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第一章医院功能任务
一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求
四、应急管理
六、具有承担公立医疗卫生中心功能任务的能力和资源（可选，县医院为必选）
第二章医院服务
三、急诊绿色通道管理
六、保障患者合法权益
七、投诉管理
第三章患者安全
一、确立查对制度，识别患者身份
三、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误
六、临床“危急值”报告制度
九、妥善处理医疗安全（不良）事件
第四章医疗质量安全管理与持续改进
三、医疗技术管理
八、重症医学管理与持续改进（可选，县医院为必选）
十四、药事和药物使用管理与持续改进
十四、药事和药物使用管理与持续改进
十六、病理管理与持续改进
十八、输血管理与持续改进
十八、输血管理与持续改进
十八、输血管理与持续改进
十九、医院感染管理与持续改进
第五章护理管理与质量持续改进
三、临床护理质量管理与改进
第六章医院管理
一、依法执业
二、明确管理职责与决策执行机制，实行管理问责制
八、后勤保障管理。
第一章医院功能任务一、医院设臵、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设臵规划的定位和要求。
评审标准评价要点1.1.2 主要承担常见病、多发病、部分疑难病的诊疗工作，兼顾预防、保健、康复功能（责任部门：各临床科室、医务科），可提供 24 小时急危重症诊疗服务。
（责任部门：医务科、护理部、药剂科、行政管理组、各临床医技科室）1.1.2.1 【C】 1. 有承担本辖区常见病、多发病、部分疑难疾病诊疗的设施设备、主要承担常见技术梯队与处臵能力。
病、多发病、部2. 急诊部门独立设臵，承担本区域急危重症的诊疗。
分疑难病的诊疗3. 预防、保健、康复独立设臵。
工作。
可提供 24 4. 根据病源，与三级综合医院距离较远或危重病人转诊困难的二级医院小时急诊诊疗服的重症医学床位数可占医院总床位的 2%。
务。
（★） 5. 医学影像可提供 24 小时急诊诊疗服务。
【B】符合“C”，并：1. 重症医学床位占医院总床位的＞3%。
2. 且符合重症评估标准的患者≥30%。
3. 医学影像（含 CT、超声）可提供 24 小时急诊诊疗服务。
【A】符合“B”，并：1. 重症医学科床位占医院总床位的≥5%。
2. 且符合重症评估标准的患者≥40%。
1.1.3 临床科室诊疗科目设臵、人员梯队与诊疗技术能力达到省级卫生行政部门规定的二级医院标准。
1.1.3.1 【C】 1. 诊疗科目符合卫生行政部门规定的二级医院设臵“基本标准”临床科室诊疗科并获得执业许可登记。
目设臵、人员梯队2. 一、二级诊疗科目设臵、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行（医疗管理工作政部门规定的标准，至少保持在上周期医院评审时的层次。
（提供评审组负责统计）与诊前一年手术和住院的前十大病种）疗技术能力符合（1）一级科室：省级卫生行政部内科、外科、妇产科、儿科、急诊科、重症医学科、感染性疾病科、中门规定的标准。
医科、耳鼻喉科、眼科、口腔科、皮肤科、麻醉科、影像科、病理科、检（各临床科室负验科、药剂科、输血科/室，有条件的建立康复医学科、临床营养科/室。
学习-----好资料【C】1.医院符合卫生行政部门规定设置“二级综合医院基本标准”全部要求，获得批准等级至少正式执业三年以上。
2.人员编制至少达到：(1)医院病床与工作人员之比，300 床位以下的按1:1.30~1.40；300-500床位的按1 :1.40~1.50；500 床位以上的按1 :1.60~1.70。
(2) 每床至少配备0.88名卫生技术人员。
每床至少配备0.4名护士，且实际从事临床工作的在编护理人员数不少于卫技人员总数的50%。
3.实际从事临床护理工作的护士数不少于卫生专业技术人员总数的50%，病房护士与床位数之比≥0.4 :1。
重症监护室护士与患者之比达到2.5~3:1，手术室护士与手术台≥3:1。
至少有3名具有高级职称医师。
各专业科室至少有1名具有主治医师以上职称的医师。
【B】符合“C”，并1.卫生专业技术岗位≥医院岗位总量的80% 。
2.临床科室主任均具有主治医师以上职称，应从事相关专业工作6年以上。
3.护士中具有大专及以上学历者＞20%。
4.平均住院日≤10天。
5.保持适宜的床位使用率≤93% 。
6.开放床位明显大于执业登记床位时，有增加床位的申请记录。
【A】符合“B”，并1.临床科室主任具有副高及以上职称＞50%。
2.护士中具有大专及以上学历者＞30%。
【C】1.有承担本辖区常见病、多发病、部份疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力。
.急诊部门独立设置，承担本区域急危重症的诊疗。
.预防、保健、康复独立设置。
4.根据病源，与三级综合医院距离较远或者危重病人转诊艰难的二级医院的重症医学床位数可占医院总床位的2%。
5.医学影像可提供24小时急诊诊疗服务。
【B】符合“C”，并1.重症医学床位占医院总床位的＞3%。
2.且符合重症评估标准的患者≥30%。
3.医学影像(含CT、超声)可提供24小时急诊诊疗服务。
【A】符合“B”，并1.重症医学科床位占医院总床位的≥5%。
2.且符合重症评估标准的患者≥40%。
第一章医院功能任务
一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求
二、科学规范的内部管理机制
三、承担政府指令性任务
四、应急管理
五、临床医学教育及科研
六、具有承担公立医疗卫生中心功能任务的能力和资源（可选，县医院为必选）
一、预约诊疗服务（可选，县医院为必选）
二、门诊流程管理
三、急诊绿色通道管理
四、住院、转诊、转科服务流程管理
五、基本医疗保障服务管理
六、保障患者合法权益
七、投诉管理
八、就诊环境管理
第三章患者安全
一、确立查对制度，识别患者身份
二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤
三、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误
四、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求
五、加强特殊药物的管理，提高用药安全
六、临床“危急值”报告制度
七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生
八、防范与减少患者压疮发生
九、妥善处理医疗安全（不良）事件
十、患者参与医疗安全
第四章医疗质量安全管理与持续改进
一、医疗质量管理组织。
第一章医院功能任务一、医院设臵、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设臵规划的定位和要求。
评审标准评价要点 1.1.2 主要承担常见病、多发病、部分疑难病的诊疗工作，兼顾预防、保健、康复功能（责任部门：各临床科室、医务科），可提供24 小时急危重症诊疗服务。
（责任部门：医务科、护理部、药剂科、行政管理组、各临床医技科室） 1.1.2.1 【C】 1. 有承担本辖区常见病、多发病、部分疑难疾病诊疗的设施设备、主要承担常见技术梯队与处臵能力。
病、多发病、部2. 急诊部门独立设臵，承担本区域急危重症的诊疗。
分疑难病的诊疗3. 预防、保健、康复独立设臵。
工作。
可提供24 4. 根据病源，与三级综合医院距离较远或危重病人转诊困难的二级医院小时急诊诊疗服的重症医学床位数可占医院总床位的2%。
务。
（★）5. 医学影像可提供 24 小时急诊诊疗服务。
【B】符合“C”，并：1. 重症医学床位占医院总床位的＞3%。
2. 且符合重症评估标准的患者≥30%。
3. 医学影像（含CT、超声）可提供24 小时急诊诊疗服务。
【A】符合“B”，并：1. 重症医学科床位占医院总床位的≥5%。
2. 且符合重症评估标准的患者≥40%。
1.1.3 临床科室诊疗科目设臵、人员梯队与诊疗技术能力达到省级卫生行政部门规定的二级医院标准。
1.1.3.1 【C】 1. 诊疗科目符合卫生行政部门规定的二级医院设臵“基本标准”临床科室诊疗科并获得执业许可登记。
目设臵、人员梯队2. 一、二级诊疗科目设臵、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行（医疗管理工作政部门规定的标准，至少保持在上周期医院评审时的层次。
（提供评审组负责统计）与诊前一年手术和住院的前十大病种）疗技术能力符合（1）一级科室：省级卫生行政部内科、外科、妇产科、儿科、急诊科、重症医学科、感染性疾病科、中门规定的标准。
医科、耳鼻喉科、眼科、口腔科、皮肤科、麻醉科、影像科、病理科、检（各临床科室负验科、药剂科、输血科/室，有条件的建立康复医学科、临床营养科/室。
第一章医院功能任务一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求评审标准评价要点评审方法1.1.1 医院的功能、任务和定位明确,保持适度规模。
1.1.1.1医院的功能、任务和定位明确，保持适度规模，符合卫生行政部门规定二级医院设置标准。
【C】1.医院符合卫生行政部门规定设置“二级综合医院基本标准”全部要求，获得批准等级至少正式执业三年以上。
2.人员编制至少达到：（1）医院病床与工作人员之比，300 床位以下的按1:1.30～1.40；300-500床位的按1:1.40～1.50；500床位以上的按1:1.60～1.70。
（2）每床至少配备0.88名卫生技术人员。
每床至少配备0.4名护士，且实际从事临床工作的在编护理人员数不少于卫技人员总数的50%。
3.实际从事临床护理工作的护士数不少于卫生专业技术人员总数的50%，病房护士与床位数之比≥0.4:1。
4.重症监护室护士与患者之比达到2.5～3:1，手术室护士与手术台之比≥3:1。
5.至少有3名具有高级职称医师。
6.各专业科室至少有1名具有主治医师以上职称的医师。
1、查医院工作人员一览表、卫技人员一览表、护士一览表（含学历）、主治医师一览表（含所在科室）、高级职称人员一览表（含所在科室）。
2、查医院医疗用房面积。
3、查医院实际开放床位数。
【B】符合“C”，并1.卫生专业技术岗位≥医院岗位总量的80%。
2.临床科室主任均具有主治医师以上职称，应从事相关专业工作6年以上。
3.护士中具有大专及以上学历者＞20%。
4.平均住院日≤10天。
5.保持适宜的床位使用率≤93%。
6.开放床位明显大于执业登记床位时，有增加床位的申请记录。
1、查医院统计报表、看平均住院日、床位使用率。
2、查有无增加床位的申请。
3、同C【A】符合“B”，并1.临床科室主任具有副高及以上职称＞50%。
2.护士中具有大专及以上学历者＞30%。
1、查临床科主任一览表（含职称）。
第一章医院功能任务一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求评审标准评价要点评审方法1.1.1 医院的功能、任务和定位明确,保持适度规模。
1.1.1.1医院的功能、任务和定位明确，保持适度规模，符合卫生行政部门规定二级医院设置标准。
【C】1.医院符合卫生行政部门规定设置“二级综合医院基本标准”全部要求，获得批准等级至少正式执业三年以上。
2.人员编制至少达到：（1）医院病床与工作人员之比，300 床位以下的按1:1.30～1.40；300-500床位的按1:1.40～1.50；500床位以上的按1:1.60～1.70。
（2）每床至少配备0.88名卫生技术人员。
每床至少配备0.4名护士，且实际从事临床工作的在编护理人员数不少于卫技人员总数的50%。
3.实际从事临床护理工作的护士数不少于卫生专业技术人员总数的50%，病房护士与床位数之比≥0.4:1。
4.重症监护室护士与患者之比达到2.5～3:1，手术室护士与手术台之比≥3:1。
5.至少有3名具有高级职称医师。
6.各专业科室至少有1名具有主治医师以上职称的医师。
1、查医院工作人员一览表、卫技人员一览表、护士一览表（含学历）、主治医师一览表（含所在科室）、高级职称人员一览表（含所在科室）。
2、查医院医疗用房面积。
3、查医院实际开放床位数。
【B】符合“C”，并1.卫生专业技术岗位≥医院岗位总量的80%。
2.临床科室主任均具有主治医师以上职称，应从事相关专业工作6年以上。
3.护士中具有大专及以上学历者＞20%。
4.平均住院日≤10天。
5.保持适宜的床位使用率≤93%。
6.开放床位明显大于执业登记床位时，有增加床位的申请记录。
1、查医院统计报表、看平均住院日、床位使用率。
2、查有无增加床位的申请。
3、同C【A】符合“B”，并1.临床科室主任具有副高及以上职称＞50%。
2.护士中具有大专及以上学历者＞30%。
1、查临床科主任一览表（含职称）。
第一章医院功能任务一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求评审标准评价要点评审方法1.1.1 医院的功能、任务和定位明确,保持适度规模。
1.1.1.1医院的功能、任务和定位明确，保持适度规模，符合卫生行政部门规定二级医院设置标准。
【C】1.医院符合卫生行政部门规定设置“二级综合医院基本标准”全部要求，获得批准等级至少正式执业三年以上。
2.人员编制至少达到：（1）医院病床与工作人员之比，300 床位以下的按1:1.30～1.40；300-500床位的按1:1.40～1.50；500床位以上的按1:1.60～1.70。
（2）每床至少配备0.88名卫生技术人员。
每床至少配备0.4名护士，且实际从事临床工作的在编护理人员数不少于卫技人员总数的50%。
3.实际从事临床护理工作的护士数不少于卫生专业技术人员总数的50%，病房护士与床位数之比≥0.4:1。
4.重症监护室护士与患者之比达到2.5～3:1，手术室护士与手术台之比≥3:1。
5.至少有3名具有高级职称医师。
6.各专业科室至少有1名具有主治医师以上职称的医师。
1、查医院工作人员一览表、卫技人员一览表、护士一览表（含学历）、主治医师一览表（含所在科室）、高级职称人员一览表（含所在科室）。
2、查医院医疗用房面积。
3、查医院实际开放床位数。
【B】符合“C”，并1.卫生专业技术岗位≥医院岗位总量的80%。
2.临床科室主任均具有主治医师以上职称，应从事相关专业工作6年以上。
3.护士中具有大专及以上学历者＞20%。
4.平均住院日≤10天。
5.保持适宜的床位使用率≤93%。
6.开放床位明显大于执业登记床位时，有增加床位的申请记录。
1、查医院统计报表、看平均住院日、床位使用率。
2、查有无增加床位的申请。
3、同C【A】符合“B”，并1.临床科室主任具有副高及以上职称＞50%。
2.护士中具有大专及以上学历者＞30%。
1、查临床科主任一览表（含职称）。
2、同C1.1.2 主要承担常见病、多发病、部分疑难病的诊疗工作，兼顾预防、保健、康复功能，可提供24 小时急危重症诊疗服务。
一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求1.1.2.1 主要承担常见病、多发病、部分疑难病的诊疗工作。
可提供 24 小时急诊诊疗服务。
（★）【C 】 1.有承担本辖区常见病、多发病、部分疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处臵能力。
2.急诊部门独立设臵，承担本区域急危重症的诊疗。
3.预防、保健、康复独立设置。
4.根据病源，与三级综合医院距离较远或危重病人转诊困难的二级医院的重症医学床位数可占医院总床位的2%。
5.医学影像可提供24小时急诊诊疗服务。
1、查设备设施一览表。
2、现场查急诊科是否独立设置、独立排班。
3、现场查看预防保健、康复是否独立设置、是否体现功能。
4、查重症医学床位数、查占全院床位百分比。
5、现场查看医学影像（放射、CT 、超声等）是否可提供24小时急诊服务。
【B 】符合“C”，并1.重症医学床位占医院总床位的＞3%。
2.且符合重症评估标准的患者≥30%。
3.医学影像（含CT 、超声）可提供24小时急诊诊疗服务。
1、同C2、现场核查ICU 患者符合重症评估标准的人数。
3、同C【A 】符合“B”，并1.重症医学科床位占医院总床位的≥5%。
2.且符合重症评估标准的患者≥40%。
1、同C2、同B评 审 标 准评 价 要 点评审方法 1.1.3 临床科室诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力达到省级卫生行政部门规定的二级医院标准。
1.1.3.1临床科室诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定的标准。
（详见附件 1）【C 】1.诊疗科目符合卫生行政部门规定的二级医院设置“基本标准”并获得执业许可登记。
2.一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定的标准，至少保持在上周期医院评审时的层次。
（提供评审前一年手术和住院的前十大病种） （1）一级科室：内科、外科、妇产科、儿科、急诊科、重症医学科、感染性疾病科、中医科、耳鼻喉科、眼科、口腔科、皮肤科、麻醉科、影像科、病理科、检验科、药剂科、输血/室，有条件的建立康复医学科、临床营养科/室。
1、查《医疗机构许可证》正副本，看诊疗科目设置情况。
2、查一、二级科室设置情况。
3、查前一年手术和住院的前十位病种。
二、科学规范的内部管理机制（2）二级科室或专业组：1）内科：呼吸内科、消化内科、神经内科、心血管内科、肾内科、内分泌科等专业科室（专业组）中至少3个。
2）外科：普通外科、神经外科、骨科、泌尿外科、胸外科等专业科室（专业组）中至少3个。
3）妇产科：妇科、产科、计划生育等专业科室（专业组）。
4）儿科：小儿内科、新生儿等专业科室（专业组）。
5）中医科：中医综合、针灸科、推拿科等专业科室（专业组）。
【B 】符合“C”，并1.有卫生行政部门批准的临床重点科室。
（1）内科：二级专业科室中至少1个。
（2）外科：二级专业科室中至少1个。
2.所有科室设置齐全，无科室缺失。
如专业不齐全，应有卫生行政部门支持性文件。
1、查卫生行政部门的文件，看有无重点科室。
2、查卫生行政部门的文件，看有无支持条款。
【A 】符合“B”，并有卫生行政部门批准的临床重点科室至少2个。
同B1.1.4 医技科室服务能满足临床科室需要，项目设置、人员梯队与技术能力达到省级卫生行政部门规定的二级医院标准。
1.1.4.1医技科室服务能满足临床科室需要，项目设置、人员梯队与技术能力符合省级卫生行政部门规定的二级医院标准。
（详见附件 2）【C 】1.医院医技科室、人员编制、设备设施、技术能力符合省级卫生行政部门规定的二级医院标准。
2.全院工程技术人员占卫生技术人员总数的比例不低于0.5%。
1、对照附件及标准看是否符合。
2、查工程技术人员一览表 【B 】符合“C”，并1.医技科室主任均具有主治医师以上职称。
2.医技科室、实验室项目完全达到集中设置、统一管理、资源共享。
1、查临床、医技科室、主任一览表（含职称）。
2、现场查看是否达标。
【A 】符合“B”，并 1.本县、市的质控中心或重点专科。
2.医技科室主任具有副高职称＞30%。
1、看卫生行政部门文件。
2、同B评 审 标 准评 价 要 点评审方法1.2.1 坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。
1.2.1.1坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。
【C】1.医院文化建设和服务宗旨、院训、发展规划体现坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。
2.有保障基本医疗服务的相关制度与规范。
3.参加并完成各级卫生行政部门指定的社会公益项目，有评审前三年完成项目数量、参加的医务人员总人次、资金支持等资料。
（1）各类扶贫、防病、促进基层医疗卫生事业项目。
（2）完成边远地区医疗服务援助项目。
（3）开展或举办多种形式社会公益性活动（如义诊、健康咨询、募捐等）。
（4）其他项目。
1、查医院宗旨、院训及发展规划看是否体现。
2、查保障基本医疗服务的相关制度和规范。
3、现场查卫生行政部门指定的社会公益项目完成资料。
【B】符合“C”，并1.有深化改革，坚持“以病人为中心”，优化质量、优化服务、降低成本、控制费用的措施。
2.评审前三年所参与或开展的各类社会公益活动受到政府、媒体、社会好评或获得嘉奖。
1、查医院文件，看有无控制费用的措施。
2、查获得嘉奖的情况。
【A】符合“B”，并1.深化公立医院改革取得成效。
2.社会调查满意度高。
1、看相关总结及数据（平均门诊费用、平均住院费用、药占比、新农合病人实际报销比例等）。
2、现场进行满意度测定，参考医院自行开展的满意度测定结果（按60﹪、40﹪计）1.2.2 按照省级卫生行政部门规定，实施住院医师规范化培训工作。
1.2.2.1按照卫生行政部门规定，落实住院医师规范化培训工作。
【C】1.有保证所有住院医师接受规范化培训的制度。
2.严格执行住院医师规范化培训计划，定期评估总结。
1、看有无相关制度，看是否能起到保证作用。
2、看培训计划和每半年评估总结。
【B】符合“C”，并定期征求参加培训的住院医师对住院医师规范化培训效果实施评价并收集其工作的意见和建议。
查效果评价，看是否收集工作的意见和建议，是否采纳建议。
【A】符合“B”，并根据定期总结和征求意见，持续改进住院医师规范化培训的管理。
查有无持续改进的措施和方法。
1.2.3 将推进规范诊疗、临床路径管理和病种质量控制，作为推动医疗质量持续改进的重点项目。
1.2.3.1将推进规范诊疗、临床路径管【C】1.根据《临床路径管理指导原则（试行）》，遵循循证医学原则，结合本院实际筛选病种，制定本院临床1、查有无实施方案，是否以文件形式下发到各科室。
2、查有无实施方案并以文件形式下发二、科学规范的内部管理机制理和单病种质量控制作为推动医疗质量持续改进的重点项目。
路径实施方案。
2.根据本细则的单病种质量指标，结合本院实际，制定实施方案。
3.医院有诊疗指南、操作规范以及相关质量管理方案。
到各科室。
3、查有无本院级诊疗指南、操作规范和质量管理方案。
【B 】符合“C”，并有专门部门和人员对诊疗规范、临床路径和单病种管理的执行情况定期检查分析，及时反馈，改进。
查有无专门部门（医务科）及专人对上述工作每季度检查、分析和改进。
【A 】符合“B”，并1.开展临床路径试点专业和病种数、符合进入临床路径患者入组率、入组后完成率符合要求。
2.心肌梗死、心衰、脑梗死、肺炎、剖宫产、围手术期预防感染六个病种等实行病种规范管理，有完整的管理资料。
3.有信息化支持临床路径管理、单病种管理。
1、查专业数及病种数，查入组率完成率。
2、查上述六个病种是否规范管理（检查相关资料）。
3、查信息科及医务科有无系统及运行情况。
评 审 标 准评 价 要 点评审方法1.2.4 提高工作绩效，优化医疗服务系统与流程，缩短平均住院日、缩短患者就医等候时间。
1.2.4.1提高工作效率，优化医疗服务流程，缩短患者诊疗等候时间和住院天数。
【C 】1.对医疗服务流程中存在的问题有系统调研。
2.对影响医院平均住院日的瓶颈问题有系统调研。
3.有根据调研结果采取缩短患者诊疗等候时间和住院天数的措施。
1、查相关记录及材料，看是否进行系统调研（指整个服务流程多科协作的调研）。
2、查相关材料看是否系统调研3、查有无措施，是否根据调研结果【B 】符合“C”，并1.医院从系统管理、流程再造等方面通过多部门协作，落实整改措施。
2.缩短患者住院等候时间。
3.门诊等候时间缩短，无排长队现象。
4.医技普通检查当天完成，检验当天出具报告，特殊检查缩短预约时间。
1、查是否落实整改措施（包括看现场）2、查实际住院等候时间3、现场查门诊及住院排队情况4、现场查医技报告完成情况 【A 】符合“B”，并评审前三年平均住院天数、患者住院等候时间呈逐年降低趋势。
