【调研问卷模板】拖延症问卷调查
拖延症是指自我调节失败，在能够预料后果有害的情况下，仍然把计划要做的事情往后推迟的一种行为。这是一份有关拖延症的调查问卷。如果您对这份问卷的任何问题感到不适，您可以按照自己的意愿停止回答。
1. 你认为你有没有拖延症的倾向？(单选)
有
没有
不确定
2. 从1到10打分（10代表极其严重，1代表完全不严重），你的拖延倾向有多严重？(单选)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
3. “当我接到一个新任务，我会立即着手完成它。”请问你多大程度上同意这句话？(单选)
非常同意
同意
不同意也不反对
非常反对
4. 当你在一些真正重要的事情上拖延时，你会做什么？(多选)
列计划并决心实施，却没有行动
比较有情趣的休闲活动（比如阅读、听音乐）
不断刷新社交网页/软件，查看有无新消息（比如微博、微信、）睡觉
购物（无论在线或者实体）
玩游戏
看电视/电影
运动
做一些毫无意义的消失
漫无目的地思考/发呆
我从来都不知道做什么
其它（请详细描述）
5. 当你拖延时你的感觉是？(多选)
高兴
放松
平静
精力充沛
紧张
充满压力
负罪感
脾气暴躁
无精打采
悲伤
其它（请详细描述）
6. 从1到10打分（10代表影响极大，1代表没有影响），你认为这些情绪对你的影响程度是？(单选)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
7. 从你的观点出发，你认为什么可能会造成拖延症？(多选)
懒惰
没有目标
害怕挑战
难以集中注意力
坏习惯（包括习惯性拖延）
感觉糟糕，不在状态
其它（请详细描述）
8. 你通常在什么事情上拖延？(单选)
工作（如果你已经步入社会并拥有工作）
学习/作业（如果你是学生）
家务
联系他人/社交活动
财务
其它（请详细描述）
9. 你认为人们能成功摆脱拖延症吗？(单选)
是，每个人都能改变
是，大部分人能
否，大部分人不能
否，没人能
不确定
10. 你曾经尝试过摆脱拖延症吗？(单选)
是，而且我成功了
是，但我失败了
否，但我乐意尝试
否，我从未想过这么做
我从不拖延
11. 如果你的第10个问题的回答是“是”，你是如何摆脱拖延症的？如果你的第10个问题的回答是“否”，你认为如何能帮助摆脱拖延症？(多选)
寻求专业帮助
独自尝试
和朋友/同辈互相监督
请老师/家长/长辈监督
在网络上寻找解决办法
其它（请详细描述）
12. 你身边的人有拖延倾向吗？(单选)
是，所有人都有
是，大部分人有
是，一半人有
是，少数人有
否，所有人都没有
不确定
13. 这些人会影响你吗？(单选)
是，影响很大
是，影响不大
否，一点影响也没有
不确定
14. 如果你的第13个问题的回答是“是”，那么这些影响是好（比如你们都能更快地完成任务）是坏（比如你们的拖延现象都加重了）？(单选)
好
坏
都有，但好的影响更多
都有，但坏的影响更多
都有，好的影响和坏的影响一样多
不确定
15. 你认为拖延症如何改变了你的生活？
____________
16. 姓名
____________
17. 手机号码
____________
18. 以下两个问题是为了帮助数据分析设立的。您的隐私将被高度保密并仅用于研究。如果您不愿意透露这些信息，您可以不回答这些问题。
19. 您的年龄？(单选)
20岁以下
20-30岁
31-40岁
41-50岁
51-60岁
60岁以上
20. 性别
男
女
