异地就医备案表

表单号：0800253-S6
填表说明：
1.登记类别填写代码：①异地安置新增、②异地安置撤销、③异地安置变更、④异地居住新增、⑤异地居住撤销、⑥异地居住变更。

2.异地就诊医院须为当地医保定点医疗机构。

3.办理异地安置新增户口在异地的需提供异地户口簿原件；户口未迁往异地的，但本人（配偶）在异地有房产的，提供房产证、结婚证原件。

4.办理异地居住新增需提供本人异地居住证的原件。

5.从新增办理异地安置（居住）当日起，一年内不予撤销，一年内允许变更一次定点医院。

6.办理异地安置（居住）手续后享受异地安置（居住）待遇，办理前不享受异地安置（居住）待遇。

7.单位统一办理时加盖单位公章，个人办理时由本人或代办人签字。

表单号：0800253-S3
基本医疗保险参保人员享受规定（特殊慢性）病种待遇备案表备案编号：。

广东省异地就医备案登记表一、申请人信息1. 申请人姓名：_____________________2. 性别：_____________________3. 身份证号码：_____________________4. 户籍地址：_____________________5. 现住地址：_____________________6. 联系电话：_____________________二、疾病信息1. 疾病名称：_____________________2. 疾病诊断时间：_____________________3. 就诊医院名称：_____________________4. 医院地址：_____________________三、申请事由1. 异地就医原因：_____________________2. 就诊医院是否为三甲：_____________________3. 是否需要住院治疗：_____________________4. 预计治疗周期：_____________________5. 是否需要手术治疗：_____________________四、申请材料清单1. 申请人身份证复印件：_____________________2. 医生开具的诊断证明：_____________________3. 就诊医院盖章的病历复印件：_____________________4. 就诊医院盖章的检查报告：_____________________5. 就诊医院盖章的化验报告：_____________________五、申请人声明本人承诺所提供的信息真实、准确，如有虚假，愿意承担相应的法律责任。

申请人签名：_____________________日期：_____________________六、联络人信息1. 联络人姓名：_____________________2. 与申请人关系：_____________________3. 联络人电话：_____________________七、备注_________________________________________________________注意事项：1. 本备案登记表适用于在广东省以外地区就医的居民。

文章标题：深圳市异地就医备案登记表填写模板详解与应用指南一、前言深圳市异地就医备案登记表是指在深圳市居住的患者因病需到其他地区就医时，需要填写并提供给医疗机构的一种登记表格。

该表格的填写对于患者的医疗费用报销及医疗服务的顺利接轨至关重要。

然而，由于备案登记表的内容较为复杂，许多患者在填写时容易出现困惑。

本文将详细分析深圳市异地就医备案登记表的填写模板及应用指南，旨在帮助患者全面了解备案登记表的填写要点，为异地就医提供便捷的指导。

二、深圳市异地就医备案登记表填写模板分析与指南1. 登记信息填写1.1 主要患者信息在备案登记表的第一部分，主要患者需填写个人基本信息，包括尊称、性别、芳龄、唯一识别信息号码等。

这些信息在异地就医过程中是必不可少的，以便确保患者身份的准确性和医疗服务的顺利进行。

示例如下：尊称： _____________性别： _____________芳龄： _____________唯一识别信息号码： _____________1.2 医疗保险信息接下来，患者需要填写自己的医疗保险信息，包括医保卡号、参保单位、通信方式等。

这些信息将与医疗费用报销相关联，填写时要仔细核对，确保信息的准确性和完整性。

示例如下：医保卡号： _____________参保单位： _____________通信方式： _____________2. 就医信息填写2.1 就诊医院信息在备案登记表的第二部分，患者需要填写将要就诊的医院信息，包括医院名称、医院位置区域、科室等。

这些信息将帮助医疗机构准确记录患者的就医信息，便于后续的医疗服务和费用报销。

示例如下：医院名称： _____________医院位置区域： _____________就诊科室： _____________2.2 就诊医生信息患者还需要填写将要就诊的医生信息，包括医生尊称、职务、执业证书号码等。

这些信息将有助于医疗机构确定患者的具体就诊情况，为医疗服务提供便利。