临床药师参与临床的技巧及典型案例分析
张士红大连市中心医院
内容提要
目的：介绍心血管临床药师参与临床的实践经验与沟通技巧。方法：从树立自身形象；选择适当场合；用药宣教等不同方面以实际典型案例阐述心血管临床药师参与临床的服务技巧。结果：受到临床欢迎，减少医患矛盾，提升药师地位。结论：临床药师在参与临床用药全过程当中，有很多经验可循，可以通过自身不同特点找到开展工作的切入点。
关键词：临床药师临床药学心血管沟通
目前，随着医疗改革的深入进行，安全合理用药得到了全社会的关注。药师在临床实践中积极配合医生、护士、患者的同时，发现并干预了许多不安全、不合理的用药问题。在一份关于临床药师的随机问卷调查中，患者认为临床药师最重要的是专业知识（52.89%）、职业道德（22.11%）、服务态度（7.73%），有12.63%的患者认为前三者都重要；92.3%医务人员认为临床药师与医师的紧密合作和积极交流最为重要[1]。作为心血管临床药师，临床药学工作以合理用药为中心从多方面、多环节展开，如何深入彻底解决问题，需要药师多联系多沟通，并灵活运用语言等交流技术。
1.树立庄重形象，始终保持积极主动、虚心谦逊的态势。
在临床实践环境中着装得体非常重要。养成良好的个人卫生习惯，避免使用香水和留长指甲。保持乐观向上的态度，在遇到挫折时采取积极的行为，灵活的方式将有助于提升职业形象，要始终保持投入的、专业的、负责的和富有同情心的态度。例如：某患者，女，59岁，因“活动后胸闷”入院，经进一步检查诊断为：冠心病，不稳定型心绞痛；高血压3级极高危。静脉输注单硝酸异山梨酯时诉头痛不能耐受，医生将医嘱改为口服片剂，仍不耐受，予停用此药。可护士已经把药和其他并用药发给患者，其中单硝酸异山梨酯片与厄贝沙坦片颜色大小形状极其相似，护士也不太肯定。临床药师主动提出解决办法和解决时间，去摆药药房，将从包装铝箔新拆分出的两种药裸片拍回照片作为认定。半径稍小一点的是单硝酸异山梨酯片，遂成功被剔除。另外，博学沉稳、谦逊随和的特性会让临床认为诚信可靠，药师地位得以巩固。
2.药师对问题的提出与回应需选择适当的场合环境。
2.1对患者进行药学查房的时机的选择
一般的患者或家属希望得到更多医生和药师的解释和建议，有些患者更倾向于医生的想法。因为患者的知识文化背景各不相同，所有的患者不可能一开始就理解医生和药师的想法。患者一旦对药师与医生的一致性提出质疑，需要诚实的行为：立即与医生讨论核实，并把达成一致的结果及时准确反馈给患者。从疾病的特点、药物的特点及影响药物相互作用的各个方面全面考虑，并根据最新理论及研究成果说服患者。同时也要明确患者当时的生理、病理和精神状况是否适合接受查房。为了减少这种情况的出现，药师首先应该确定患者是否能够接受查房意见。例如，选择医疗查房后或检查完成后较安静的环境，或与患者约定时间做交流与反馈。这样药师与患者都会有充分的准备。对于要求积极的患者可以在与医生的查房中适时地要求患者给予反馈来加强交流与理解，因为这样对可能暴露出的误解能够及时给予解释与说明。
2.2对不适当的医嘱提出异议的时机选择
药师应随时关注医嘱，不能简单的认为患者所接受的医疗行为都是正确的。对医嘱的审核包括给药剂量，用药频次，给药途径，溶媒选择，药物相互作用，给药时间等方面。例如：输液配置中心的建立并投入使用的过程中，临床药师双重审核把关，规范了不少曾在临床长期使用的不合格医嘱。以补钾为例，从前的很多医嘱补钾以0.9%氯化钠注射液为溶媒，现规范为1克氯化钾用5%葡萄糖500ml为溶媒。说服方式需趁热打铁：①在交班早会上强调；②查阅充足的证据并形成书面文件：机体内总钾量不足的时候，从绝对量上，细胞内失钾量明显大于细胞外液失钾量。葡萄糖有利于钾离子由细胞外转入细胞内。高浓度糖用于治疗高血钾，所以只能选用等渗糖——5%葡萄糖注射液。不宜选用氯化钠作为溶媒的原因：细胞外液容积由钠平衡来调节，细胞内液容积由游离水平衡来调节。通常体液的渗透压范围在280-295mOsm/kg，5%葡萄糖提供等渗透压
（278mOsm/kg），从生理学上考虑，等同于给予纯水或游离水。而生理盐水（渗透压为308mOsm/kg）不含游离水，静脉输液后，0.9%氯化钠注射液以其钠盐，全部留在细胞外液里，并按比例在血浆和间隙液之间进行分布。根据调节钾跨细胞转移的泵-漏机制，静脉补钾的同时滴注钠盐和高浓度葡萄糖会降低钾的作用[2]，故需纠正低钾血症时应以5％葡萄糖溶液稀释。将形成的文件给医生看，与其讨论。医生反问：有些糖尿病患者和手术后处于应激状态（血糖偏高）的患者不能用葡萄糖如何处理？药师事先早已经与内分泌医生探讨25g糖（5%葡萄糖
500ml）对血糖的影响。相当于2个中等苹果的含糖量缓慢（大约为1.3小时）静脉给药。而且机体一些重要器官组织（如中枢神经细胞、红细胞等）必须葡萄糖供能，每日需要100-150g糖，远大于静脉给糖量。葡萄糖的利用与补钾速度有关。一般补钾速度不超过0.75g/h(10mmol/h)，而机体利用葡萄糖的能力一般为5mg/kg.min，只要输注葡萄糖的速度不超过机体利用葡萄糖的能力，对患者的血糖就不会产生较大影响。说明书中未特殊提及手术或应激状态的补钾方式会与普通补钾有实质差别，若医生执意不放心糖尿病病人的血糖问题，可以配合使用正规胰岛素（中性胰岛素），比例为每2-4g葡萄糖对冲1单位胰岛素。另外对于心功能低下需限制液体量的补钾患者，可以允许1g钾溶解在5%葡萄糖250ml （说明书中规定500ml）中，但应控制滴速。③一视同仁的强制性规定：与终端住院药局或输液配置中心药师统一标准，违规者拒绝发药。
3.对患者出院带药等用药宣教的药学服务技巧
患者出院带药时，医生常常是药品使用的主要交代者。而其交代的内容往往只局限于药物作用类别、用法用量、注意事项、多长时间来复查若干检验指标等。有些医生干脆把此项任务完全交给药师。药师的用药教育内容除了包含上述医生所说内容外，显得更宽泛细致且目标倾向于个体化治疗。例如：某心内科患者，男，67岁，BIM:28.7,因“发作性胸闷心悸6年加重伴头晕1个月”入院，出院诊断为：冠心病，不稳定型心绞痛；高血压3级极高危。出院注意事项：避免感冒、情绪激动、剧烈运动和饮食过饱，低盐低脂饮食，坚持服药。监测血压出院带药：拜阿司匹林片0.1*30#0.1qdpo，单硝酸异山梨酯片（欣康）40mg*20# 40mg qd po，氯吡格雷（波立维）25mg*20#*2 75mg qd po，奥美拉唑10mg*20# 20mg bid po，阿托伐他汀钙（立普妥）20mg*7#*2 20mg qn po，非洛地平缓释片5mg*10# 5mg qd po，培垛普利（雅施达）4mg*10# 4mg qd po，氢氯噻嗪片25mg*100# 25mg qd po，曲美他嗪片（万爽力）20mg*60# 20mg tid po，美托洛尔（倍他乐克）
25mg*20#*2 25mg bid po，硝酸甘油片0.5mg*20# st舌下含服。药师在明确该患者出院日期的前一天，将各药的用法用量、相互作用、注意事项、服药时间形成表格，适当分类，查阅相关资料，第二天与出院小结一起交到患者手中。用药教育需一位与患者有长期联络的家属在场，尽量在10分钟以内，包括商品名通用名交代；阿司匹林、氯吡格雷、阿托伐他汀钙、培垛普利、美托洛尔属于治疗作用（治本）、单硝酸异山梨酯、硝酸甘油缓解症状（治标）；降压药、保护心肌
