现场签证单2012.3.7
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现场签证单
监理单位
建设单位
本签证单作为决算依据，一式三份，建设、监理、施工各一份。现场签证单
工程名称
炎陵县景龙国际商住小区B区
分项工程
签证内容：
因原设计深度土层达不到设计地基承载力，根据甲方要求，我项目部对2-H轴交2-5轴承台进行超深开挖，开挖至持力层，满足设计要求。（具体施工部位与尺寸见附图）
施工单位
监理单位
签证内容：
因原设计深度土层达不到设计地基承载力，根据甲方要求，我项目部对2-E轴交2/2-1轴承台进行超深开挖，开挖至持力层，满足设计要求。（具体施工部位与尺寸见附图）
施工单位
监理单位
建设单位
本签证单作为决算依据，一式三份，建设、监理、施工各一份。
现场签证单
工程名称
炎陵县景龙国际商住小区B区
分项工程
总合计4180元。
施工单位
监理单位
建设单位
本签证单作为决算依据，一式三份，建设、监理、施工各一份。
现场签证单
2013年1月27日编号：
工程名称
炎陵县景龙国际商住小区B区
分项工程
签证内容：
我公司施工的炎陵景龙国际商住小区B区沿街商住楼工程，临街门面室外污水管道接通（从墙边连接排污沟内管道）
签证内容：
因原设计深度土层达不到设计地基承载力，根据甲方要求，我项目部对2-G轴交1/2-1轴承台进行超深开挖，开挖至持力层，满足设计要求。（具体施工部位与尺寸见附图）
施工单位
监理单位
建设单位
本签证单作为决算依据，一式三份，建设、监理、施工各一份。
现场签证单
工程名称
炎陵县景龙国际商住小区B区
分项工程
签证内容：
因原设计深度土层达不到设计地基承载力，根据甲方要求，我项目部对2-G轴交1/2-8、2-10、2-12轴承台进行整体超深开挖，开挖至持力层，满足设计要求。（具体施工部位与尺寸见附图）
建设单位
本签证单作为决算依据，一式三份，建设、监理、施工各一份。现场签证单
工程名称
炎陵县景龙国际商住小区B区
分项工程
签证内容：
因原设计深度土层达不到设计地基承载力，根据甲方要求，我项目部对2-H轴交2-5轴承台进行超深开挖，开挖至持力层，满足设计要求。（具体施工部位与尺寸见附图）
施工单位
监理单位
签证内容：
因原设计深度土层达不到设计地基承载力，根据甲方要求，我项目部对2-E轴交2/2-1轴承台进行超深开挖，开挖至持力层，满足设计要求。（具体施工部位与尺寸见附图）
施工单位
监理单位
建设单位
本签证单作为决算依据，一式三份，建设、监理、施工各一份。
现场签证单
工程名称
炎陵县景龙国际商住小区B区
分项工程
总合计4180元。
施工单位
监理单位
建设单位
本签证单作为决算依据，一式三份，建设、监理、施工各一份。
现场签证单
2013年1月27日编号：
工程名称
炎陵县景龙国际商住小区B区
分项工程
签证内容：
我公司施工的炎陵景龙国际商住小区B区沿街商住楼工程，临街门面室外污水管道接通（从墙边连接排污沟内管道）
签证内容：
因原设计深度土层达不到设计地基承载力，根据甲方要求，我项目部对2-G轴交1/2-1轴承台进行超深开挖，开挖至持力层，满足设计要求。（具体施工部位与尺寸见附图）
施工单位
监理单位
建设单位
本签证单作为决算依据，一式三份，建设、监理、施工各一份。
现场签证单
工程名称
炎陵县景龙国际商住小区B区
分项工程
签证内容：
因原设计深度土层达不到设计地基承载力，根据甲方要求，我项目部对2-G轴交1/2-8、2-10、2-12轴承台进行整体超深开挖，开挖至持力层，满足设计要求。（具体施工部位与尺寸见附图）
现场签证单样本
2、对不完善的“现场签证单”一律不予办理结算。
3、签证结算一律根据签证单原件（含附件），按招标投标、合同相关文件办理。
4、签证原因及内容至少应包含原因、处理意见、项目名称、工程量、计算式、计量单位。
现场签证单
工程项目
自编号
施工单位
日期
签证原因
及内容
施工单位
经办人：
项目负责人：
监理单位：
监理工程师：
总监：
造价咨询单位
现场代表：
负责人：
造价工程师：
项管单位
场代表： 项目负责人：
部门负责人：
说明：1、办理签证时，一律提供签证单原件（草签记录）、图片资料、图纸、纪要、通知、批示、报告等作为附件一并报审。
3、签证结算一律根据签证单原件（含附件），按招标投标、合同相关文件办理。
4、签证原因及内容至少应包含原因、处理意见、项目名称、工程量、计算式、计量单位。
现场签证单
工程项目
自编号
施工单位
日期
签证原因
及内容
施工单位
经办人：
项目负责人：
监理单位：
监理工程师：
总监：
造价咨询单位
现场代表：
负责人：
造价工程师：
项管单位
场代表： 项目负责人：
部门负责人：
说明：1、办理签证时，一律提供签证单原件（草签记录）、图片资料、图纸、纪要、通知、批示、报告等作为附件一并报审。
现场工程签证单样本
现场工程签证单样本1. 简介现场工程签证单（Field Engineering Variation Order Form）是指在现场工程项目中，由于特殊情况或变更需求而需要修改施工方案、变更合同条款或调整项目进度的文件。
本文档旨在提供一份现场工程签证单样本，以供参考和使用。
2. 样本内容2.1 项目信息•项目名称：[填写项目名称]•项目编号：[填写项目编号]•签证单编号：[填写签证单编号]•签证单发起日期：[填写签证单发起日期]•签证单状态：[填写签证单状态]2.2 签证内容•变更类型：[填写变更类型，例如设计变更、施工变更等]•变更描述：[填写变更详细描述]•影响范围：[填写变更对项目的影响范围]•变更原因：[填写变更的原因]•变更时间：[填写变更计划执行时间]•变更预期成本：[填写变更预期增加的成本]2.3 变更审批流程•备注：[填写备注信息]•提交人：[填写提交人姓名]•提交时间：[填写提交时间]•审批人1：[填写审批人1姓名]–审批意见：[填写审批意见]–审批时间：[填写审批时间]•审批人2：[填写审批人2姓名]–审批意见：[填写审批意见]–审批时间：[填写审批时间]•审批人3：[填写审批人3姓名]–审批意见：[填写审批意见]–审批时间：[填写审批时间]•最终批准人：[填写最终批准人姓名]–批准意见：[填写批准意见]–批准时间：[填写批准时间]2.4 变更执行•变更验收人：[填写变更验收人姓名]•变更验收日期：[填写变更验收日期]•变更执行人：[填写变更执行人姓名]•变更执行日期：[填写变更执行日期]3. 使用说明3.1 填写项目信息在样本中，将项目名称、项目编号、签证单编号、签证单发起日期和签证单状态部分的占位符替换为实际的项目信息。
3.2 填写签证内容在变更类型、变更描述、影响范围、变更原因、变更时间和变更预期成本部分填写实际的签证内容信息。
3.3 填写变更审批流程在备注、提交人、审批人1、审批人2、审批人3和最终批准人部分填写实际的审批人信息和意见。
现场签证单
现场签证单
签证编号：
合同名称
合同编号
事项名称
完成时间
签证
原因
□ 设计变更 （变更通知单编号 ）
□ 零星委托 （委托书编号： ）
□ 合同约知单编号 ）
（说明：以上四项仅填写一项，如两项或多项同时发生，则分开办理签证）
签证内容
施工单位或劳务单位意见
专业工程师： 日期： （盖章）
建设
单位
工程部或
二装部
现场工程师： 日期：
项目负责人： 日期：
成本部
专业造价师： 日期：
成控部经理： 日期：
总经办
总经理：
日期：
建设单位盖章（公章）:
说明：
①本表由施工单位或劳务单位填写及盖章并负责完成工地现场人员签字流程；成控部签字、总经理签字、建设单位公章由成控部负责完成
②本表一式一份，原件由成控部存档。施工单位或劳务单位、工程部或二装部、监理单位由成控部项目主管造价师发扫描件。
签证编号：
合同名称
合同编号
事项名称
完成时间
签证
原因
□ 设计变更 （变更通知单编号 ）
□ 零星委托 （委托书编号： ）
□ 合同约知单编号 ）
（说明：以上四项仅填写一项，如两项或多项同时发生，则分开办理签证）
签证内容
施工单位或劳务单位意见
专业工程师： 日期： （盖章）
建设
单位
工程部或
二装部
现场工程师： 日期：
项目负责人： 日期：
成本部
专业造价师： 日期：
成控部经理： 日期：
总经办
总经理：
日期：
建设单位盖章（公章）:
说明：
①本表由施工单位或劳务单位填写及盖章并负责完成工地现场人员签字流程；成控部签字、总经理签字、建设单位公章由成控部负责完成
②本表一式一份，原件由成控部存档。施工单位或劳务单位、工程部或二装部、监理单位由成控部项目主管造价师发扫描件。
现场签证单
现场签证单
施工单位：编号：
工程名称工程类别合同编号签证内容：（由施工单位填写）
一、签证理由：
附件：①现场签证原始记录（附图，照片）
②现场工程量确认单
三、工程起止时间：
项目经理：
施工单位(签章)：年月日
监理单位审核意见：
监理工程师：
签章：
年月日建设单位审核意见：
专业工程师：
建设单位负责人：
签章：
年月日
现场签证原始记录
建设单位：
施工单位：签证单编号：
施工单位负责人签名：
日期：监理工程师签名：
日期：
甲方代表签名：
日期：
现场工程量确认单
第页共页工程名称编号
时间分部分项工程名称
内容：
请业主、监理审核确认。
经办人：
项目经理：
日期：监理审核：
现场监理：
总监理工程师：
日期：建设单位审核：
专业工程师：
项目负责人：
日期：
工程签证核价单
第页共页工程名称编号
时间分部分项工程名称
内容：
经办人：
项目经理：
日期：
监理审核：
现场监理：
总监理工程师：
日期：建设单位审核：
工程管理部（造价）审核人：
项目负责人：
日期：。
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施工单位
厦门地山建设发展集团有限公司
监理单位
福建阳胜工程项目管理有限公司
建设单位
泉州市市政工程开发总公司
现场工程量增减内容
事由：按招标文件及工程量清单文件，交通护栏相应工程量按实签证。具体工程量由业主、监理及施工单位三方现场核实如下：
新门街：
分隔栏拆除及安装1380m
涂门街：
分隔栏拆除及安装1458.5m
一、挖除处理
1、挖除旧花砖（规格0.25*0.25*0.06）共370m²
2、废渣装车22.2 m³
3、废渣弃置22.2 m³
二、提升处理
1、中粗砂共37 m³
2、花砖铺设（规格0.25*0.25*0.06）共370m²
（附：工程计算表）
施工单位负责人：
年月日
核
实
结
果
现场监理：
签字：
驻地监理工程师：
一、拆除路沿石及部分花砖
1、拆除路旧沿石（规格1*0.55*0.15）总共105m
2、拆除旧花砖（规格0.3*0.3）总共105m²
3、废渣装车总共17.43 m³
4、废渣弃置总共17.43m³
二、路沿石及花砖恢复
1、新路沿石安装总共105m（规格1*0.15*0.55）
2、新花砖铺设总共105m²（规格0.3*0.3）
监理单位
福建阳胜工程项目管理有限公司
建设单位
泉州市市政工程开发总公司
现场工程量增减内容
事由：义全街K1+938-K1+070段左侧根据测量勘查后发现现场实际宽度超出设计沥青罩面范围3.5m，根据要求对该路口进行沥青罩面施工，增加工程量如下。
1、旧砼路面铣刨1cm深总共462.11m²
2、土工格栅（80KG）总共462.11m²
1、旧砼路面铣刨1cm深总共637.95m²
2、土工格栅（80KG）总共637.95m²
3、6cm中粒式沥青混凝土AC-20C总共637.95m²
4、4cm细粒式沥青混凝土SMA-13总共637.95m²
（附：工程计算表和断面图及平面图）
施工单位负责人：
年月日
核
实
结
果
现场监理：
签字：
驻地监理工程师：
3、直行箭头总共72个
4、转向箭头总共8个
5、直行+转向箭头总共61个
6、人行横道预告标志总共84个
（附：工程计算表）
施工单位负责人：
年月日
核
实
结
果
现场监理：
签字：
驻地监理工程师：
签字：
建设（设计）现场技术代表：
签字：
建设单位审批意见：
签字：
现场签证单
编号：
工程名称
泉州市城区“六纵六横”主路网沥青化项目第三标段
签字：
建设（设计）现场技术代表：
签字：
建设单位审批意见：
签字：
现场签证单
编号：
工程名称
泉州市城区“六纵六横”主路网沥青化项目第三标段
施工单位
厦门地山建设发展集团有限公司
监理单位
福建阳胜工程项目管理有限公司
建设单位
泉州市市政工程开发总公司
现场工程量增减内容
事由：新门街K0+870路口处右侧与芳草园广场衔接处，因该处人行道花砖及人行道破损较为严重，应要求对该部位进行翻修。
建设单位
泉州市市政工程开发总公司
现场工程量增减内容
事由：涂门街左侧非机动车道中闽百汇段为石板材路面，根据要求需对该段石板材路面进行挖除，重新浇筑C35混凝土。
一、拆除石板材
1、拆除路面（(1)20cm石板路面(2)20cm水泥稳定碎石层(3)废渣外运）共617.05m²
2、挖一般土方（(1)土壤类别:三类土(2)石板路）共203.63m³
3、余方弃置（(1)废弃料品种:三类土(2)石板路）共203.63m³
二、石板路恢复
1、碎石（(1)15cm级配碎石）共617.05m²
2、水泥稳定碎(砾)石（(1)18cm5%水泥稳定碎石）共617.05m²
（附：工程计算表及平面示意图）
施工单位负责人：
年月日
核
实
结
果
现场监理：
签字：
驻地监理工程师：
1、旧砼路面铣刨1cm深总共55.75m²
2、土工格栅（80KG）总共55.75m²
3、6cm中粒式沥青混凝土AC-20C总共55.75m²
4、4cm细粒式沥青混凝土SMA-13总共55.75m²
（附：工程计算表和断面图及平面图）
施工单位负责人：
年月日
核
实
结
果
现场监理：
签字：
驻地监理工程师：
签字：
建设（设计）现场技术代表：
施工单位
厦门地山建设发展集团有限公司
监理单位
福建阳胜工程项目管理有限公司
建设பைடு நூலகம்位
泉州市市政工程开发总公司
现场工程量增减内容
事由：因本工程标志标线施工中，应交警部门要求增加路面标志标线施工，工程量如下。
一、标志标线
1、车道线、边缘线总共2259.07m²
2、横道线、停止线、网格线、公交车站线、导流线总共2508.04m²
年月日
核
实
结
果
现场监理：
签字：
驻地监理工程师：
签字：
建设（设计）现场技术代表：
签字：
建设单位审批意见：
签字：
现场签证单
编号：
工程名称
泉州市城区“六纵六横”主路网沥青化项目第三标段
施工单位
厦门地山建设发展集团有限公司
监理单位
福建阳胜工程项目管理有限公司
建设单位
泉州市市政工程开发总公司
现场工程量增减内容
签字：
建设单位审批意见：
签字：
现场签证单
编号：
工程名称
泉州市城区“六纵六横”主路网沥青化项目第三标段
施工单位
厦门地山建设发展集团有限公司
监理单位
福建阳胜工程项目管理有限公司
建设单位
泉州市市政工程开发总公司
现场工程量增减内容
事由：中山路沥青罩面工程施工后，经现场勘查后发现罩面后沥青路面与道路两侧石板材存在高差，据要求对中山路两侧石板材进行破除且重新铺设以达到要求。
一、拆除盖板
1、挖除盖板（规格0.5*0.45*0.1）共31.9m²
2、废渣装车及废渣弃置共2.87m³
二、盖板涵恢复
1、M7.5砂浆砌砖墙（红砖规格0.24*0.12*0.05）共12.76m³
2、水泥砂浆抹面共0.26m³
3、安装雨水篦井盖共85个
（附：工程计算表和断面图及平面图）
施工单位负责人：
签字：
现场签证单
编号：
工程名称
泉州市城区“六纵六横”主路网沥青化项目第三标段
施工单位
厦门地山建设发展集团有限公司
监理单位
福建阳胜工程项目管理有限公司
建设单位
泉州市市政工程开发总公司
现场工程量增减内容
事由：K1+633.381处新门街与中山南路路口根据现场施工测量与勘查，发现施工设计图纸与现场衔接处中山南路原沥青路面衔接还差38.5m。据要求增加该处连接段施工。
1、旧砼路面铣刨1cm深总共416.37m²
2、土工格栅（80KG）总共416.37m²
3、6cm中粒式沥青混凝土AC-20C总共416.37m²
4、4cm细粒式沥青混凝土SMA-13总共416.37m²
（附：工程计算表和平面图）
施工单位负责人：
年月日
核
实
结
果
现场监理：
签字：
驻地监理工程师：
签字：
建设（设计）现场技术代表：
事由：本工程因部分旧砼路面破损需进行翻修，方能进行沥青罩面，根据招投标文件及工程量清单要求需对翻修的工程量进行重新确认。
一、拆除路面
1、拆除破损砼路面（(1)22cm水泥路面(2)15cm水泥稳定碎石层(3)废渣外运）总共993.36 m²
二、砼路面恢复
1、垫层（(1)15cmC15砼垫层）共993.36 m²
一、中山路两侧石板材（规格0.9*0.6*0.06）长为1640.9m
（附：设计变更图纸和图片）
施工单位负责人：
年月日
核
实
结
果
现场监理：
签字：
驻地监理工程师：
签字：
建设（设计）现场技术代表：
签字：
建设单位审批意见：
签字：
现场签证单
编号：
工程名称
泉州市城区“六纵六横”主路网沥青化项目第三标段
施工单位
厦门地山建设发展集团有限公司
签字：
建设单位审批意见：
签字：
现场签证单
编号：
工程名称
泉州市城区“六纵六横”主路网沥青化项目第三标段
施工单位
厦门地山建设发展集团有限公司
监理单位
福建阳胜工程项目管理有限公司
建设单位
泉州市市政工程开发总公司
现场工程量增减内容
事由：新门街K0+920-K1+630左右侧非机动车道和涂门街K1+659.12-K2+602.3左侧非机动车道根据测量勘查后发现现场实际范围超出设计范围0.3-0.5m，根据要求增加该段沥青罩面施工
现场签证单
编号：
工程名称
泉州市城区“六纵六横”主路网沥青化项目第三标段
施工单位
厦门地山建设发展集团有限公司
监理单位
福建阳胜工程项目管理有限公司
建设单位
泉州市市政工程开发总公司
现场工程量增减内容
事由：涂门街K1+844.678左右侧中闽百汇路口、新门街K1+640处左侧路口根据测量勘探后发现现场实际范围超出设计范围沥青罩面，根据要求对该路口进行扩大增加该处沥青罩面施工
厦门地山建设发展集团有限公司
监理单位
福建阳胜工程项目管理有限公司
建设单位
泉州市市政工程开发总公司
现场工程量增减内容
事由：按招标文件及工程量清单文件，交通护栏相应工程量按实签证。具体工程量由业主、监理及施工单位三方现场核实如下：
新门街：
分隔栏拆除及安装1380m
涂门街：
分隔栏拆除及安装1458.5m
一、挖除处理
1、挖除旧花砖（规格0.25*0.25*0.06）共370m²
2、废渣装车22.2 m³
3、废渣弃置22.2 m³
二、提升处理
1、中粗砂共37 m³
2、花砖铺设（规格0.25*0.25*0.06）共370m²
（附：工程计算表）
施工单位负责人：
年月日
核
实
结
果
现场监理：
签字：
驻地监理工程师：
一、拆除路沿石及部分花砖
1、拆除路旧沿石（规格1*0.55*0.15）总共105m
2、拆除旧花砖（规格0.3*0.3）总共105m²
3、废渣装车总共17.43 m³
4、废渣弃置总共17.43m³
二、路沿石及花砖恢复
1、新路沿石安装总共105m（规格1*0.15*0.55）
2、新花砖铺设总共105m²（规格0.3*0.3）
监理单位
福建阳胜工程项目管理有限公司
建设单位
泉州市市政工程开发总公司
现场工程量增减内容
事由：义全街K1+938-K1+070段左侧根据测量勘查后发现现场实际宽度超出设计沥青罩面范围3.5m，根据要求对该路口进行沥青罩面施工，增加工程量如下。
1、旧砼路面铣刨1cm深总共462.11m²
2、土工格栅（80KG）总共462.11m²
1、旧砼路面铣刨1cm深总共637.95m²
2、土工格栅（80KG）总共637.95m²
3、6cm中粒式沥青混凝土AC-20C总共637.95m²
4、4cm细粒式沥青混凝土SMA-13总共637.95m²
（附：工程计算表和断面图及平面图）
施工单位负责人：
年月日
核
实
结
果
现场监理：
签字：
驻地监理工程师：
3、直行箭头总共72个
4、转向箭头总共8个
5、直行+转向箭头总共61个
6、人行横道预告标志总共84个
（附：工程计算表）
施工单位负责人：
年月日
核
实
结
果
现场监理：
签字：
驻地监理工程师：
签字：
建设（设计）现场技术代表：
签字：
建设单位审批意见：
签字：
现场签证单
编号：
工程名称
泉州市城区“六纵六横”主路网沥青化项目第三标段
签字：
建设（设计）现场技术代表：
签字：
建设单位审批意见：
签字：
现场签证单
编号：
工程名称
泉州市城区“六纵六横”主路网沥青化项目第三标段
施工单位
厦门地山建设发展集团有限公司
监理单位
福建阳胜工程项目管理有限公司
建设单位
泉州市市政工程开发总公司
现场工程量增减内容
事由：新门街K0+870路口处右侧与芳草园广场衔接处，因该处人行道花砖及人行道破损较为严重，应要求对该部位进行翻修。
建设单位
泉州市市政工程开发总公司
现场工程量增减内容
事由：涂门街左侧非机动车道中闽百汇段为石板材路面，根据要求需对该段石板材路面进行挖除，重新浇筑C35混凝土。
一、拆除石板材
1、拆除路面（(1)20cm石板路面(2)20cm水泥稳定碎石层(3)废渣外运）共617.05m²
2、挖一般土方（(1)土壤类别:三类土(2)石板路）共203.63m³
3、余方弃置（(1)废弃料品种:三类土(2)石板路）共203.63m³
二、石板路恢复
1、碎石（(1)15cm级配碎石）共617.05m²
2、水泥稳定碎(砾)石（(1)18cm5%水泥稳定碎石）共617.05m²
（附：工程计算表及平面示意图）
施工单位负责人：
年月日
核
实
结
果
现场监理：
签字：
驻地监理工程师：
1、旧砼路面铣刨1cm深总共55.75m²
2、土工格栅（80KG）总共55.75m²
3、6cm中粒式沥青混凝土AC-20C总共55.75m²
4、4cm细粒式沥青混凝土SMA-13总共55.75m²
（附：工程计算表和断面图及平面图）
施工单位负责人：
年月日
核
实
结
果
现场监理：
签字：
驻地监理工程师：
签字：
建设（设计）现场技术代表：
施工单位
厦门地山建设发展集团有限公司
监理单位
福建阳胜工程项目管理有限公司
建设பைடு நூலகம்位
泉州市市政工程开发总公司
现场工程量增减内容
事由：因本工程标志标线施工中，应交警部门要求增加路面标志标线施工，工程量如下。
一、标志标线
1、车道线、边缘线总共2259.07m²
2、横道线、停止线、网格线、公交车站线、导流线总共2508.04m²
年月日
核
实
结
果
现场监理：
签字：
驻地监理工程师：
签字：
建设（设计）现场技术代表：
签字：
建设单位审批意见：
签字：
现场签证单
编号：
工程名称
泉州市城区“六纵六横”主路网沥青化项目第三标段
施工单位
厦门地山建设发展集团有限公司
监理单位
福建阳胜工程项目管理有限公司
建设单位
泉州市市政工程开发总公司
现场工程量增减内容
签字：
建设单位审批意见：
签字：
现场签证单
编号：
工程名称
泉州市城区“六纵六横”主路网沥青化项目第三标段
施工单位
厦门地山建设发展集团有限公司
监理单位
福建阳胜工程项目管理有限公司
建设单位
泉州市市政工程开发总公司
现场工程量增减内容
事由：中山路沥青罩面工程施工后，经现场勘查后发现罩面后沥青路面与道路两侧石板材存在高差，据要求对中山路两侧石板材进行破除且重新铺设以达到要求。
一、拆除盖板
1、挖除盖板（规格0.5*0.45*0.1）共31.9m²
2、废渣装车及废渣弃置共2.87m³
二、盖板涵恢复
1、M7.5砂浆砌砖墙（红砖规格0.24*0.12*0.05）共12.76m³
2、水泥砂浆抹面共0.26m³
3、安装雨水篦井盖共85个
（附：工程计算表和断面图及平面图）
施工单位负责人：
签字：
现场签证单
编号：
工程名称
泉州市城区“六纵六横”主路网沥青化项目第三标段
施工单位
厦门地山建设发展集团有限公司
监理单位
福建阳胜工程项目管理有限公司
建设单位
泉州市市政工程开发总公司
现场工程量增减内容
事由：K1+633.381处新门街与中山南路路口根据现场施工测量与勘查，发现施工设计图纸与现场衔接处中山南路原沥青路面衔接还差38.5m。据要求增加该处连接段施工。
1、旧砼路面铣刨1cm深总共416.37m²
2、土工格栅（80KG）总共416.37m²
3、6cm中粒式沥青混凝土AC-20C总共416.37m²
4、4cm细粒式沥青混凝土SMA-13总共416.37m²
（附：工程计算表和平面图）
施工单位负责人：
年月日
核
实
结
果
现场监理：
签字：
驻地监理工程师：
签字：
建设（设计）现场技术代表：
事由：本工程因部分旧砼路面破损需进行翻修，方能进行沥青罩面，根据招投标文件及工程量清单要求需对翻修的工程量进行重新确认。
一、拆除路面
1、拆除破损砼路面（(1)22cm水泥路面(2)15cm水泥稳定碎石层(3)废渣外运）总共993.36 m²
二、砼路面恢复
1、垫层（(1)15cmC15砼垫层）共993.36 m²
一、中山路两侧石板材（规格0.9*0.6*0.06）长为1640.9m
（附：设计变更图纸和图片）
施工单位负责人：
年月日
核
实
结
果
现场监理：
签字：
驻地监理工程师：
签字：
建设（设计）现场技术代表：
签字：
建设单位审批意见：
签字：
现场签证单
编号：
工程名称
泉州市城区“六纵六横”主路网沥青化项目第三标段
施工单位
厦门地山建设发展集团有限公司
签字：
建设单位审批意见：
签字：
现场签证单
编号：
工程名称
泉州市城区“六纵六横”主路网沥青化项目第三标段
施工单位
厦门地山建设发展集团有限公司
监理单位
福建阳胜工程项目管理有限公司
建设单位
泉州市市政工程开发总公司
现场工程量增减内容
事由：新门街K0+920-K1+630左右侧非机动车道和涂门街K1+659.12-K2+602.3左侧非机动车道根据测量勘查后发现现场实际范围超出设计范围0.3-0.5m，根据要求增加该段沥青罩面施工
现场签证单
编号：
工程名称
泉州市城区“六纵六横”主路网沥青化项目第三标段
施工单位
厦门地山建设发展集团有限公司
监理单位
福建阳胜工程项目管理有限公司
建设单位
泉州市市政工程开发总公司
现场工程量增减内容
事由：涂门街K1+844.678左右侧中闽百汇路口、新门街K1+640处左侧路口根据测量勘探后发现现场实际范围超出设计范围沥青罩面，根据要求对该路口进行扩大增加该处沥青罩面施工