小细胞肺癌的治疗-2012年NCCN指南中文

《2012非小细胞肺癌NCCN指南》更新六大要点2012版非小细胞肺癌NCCN临床实践指南的修订内容较为广泛，亮点也颇多，比如在手术、病理分型、基因检测、药物治疗等方面均有调整。

通过内容的更新．我们也看到非小细胞肺癌(NSCLC)的个体化治疗已更加趋于规范和完善。

本文仅就一些更新要点进行解析。

更新1：VATS被纳入早期肺癌的标准治疗电视胸腔镜手术(VATS)又称胸腔镜肺叶切除术，被视为二十世纪末期胸外科界革命性的一大突破，是微创胸腔外科应用范围最广泛的胸腔镜手术。

VATS的出现是对开胸手术的一个巨大挑战，近年来VATS在胸外科治疗领域已广为普及。

2007年美国有近1/3的肺癌手术为微创胸腔镜手术，比2002年增长了300%。

VATS与开胸手术相比在手术时间、术中出血量及术中淋巴结清扫数量方面均无明显差异，其优势在于手术创伤小、保护肺功能、减少术后疼痛、术后恢复快，并可缩短住院时间、降低成本，对高危患者存在优越性。

目前的循证医学证据显示，VATS治疗I期周围型NSCLC的疗效与传统开胸手术结果无明显差异，所以2012版NCCN指南推荐如患者无解剖学和手术方面的禁忌证，只要不违反肿瘤治疗标准和胸部手术切除原则，VATS是一个可接受的合理选择，应成为早期肺癌的标准治疗，也是未来肺癌外科治疗发展的主要方向之一。

更新2：“原位腺癌”取代细支气管肺泡癌2011年初，国际肺癌研究学会／美国胸科学会／欧洲呼吸学会(IASLC/ATS/ERS)公布了肺腺癌的国际多学科分类新标准。

这个分类标准考虑到不同学科对肺腺癌认识的更新，是首次以多学科整合平台为基础的分类。

新标准较大的变化之一就是取消了细支气管肺泡癌这个概念，因为该词在5种不同类型的腺癌中均有使用，给临床诊治和研究造成很大混乱。

2012版NCCN指南同样采取了新的腺癌分类标准：原位腺癌(AIS)、微浸润腺癌(MIA)、浸润性腺癌和浸润性腺癌变异型。

“原位腺癌”是腺癌的一个新分类，即局限性的肿瘤细胞沿肺泡壁呈鳞屑样生长，无间质、血管或胸膜浸润的小腺癌(≤3cm)。

NCCN 非小细胞肺癌临床实践指南2012更新解读首都医科大学宣武医院胸外科陈东红美国国立综合癌症网络（NCCN）是21 家世界顶级癌症中心组成的非营利性学术联盟，其制定的《NCCN 肿瘤学临床实践指南》不仅是美国肿瘤领域临床决策的标准，也已成为全球肿瘤临床实践中应用最为广泛的指南。

目前《NCCN 非小细胞肺癌临床实践指南》（简称《指南》）的最新版本为2012.V2 版，本文将对其主要更新内容做一解读。

肺癌预防和筛查：LDCT 筛查减少高危人群死亡获肯新版《指南》指出，肺癌是一类复杂疾病，烟草暴露是肺癌的首要致病因素，85%~90% 的肺癌是由直接或间接吸烟引起。

长期吸烟还可导致第二原发癌、其他吸烟相关疾病、药物相互作用，导致患者生活质量下降及生存期缩短。

去年，具有里程碑意义的美国国家肺筛查试验（NLST）表明，与胸部X 线筛查相比，采用低剂量螺旋CT（LDCT）扫描筛查重度吸烟者可降低20% 的肺癌死亡率，由于获益显著，该试验被提前终止。

虽然NLST 试验结果鼓舞人心，但实际操作中还有很多问题需要解决，比如筛查对象的选择、筛查频率的确定、如何处理尚不明确的筛查结果以及如何减少对非肺癌患者的干预措施。

新版《指南》删除了2011版中“现阶段NCCN 不推荐临床上常规应用LDCT 进行肺癌筛查”的内容，更新为“LDCT肺癌筛查可以降低特定高危人群肺癌死亡率（吸烟量≥ 30 包/年的55 岁以上烟民）”，但也并未推荐对高危人群行LDCT 肺癌筛查。

早期NSCLC 治疗：推荐胸腔镜肺叶切除术新版《指南》指出，手术前评价应根据医疗环境、经济条件和医疗资源等因素灵活掌握。

在规模较大且胸腔镜手术经验丰富的医学中心，经选择的早期NSCLC 患者可行胸腔镜肺叶切除术（VAST）。

尤其对于高危患者，VAST 可改善患者的近期转归，包括疼痛、住院时间和康复时间。

对于早期（Ⅰ、Ⅱ期）NSCLC，根治性手术±辅助化疗仍是标准的治疗模式，新版《指南》并未过多改动，主要更新点有以下几方面。

肿瘤临床实践指南(NCCN Guidelines®)小细胞肺癌（2020.v2）1、NCCN小细胞肺癌指南2.2020版从1.2020版更新包括:SCL-E 1 of 4 度伐单抗联合化疗(依托泊苷联合卡铂或顺铂)已被作为首选一线治疗方案(第1类)，其次对于广泛的SCLC患者使用度伐单抗维持治疗2、NCCN小细胞肺癌指南1.2020版（2.2019版）中的更新包括：1.初始评估和分期（SCL-1）●对于原发灶或转移灶活检或细胞学检查确诊小细胞癌或小细胞/非小细胞混合型腺癌的患者，初始评估内容作了2点修改和1点补充：►CT平扫加增强扫描的检查部位在“胸部/腹部”基础上增加了“盆腔”；►PET-CT检查的指征，在原来“如果疑似局限期”基础上增加了一个指征：如果需要鉴别分期；►新增“行分子谱分析（仅适用于未曾吸烟的广泛期患者）”，以帮助鉴别诊断和评估潜在的靶向治疗选择。

2.广泛期小细胞肺癌的初始治疗（SCL-5）●对于在全脑放疗前接受系统性治疗的无症状脑转移患者，在每2个周期全身治疗后以及在治疗结束后应该复查脑MRI（首选）或CT平扫加增强扫描（SCL-6）。

如果在系统性治疗期间出现疾病进展，则开始行全脑放疗。

3.初始治疗后的疗效评估和监测（SCL-6）●新增1条对“预防性脑照射（PCI）”的脚注：►在已经进行完全切除、病理分期为I-IIA（T1-2,N0,M0）的SCLC患者中，接受PCI的获益情况尚不清楚。

参见“手术切除原则”（SCL-C）。

4.病理学检查原则（SCL-B）●病理学评估中新增1条“复合型SCLC的定义”：►复合型小细胞肺癌含SCLC和NSCLC两种组织学（鳞状细胞癌、腺癌、梭形/多形性、和/或大细胞）成分。

不要求说NSCLC组织学成分的百分比最少需要多少；当有任何比例的NSCLC与SCLC一起出现时，就可称为复合型SCLC。

5.手术切除原则（SCL-C）●有淋巴结转移的患者，术后辅助治疗方案根据淋巴结分期作了修改：►旧版：有淋巴结转移的患者应接受术后同步系统性治疗和纵隔放疗。

NCCN2020.02⼩细胞肺癌（中⽂）肿瘤临床实践指南(NCCN Guidelines?)⼩细胞肺癌（2020.v2）1、NCCN⼩细胞肺癌指南2.2020版从1.2020版更新包括:SCL-E 1 of 4 度伐单抗联合化疗(依托泊苷联合卡铂或顺铂)已被作为⾸选⼀线治疗⽅案(第1类)，其次对于⼴泛的SCLC患者使⽤度伐单抗维持治疗2、NCCN⼩细胞肺癌指南1.2020版（2.2019版）中的更新包括：1.初始评估和分期（SCL-1）●对于原发灶或转移灶活检或细胞学检查确诊⼩细胞癌或⼩细胞/⾮⼩细胞混合型腺癌的患者，初始评估内容作了2点修改和1点补充：CT平扫加增强扫描的检查部位在“胸部/腹部”基础上增加了“盆腔”；?PET-CT检查的指征，在原来“如果疑似局限期”基础上增加了⼀个指征：如果需要鉴别分期；新增“⾏分⼦谱分析（仅适⽤于未曾吸烟的⼴泛期患者）”，以帮助鉴别诊断和评估潜在的靶向治疗选择。

2.⼴泛期⼩细胞肺癌的初始治疗（SCL-5）●对于在全脑放疗前接受系统性治疗的⽆症状脑转移患者，在每2个周期全⾝治疗后以及在治疗结束后应该复查脑MRI（⾸选）或CT平扫加增强扫描（SCL-6）。

如果在系统性治疗期间出现疾病进展，则开始⾏全脑放疗。

3.初始治疗后的疗效评估和监测（SCL-6）●新增1条对“预防性脑照射（PCI）”的脚注：在已经进⾏完全切除、病理分期为I-IIA（T1-2,N0,M0）的SCLC患者中，接受PCI的获益情况尚不清楚。

参见“⼿术切除原则”（SCL-C）。

4.病理学检查原则（SCL-B）●病理学评估中新增1条“复合型SCLC的定义”：复合型⼩细胞肺癌含SCLC和NSCLC两种组织学（鳞状细胞癌、腺癌、梭形/多形性、和/或⼤细胞）成分。

不要求说NSCLC 组织学成分的百分⽐最少需要多少；当有任何⽐例的NSCLC与SCLC⼀起出现时，就可称为复合型SCLC。

5.⼿术切除原则（SCL-C）●有淋巴结转移的患者，术后辅助治疗⽅案根据淋巴结分期作了修改：旧版：有淋巴结转移的患者应接受术后同步系统性治疗和纵隔放疗。

肺癌小细胞癌治疗方案第1篇肺癌小细胞癌治疗方案一、前言肺癌小细胞癌（Small Cell Lung Cancer, SCLC）是一种恶性程度高、侵袭性强的肺癌类型。

本方案旨在为患者提供合法合规的治疗建议，以期达到延长生存期、改善生活质量的目的。

本方案根据我国相关法律法规及医学指南，结合患者具体情况制定。

二、患者基本情况1. 姓名：略2. 性别：略3. 年龄：略4. 病理类型：小细胞肺癌5. 分期：略6. 既往治疗史：略7. 伴发疾病：略8. 体能状况：略三、治疗目标1. 缩小肿瘤体积，降低肿瘤负荷。

2. 控制病情进展，延长生存期。

3. 缓解症状，改善生活质量。

4. 预防和治疗并发症，降低治疗相关风险。

四、治疗方案1. 化学治疗（1）方案选择：依据患者体能状况、分期及既往治疗史，选择EP方案（依托泊苷+顺铂）或EC方案（依托泊苷+卡铂）。

（2）治疗周期：每21天为1个周期，共4-6个周期。

（3）治疗期间注意事项：1）密切观察患者血常规、肝肾功能等指标，及时发现并处理治疗相关不良反应。

2）加强营养支持，保持水电解质平衡。

3）针对化疗引起的骨髓抑制，给予相应的药物治疗。

2. 放射治疗（1）适应症：局部晚期或晚期无法手术切除的肺癌患者。

（2）治疗方式：三维适形放射治疗（3D-CRT）或体部立体定向放射治疗（SBRT）。

（3）治疗剂量：总剂量60-70Gy，分30-35次完成。

（4）治疗期间注意事项：1）密切观察患者放疗反应，及时处理放射性肺炎等并发症。

2）保持放疗区域皮肤清洁、干燥，避免感染。

3. 靶向治疗（1）适应症：具有相应驱动基因突变的晚期肺癌患者。

（2）药物选择：根据基因检测结果，选择表皮生长因子受体（EGFR）抑制剂、间变性淋巴瘤激酶（ALK）抑制剂等。

（3）治疗期间注意事项：1）密切观察患者病情变化，评估治疗效果。

2）监测药物不良反应，及时调整治疗方案。

4. 免疫治疗（1）适应症：程序性死亡蛋白-1（PD-1）或程序性死亡蛋白配体-1（PD-L1）阳性表达的晚期肺癌患者。

2012年美国临床肿瘤学会年会——小细胞肺癌治疗研究进展吴侃;夏冰【期刊名称】《中国肺癌杂志》【年(卷),期】2012(015)011【总页数】5页(P672-676)【作者】吴侃;夏冰【作者单位】310053杭州,浙江中医药大学第二临床医学院;310006杭州,杭州市第一人民医院医疗集团,杭州市肿瘤医院放疗科【正文语种】中文【中图分类】R734.2第48届美国临床肿瘤学会（American Society of Clinical Oncology, ASCO）年会于2012年6月1日-5日在美国芝加哥召开，现就本次大会关于小细胞肺癌（small cell lung cancer, SCLC）治疗的研究进展作一介绍。

1 SCLC的一线治疗1.1 局限期SCLC的治疗化疗（4个周期EP方案：依托泊苷+顺铂）联合胸部超分割放疗是目前局限期SCLC的标准治疗方案。

2002年日本的JCOG9511研究[1]显示在广泛期SCLC治疗中，IP方案（伊立替康+顺铂）的总有效率和总生存（overall survival, OS）均优于EP方案。

因此，日本的JCOG0202研究[2]尝试将IP方案用于局限期SCLC，该试验入组的281例患者接受了1个周期EP方案化疗（依托泊苷100 mg/m2 d1-d3 +顺铂80 mg/m2 d1）和同步胸部超分割放疗（45 Gy/30 f/15 d/3 w），治疗后获得缓解或疾病稳定的患者被随机分入两组，分别接受3个周期EP或者IP方案（伊立替康60 mg/m2+顺铂60 mg/m2 d1,d8, d15）巩固化疗。

主要终点指标是OS。

结果显示IP方案未能使患者获得OS的获益（危险比IP vs EP：1.085，95%CI：0.80-1.46），因此4个周期EP方案化疗同步加速超分割胸部放疗仍然是局限期SCLC标准治疗方案。

2012年版SCLC的美国国立综合癌症网络（National Comprehensive Cancer Network, NCCN）指南中推荐胸部放疗尽早开始，一般在前2个化疗周期开始，但一项来自韩国的研究对这一观点提出了挑战。

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Cochrane Database Syst Rev 2012;4:CD003869. Available at:/pubmed/22513917. 161. Schneider BJ, Saxena A, DowneyRJ. Surgery for early-stage small cell lung cancer. J Natl Compr Canc Netw2011;9:1132-1139. Available at: /pubmed/21975913. 162. Lad T, Piantadosi S, Thomas P, et al. A prospective randomized trial to determine the benefit of surgical resection of residual disease following response of small cell lung cancer to combination chemotherapy. Chest 1994;106:320S-323S. Available at:/pubmed/7988254. 163. Rostad H, Naalsund A, Jacobsen R, et al. Small cell lung cancer in Norway. Should more patients have been offered surgical therapy? Eur J Cardiothorac Surg 2004;26:782-786. Available at:/pubmed/15450573. 164. Inoue M, Miyoshi S, Yasumitsu T, et al. Surgical results for small cell lung cancer based on the new TNM staging system. Thoracic Surgery Study Group of Osaka University, Osaka, Japan. Ann Thorac Surg 2000;70:1615-1619. Available at: /pubmed/11093496. NCCN Guidelines Index SCLC Table of Contents Discussion 165. Brock MV, Hooker CM, Syphard JE, et al. Surgical resection of limited disease small cell lung cancer in the new era of platinum chemotherapy: Its time has come. J Thorac Cardiovasc Surg 2005;129:64-72. Available at: /pubmed/15632826. 166. Lim E, Belcher E, Yap YK, et al. The role of surgery in the treatment of limited disease small cell lung cancer: time to reevaluate. J Thorac Oncol 2008;3:1267-1271. Available at: /pubmed/18978561. 167. Shields TW, Higgins GA, Jr., Matthews MJ, Keehn RJ. Surgical resection in the management of small cell carcinoma of the lung. J Thorac Cardiovasc Surg 1982;84:481-488. Available at:/pubmed/6289013. 168. Schreiber D, Rineer J, Weedon J, et al. Survival outcomes with the use of surgery in limited-stage small cell lung cancer: should its role be re-evaluated? Cancer 2010;116:1350-1357. Available at:/pubmed/20082453. 169. Inoue M, Nakagawa K, Fujiwara K, et al. Results of preoperative mediastinoscopy for small cell lung cancer. Ann Thorac Surg 2000;70:1620-1623. Available at: /pubmed/11093497. 170. Shepherd FA, Evans WK, Feld R, et al. Adjuvant chemotherapy following surgicalresection for small-cell carcinoma of the lung. J Clin Oncol 1988;6:832-838. Available at: /pubmed/2835443. 171. Tsuchiya R, Suzuki K, Ichinose Y, et al. Phase II trial of postoperative adjuvant cisplatin and etoposide in patients with completely resected stage I-IIIa small cell lung cancer: the Japan Clinical Oncology Lung Cancer Study Group Trial (JCOG9101. J REF-12 Version 2.2013, 07/06/12 © National Comprehensive Cancer Network, Inc. 2012, All rights reserved. The NCCN Guidelines® and this illustration may not be reproduced in any form without the express written permission of NCCN®.Printed by qing Bu on 8/16/2012 2:02:09 AM. For personal use only. Not approved for distribution. Copyright © 2012 National Comprehensive Cancer Network, Inc., All Rights Reserved. NCCN Guidelines Version 2.2013 Small Cell Lung Cancer Thorac Cardiovasc Surg 2005;129:977-983. Available at:/pubmed/15867769. 172. Johnson BE, Linnoila RI, Williams JP, et al. Risk of second aerodigestive cancers increases in patients who survive free of smallcell lung cancer for more than 2 years. J Clin Oncol 1995;13:101-111. Available at: /pubmed/7799009. 173. Johnson BE. Second lung cancers in patients after treatment for an initial lung cancer. J Natl Cancer Inst 1998;90:1335-1345. Available at: /pubmed/9747865. 174. Richardson GE, Tucker MA, Venzon DJ, et al. Smoking cessation after successful treatment of small-cell lung cancer is associated with fewer smoking-related second primary cancers. Ann Intern Med 1993;119:383-390. Available at: /pubmed/8393311. 175. Kawahara M, Ushijima S, Kamimori T, et al. Second primary tumours in more than 2-year disease-free survivors of small-cell lung cancer in Japan: the role of smoking cessation. Br J Cancer 1998;78:409-412. Available at:/pubmed/9703291. 176. Parsons A, Daley A, Begh R, Aveyard P. Influence of smoking cessation after diagnosis of early stage lung cancer on prognosis: systematic review of observational studies with meta-analysis. BMJ2010;340:b5569. Available at: /pubmed/20093278. 177.Travis W, Brambilla E, Müller-Hermelink H. World Health Organization Classification of tumours: Pathology and genetics of tumours of the lung, pleura, thymus and heart. Lyon, France: IARC Press; 2004. 178. Bajetta E, Catena L, Procopio G, et al. Is the new WHO classification of neuroendocrine tumours useful for selecting an NCCN Guidelines Index SCLC Table of Contents Discussion appropriate treatment? Ann Oncol2005;16:1374-1380. Available at: /pubmed/15939719. 179. Kalemkerian GP. Pulmonary neuroendocrine carcinomas: progress and pitfalls. J Natl Compr Canc Netw 2011;9:1081-1082. Available at:/pubmed/21975910. 180. Varlotto JM, Medford-Davis LN, Recht A, et al. Should large cell neuroendocrine lung carcinoma be classified and treated as a small cell lung cancer or with other large cell carcinomas? J Thorac Oncol2011;6:1050-1058. Available at: /pubmed/21566535. 181. Travis WD, Giroux DJ, Chansky K, et al. The IASLC Lung Cancer Staging Project: proposals for the inclusion of broncho-pulmonary carcinoid tumors in the forthcoming (seventh edition of the TNM Classification for Lung Cancer. J Thorac Oncol2008;3:1213-1223. Available at: /pubmed/18978555. 182. Pusceddu S, Catena L, Valente M, et al. Long-term follow up of patients affected by pulmonary carcinoid at the Istituto Nazionale Tumori of Milan: a retrospective analysis. J Thorac Dis 2010;2:16-20. Available at: /pubmed/22263011. 183. Kyriss T, Maier S, Veit S, et al. Carcinoid lung tumors: long-term results from 111 resections. Thorac Surg Sci 2006;3:Doc03. Available at:/pubmed/21289951. 184. Rea F, Rizzardi G, Zuin A, et al. Outcome and surgical strategy in bronchial carcinoid tumors: single institution experience with 252 patients. Eur J Cardiothorac Surg 2007;31:186-191. Available at: /pubmed/17140801. 185. Detterbeck FC. Management of carcinoid tumors. Ann Thorac Surg 2010;89:998-1005. Available at:/pubmed/20172187. Version 2.2013, 07/06/12 © National Comprehensive Cancer Network, Inc. 2012, All rights reserved. The NCCN Guidelines®and this illustration may not be reproduced in any form without the express written permission of NCCN®. REF-13Printed by qing Bu on 8/16/2012 2:02:09 AM. For personal use only. Not approved for distribution. Copyright © 2012 National Comprehensive Cancer Network, Inc., All Rights Reserved. NCCN Guidelines Version 2.2013 Small Cell Lung Cancer 186. Cardillo G, Sera F, Di Martino M, et al. Bronchial carcinoid tumors: nodal status and long-term survival after resection. Ann Thorac Surg 2004;77:1781-1785. Available at: /pubmed/15111186. 187. Wirth LJ, Carter MR, Janne PA, Johnson BE. Outcome of patients with pulmonary carcinoid tumors receiving chemotherapy or chemoradiotherapy. Lung Cancer 2004;44:213-220. Available at: /pubmed/15084386. 188. Yao JC, Phan AT, Chang DZ, et al. Efficacy of RAD001 (everolimus and octreotide LAR in advanced low- to intermediategrade neuroendocrine tumors: results of a phase II study. J Clin Oncol 2008;26:4311-4318. Available at: /pubmed/18779618. 189. Moertel CG, Kvols LK, O'Connell MJ, Rubin J. Treatment of neuroendocrine carcinomas with combined etoposide and cisplatin. Evidence of major therapeutic activity in the anaplastic variants of these neoplasms. Cancer 1991;68:227-232. Available at:/pubmed/1712661. 190. Ekeblad S, Sundin A, Janson ET, et al. Temozolomide as monotherapy is effective in treatment of advanced malignant neuroendocrine tumors. Clin Cancer Res 2007;13:2986-2991. Available at:/pubmed/17505000. 191. Kulke MH, Hornick JL, Frauenhoffer C, et al. O6-methylguanine DNA methyltransferase deficiency and response to temozolomidebased therapy in patients with neuroendocrine tumors. Clin Cancer Res 2009;15:338-345. Available at: /pubmed/19118063. 192. Kulke MH, Lenz HJ, Meropol NJ, et al. Activity of sunitinib in patients with advanced neuroendocrine tumors. J Clin Oncol 2008;26:3403-3410. Available at:/pubmed/18612155. NCCN Guidelines Index SCLC Tableof Contents Discussion 193. Pavel ME, Hainsworth JD, Baudin E, et al. Everolimus plusoctreotide long-acting repeatable for the treatment of advanced neuroendocrine tumours associated with carcinoid syndrome (RADIANT-2: a randomised, placebo-controlled, phase 3 study. Lancet 2011;378:2005-2012. Available at:/pubmed/22119496. Version 2.2013, 07/06/12 © National Comprehensive Cancer Network, Inc. 2012, All rights reserved. The NCCN Guidelines® and this illustration may not be reproduced in any form without the express written permission of NCCN®. REF-14。