学生基本情况调查表

班学生基本情况问卷调查表尊敬的家长：本表是调查现阶段孩子在家对待作业、手机的情况，请大家如实填写，调查将有利于老师们更多的了解孩子在家表现，有利于和孩子进一步沟通，进而提高学习成绩。

本问卷答案没有对错之分，请您根据实际情况如实填写，谢谢！学生：填表人：1、孩子到家时间（放学时间16：30）A、17：15前B、17：15后2、家长是否接送A、接送B、自行回家○如果孩子自行回家，采用何种方式回家A、步行B、自行车C、公家车D、同学搭车3、家长是否要上夜班A、没有B、父母其中1个要上夜班C、父母都要上夜班4、孩子是否有独自一人在家情况A、从来没有B、极少出现C、偶尔出现D、时常有5、孩子在家，哪位监护人管理较多A、爸爸B、妈妈C、爷爷、奶奶D、外公、外婆E、其他6、孩子写作业场所A、校外补习班B、家中C、学校○如果校外补习班写作业，孩子是（晚饭前/晚饭后）前往补习班写作业○与校外补习班老师沟通次数A、每天联系B、一周1次C、两周1次D、一月1次E、无暇顾及7、通常孩子作业完成时间A、回家无作业B、18：30前C、18：30-20：00D、20：0-21：00E、21：00后8、孩子作业过程中，家长是否在旁监督A、是B、否9、家长是否检查作业完成情况A、有B、没有10、老师作业讲解后，家长是否留意作业订正情况A、没有B、偶尔有C、时刻关注11、遇到难题时，孩子求助于（可多选）A、直接放弃B、家长C、手机搜素D、同学E、补习班12、孩子写作业时，是否边写作业边玩手机、Pad等电子产品A、从来没有B、偶尔有C、经常有13、孩子完成作业后，一般选择（可多选）A、预习、复习B、看课外书C、看电视D、玩游戏E、与同学聊天 F 、与家长聊天14、你对孩子上网持怎样的态度A、作业完成后，不加限制B、给予正确引导，随时了解沟通C、随时严密监控D、禁止上网15、周一到周五，孩子是否使用手机、电脑等电子产品A、每天使用B、偶尔使用C、没有16、周末，孩子使用手机一般（可多选）A、和同学聊天B、看小说C、玩游戏D、看视频E、不使用电子产品17、平时除老师布置的作业外，孩子会寻找哪些方式补充上课知识（可多选）A、教辅练习B、辅导班C、课后自我温习D、没有任何措施18、周末是否参加补习班（可多选）A、没有B、兴趣特长补习班C、文化学科补习班19、你觉得孩子的学习成绩怎么样A、非常理想B、比较理想C、一般D、不理想20、你是如何对待抄作业行为（可多选）A、教育B、打骂C、重复抄写D、复印重写E、无暇顾及F、无抄写行为21、一般孩子完成周末作业时间段A、周末回家无作业B、周五晚上C、周六D、周日白天E、周日晚上F、周六、周日均有写作业。

XX小学学生基本情况摸底调查表
尊敬的家长：
为了使学校全面地关心和帮助每一个学生，确保孩子的身心健康，请家长认真填写下表。

请先仔细阅读“填表说明”，然后在以下栏目中打√选择，选择“是”的项目，请填好具体情况。

若未如实上报，一切责任自负。

感谢您的支持与配合！
※填表说明：
1、“严重疾病或特异体质”学生是指身体、智力、听视力等障碍的学生，如：先天性心脏病、食物过敏、癫痫、肺结核、高血压、胃溃疡、哮喘、肺炎、肾炎、精神病、伤残等严重疾病。

2、“心理偏差”学生是指有特殊心理问题的学生(如自闭症、多动症、抑郁症等，已经经过医院或心理诊所诊断)，思想极端、存在较严重心理问题、行为异常，或实施过严重不良行为的学生。

3、“特殊家庭”是指单亲、离异家庭，经济贫困家庭，监护人中有服刑、劳教或者刑释解教人员的家庭，或其他需要说明情况的家庭。

4、“留守儿童”是指父母双方或一方外出到城市打工，而自己留在农村生活的孩子。

他们一般与自己的父亲或母亲中的一人，或者与爷爷奶奶，甚至其他亲戚朋友一起生活。

家长签名：___________
XX小学 (免章)
20XX年9月20日。

葛石小学学生基本情况登记表
1、因学生需要您提供的信息办理学籍，请家长一定根据户口簿信息正确填写，书写认真。

2、特异体质情况：包含先天心脏病、癫痫、肺结核，高血压、胃溃疡、哮喘、肺炎、肾炎、精神病、伤残、易流鼻血、过敏以及其他严重的疾病等。

（没有特异体质的请填无）
3、其他需要特别说明：是指除特异体质外，学生因身体原因或心理原因不宜参加体育活动或其他教育教学活动。

（没有的请填无）
4、请您如实填写特异体质的相关信息。

便于在集体活动或体育课上加以照顾，使特异（包括过敏）学生无论在学习、课外活动还是在生活中都得到及时的关爱，为他们顺利完成学业奠定基础。