2016年第一季度护理质量分析

xxxx呼吸分泌科2016年一季度医疗质量与安全工作总结医疗质量管理是医院管理的核心，提高医疗质量是管理科室达到根本目的。

医疗质量是医院的生命线，医疗水平的高低、医疗质量的优劣直接关系到医院的生存和发展。

科室医疗质量安全是医院考核科室运行情况的重要容。

2016年以来呼吸分泌科把减少医疗质量缺陷，及时排查、消除医疗安全隐患以及杜绝医疗事故发生当作医疗活动重中之重的任务，现将2016年一季度呼吸分泌科医疗质量运行情况总结如下：一、组织构建，监督及保障科室医疗及护理质量2016年呼吸分泌科根据科室人员变动情况，重新修订医疗质量与安全医小组成员，明确各质量控制小组职责，定期组织全科医护人员学习患者安全相关制度及18条核心条款相关制度，并进行针对性的考核。

各质量安全管理小组定期对科室医疗护理质量与安全进行监督、检查、评价，并制定改进方案，科室医疗质量安全管理工作改进有成效。

二、加强培训，提升医务人员医疗质量与安全意识。

在医疗质量管理工作中，始终把医务人员的培训放在重要位置，科室采取定期不定期多种形式，全面开展业务技术培训，努力提升医务人员的业务技术水平和能力。

三、2016年医疗质量控制指标完成情况月份入院人数出院人数平均住院日人均费用基药药比抗菌药物使用率抗菌药物使强度微生物送检率病床使用率临床路径入组率1月242 246 6.81 2657.51 82.08% 27.10% 91.02% 140.7 83.41% 119.40% 6.15% 2月194 194 7.19 2791.12 79.62% 29.30% 93.03% 134.09 91.16% 109.20% 93.30% 3月225 231 6.52 2875.32 79.08% 26.50% 94.32% 133.21 88.89% 112.64% 87.50%1、出入院人数及人均住院费用分析：2016年第一季度（1、2、3月份）我科出入院人数、人均费用情况看，我科一季度共收治患者661例，出院671例患者，平均费用2774.65元，较去年同期入院人数增加32人次，出院增加43人次。

2016年护理质量控制指标与护理不良事件分析2016年共发生护理不良事件236起，含指标294起（手术相关肺部感染7起，导管相关性血流感染7起，尿管相关性泌尿系感染44起）。

其中发生最多的护理不良事件是跌倒/坠床43起，其次是输血反应和非计划性拔管均为40起，第三是给药错误22起；全年发生护理不良事件最多的科室是内一六科25起，其次内二五科和化六区18起，第三是外五科和儿科17起；未发生护理不良事件的科室是血液净化科、供应室；本年度护理不良事件损害分级：Ⅰ级事件2起，Ⅱ级事件7起，Ⅲ级事件208起，Ⅳ级事件19起。

现对2016年护理不良事件和质量指标分析如下：一、指标统计（一）护理不良事件分类1、2016年护理不良事件分类2、2016年护理不良事件各个季度分类对比24681012141618跌倒非计划性拔管输血反应医源性皮损物品过期失禁性皮炎药物外渗给药错误输液反应足下垂压疮走失自杀标本错误其他第一季度第二季度第三季度第四季度（二）2016年与2015年、2014年护理不良事件对比 1、总数比较2、分类对比5101520253035404550跌倒/坠床非计划性拔管输血反应医源性皮损物品过期失禁性皮炎药物外渗给药错误输液反应足下垂院内压疮走失自杀标本错误其他2014年2015年2016年（三）2016年各科室护理不良事件发生情况51015202530内一六内二五内三内四中医儿科综合I C U 门诊急诊外一六外二外三外四外五妇产眼耳鼻喉口手术室化疗一区化疗二区化疗三区化疗四区化疗五区化疗六区化疗七区中西医结合放疗一区放疗二区放疗三区放疗门诊（四）护理不良事件损害分级情况 1、2016年护理不良事件损害分级2、 2016年与2015年、2014年对比53197126219619272081950100150200250Ⅰ级Ⅱ级Ⅲ级Ⅳ级2014年2015年2016年二、指标小结1、2016年共发生护理不良事件236起，比2015年增加13起，增幅为5.51%；大部分指标呈上升趋势，个别指标下降或未发生。

2016年第一季度护理不良事件上报汇总分析护理过程中发现的不良隐患，保障患者安全、促进医学发展、保护患者健康的利益，医院制定了非惩罚性护理不良事件上报制度，鼓励上报，并作为护理质量考核加分项目，以增强我院护理人员法律法规意识，消除安全隐患，防范医疗护理事故，不断提高护理质量。

现将2016年第一季度各科室上报护理不良事件进行分析：一.上报情况（1）2016年第一季度上报不良事件共21例，其中1月份9例，2月份7例，3月份5例。

（2）2016年第一季度各科室上报情况汇总：共上报不良事件14个科室：外二科：3例、产一科：3例、内一科：2例、内三科：2例、放射科：2例、眼科：2例、内二科：1例、产房：1例、妇科：1例、骨一科：1例、手外一：1例、手外三：1例、外一科：1例、ICU：1例。

（3）2016年一季度不良事件分类汇总如下：共上报不良事件21例：医嘱执行错误：4例、标本采集错误：3例、用药错误：3例、技术操作不当：3例、坠床：1例、管道脱落：1、其它：6例。

（4）2016年第一季度不良事件类型汇总如下：共上报21例：不良后果事件（Ⅱ级）：3例、无不良后果事件（Ⅲ级）：13例、隐患事件（Ⅳ级）6例。

二.上报情况原因分析(一)鱼骨图分析（二）2016年一季度不良事件报告集中在医嘱执行错误、标本采集错误、用药错误、技术操作不当占主要方面。

经过医护人员积极解释及处理均得到缓解，未给患者造成不良后果。

原因分析如下：（1）、查对制度、身份识别落实不到位：个别护士凭主观印象，如输液、给药时只喊床号、姓名，未做到三查七对，造成输错液体或发错药。

（2）不严格执行护理规章制度和违反护理操作规程：低年资护士较多，工作经验不足。

专科知识、基础知识，操作规程掌握不牢固。

（3）未严格执行分级护理制度：没有严格执行分级护理制度对病人的观察和巡视，没有认真执行交接班制度，健康教育没有告知清楚，对有可能发生的不良后果无预见性。

（4）护士消极倦怠心里极易引起护理不良事件发生：由于护理工作平凡繁琐，技术与服务要求高，精神高度紧张，思想压力大，易引起护士的消极倦怠心理，表现出思想不集中，工作缺乏热情、对待病人冷漠。

2011年护理部一季度护理质量检查通报201各科室：根据全年工作计划安排，护理部于2011年4月7日－4月9日组织院护理质量管理委员会成员，对全院各护理单元的病区管理、基础护理、特一级护理、消毒隔离、急救药物管理、整体护理模式病房、护理人员岗位职责执行情况及护理人员仪表仪容等，进行了全面检查，并抽取各护理单元出院及运行病例各5份，发放住院患者满意度调查表40份，广泛征求住院患者对医院护理工作的意见，全院满意度占90.12%，现将检查中存在的问题通报如下：共性问题：一、护理文书书写1、文书记录内容简单，缺乏内涵，护理文书书写格式不统一。

2、字迹不清，涂改较多。

二、各科对三基三严重视程度不够，培训不扎实个性问题：1、管理组：主要检查护士长管理以及病区各室的规范管理。

各护理单元制度健全，护士长有年计划、月安排、周重点，各种资料本基本按时完成，但内涵有待加强。

根据护士长考核要求，大部分护士长能按要求每周抽查护理文书书写、特一级护理、消毒隔离、急救物品等，个别护士长忙于事务性工作对护理人员监管力度不够，不能及时发现工作中的护理隐患：护理记录单与体温单生命体征不符；治疗班为了方便，违反操作规程将几种抗菌素的皮试液一次配好放在治疗盘中备用；药品混放；急救药品过期；个别科室仍在使用甲醛熏箱；器械消毒不规范等。

护办室、治疗室、换药室基本达到整齐清洁，护理标识醒目，护理人员衣帽整齐、挂牌上岗、精神面貌好。

2、护理文书组整体护理、护理文书书写：护理文书整齐、书写规范，护理记录准确、及时，有上级护士签字，且在护理记录单上有体现。

护理计划制定及时措施具体，健康教育落实较好，病人了解责任护士，了解相关疾病知识，出入量记录准确。

存在问题:内科：（1）体温单有漏项如大小便、血压、留置导尿无标志等。

（2）交班报告有涂改，字迹不整齐，个别有漏项，护理记录单签字潦草、页码错误。

（3）病历质量：①运行病历：屈张伟，住院号36071，白班护理单有涂改，无小结，教育计划单病人未打勾。

80859095100得分合格分得分999999.75合格分909090
1月份2月份3月份2016年第一季度危重病人护理质量检查结果分析
一、2016年第一季度一级质控组根据危重患者工作质量评分标准进行检查，检查平均分如下图
由上图可知，本季度危重患者工作质量检查全部合格（本项目合格分≥90）
第一季度危重患者护理质量问题点构成图
20%20%
10%10%
10%
10%
10%10%
腕带信息未及时更改患者八知道掌握不全危重患者护理计划单未评估
护理文书书写漏项跌倒风险评估单未按时评估危重患者专科护理不到位患者输液部位肿胀，观察不到位输液滴数与医嘱不符
本季度危重患者工作质量检查存在的主要问题是腕带信息未及时更改，占本项目20%，及护士对患者八知道掌握不全，占本项目20%。

二、原因分析：
1、护士责任心不强，安全风险意识淡漠，未严格执行身份识别制度及未认真落实各种护理评估单。

2、护士专科理论知识不扎实，对患者八知道掌握不全。

3、护士未严格执行分级护理制度，加强巡视患者，观察不到位。

三、整改措施
1、加强护士责任心，每月进行一次安全警示教育，提高护士护理安全意识。

2、严格执行身份识别制度及分级护理制度。

3、护士长加强督查护士对病人病情的了解情况，每日晨会提问危重病人八知道。

四、效果评价
护士已针对检查问题进行整改，经追踪复查效果良好。

五、下一步：护士长及科室质控小组加强督查身份识别制度及各项评估单的落实情况的落实，护士长继续每日晨会提问护士危重病人八知道。

第一季度分级护理质量检查评价分析护理部于3月27-29,对我院7个临床科室进行分级护理检查，每个科室现场抽查5个一级护理病人，采取查、问、考等方式进行。

查病人护理是否到位，问病人分级护理是否按要求做了。

考负责护士对病人各方面情况的了解。

心理护理和健康宣教主要是通过与病人交流了解病人对疾病的认识,对用药、饮食、康复运动等方面知识的了解。

现将具体的情况通报如下12 11饮食和药物指导不到位原因分析1•护士对药物作用、副作用掌握不牢2.护士对宣教重视不够，未对宣教效果及时评价3.科室质控检查不到位整改措施1.对检查到的问题，当场反馈，科室根据存在问题进行原因分析，并写出整改措施，及时整改。

2.培训护士的饮食知识和药物知识，加强晨会提问，尤其药物不良反应观察。

3.各科室根据专业特点，制定科室宣教资料，做到人手一份，并要求掌握。

4.将健康宣教贯穿治疗全过程。

5.护士宣教后，对病人进行及时评估，查看患者知晓情况，对个别依从性差的患者，进行单独指导。

6.要求护士长不定期检查宣教,对个别护士，薄弱环节进行特别指导。

7.发挥质控小组作用，对存在问题进行原因分析，并提出整改措施。

8.护理部对整改效果进行监督检查。

病人不知道责任护士原因分析1.护士对沟通重视程度不够2.未严格执行工作流程3.患者重医疗轻护理整改措施1.岗位职责不明确科室，在原有基础上进行修订，完善工作流程，落实岗位职责，责任到人。

2.根据病人接受能力及文化程度，有针对性的进行指导，第二天进行效果评价。

3.责任护士加强护患沟通，热情接待新入院患者，建立良好的护患关系。

输液巡视卡使用不规范原因分析1.多个患者同时换瓶时护士较忙，容易漏签。

2.护士长检查缺乏计划性。

3.患者没有陪护，输液完毕不方便签字。

4.患者知识水平低不会签字。

整改措施1.对不会签字患者，科室备好印泥，便于患者使用。

2.患者输液完毕，可稍后再去取输液巡视卡，便于患者签字。

3.要求护士长不定期检查，对个别护士、中午等薄弱环节进行特别督导。

护理质量简报2016年一季度主编：xxxxx 人民医院护理部 2016年第1期 2016年4月印发-—--—-—-—--—-—--—----———--—-—--—----—-—————-----—-———-——-—---一季度护理质量检查结果一、检查范围与内容1、本季度共检查全院9个护理单元，由护理部6个质控小组进行质量考核,分别是药械管理、安全管理、临床护理管理、院内感染管理、病区管理和护理文件书写。

另外针对2015年存在的护理专业管理欠缺现象今年组建了3个专项管理组分别是静疗管理、伤口管理及导管管理。

一季度共检查内容分为：急救及常用药械的管理、护理书写管理、安全管理、院内感染管理、临床护理管理中的基础护理落实情况、危重及一级护理病人的管理、病区管理、人力资源调配；护理部进行了分级护理(重点查危重/一级、围手术期护理）、进行节前护理安全隐患检查及护理核心制度(如患者使用腕带识别身份执行、护理不良事件管理）及岗位职责的抽查及护士长管理等。

2、标准：2016年修订的护理质量评价标准.二、结果与分析2016年一季度护士长责任状考核及各临床科室及特殊科室护理质量考核成绩汇总2016年科室质量管理考核成绩汇总表(二）质控组考核结果分析一、存在问题：1、药械管理：本季重点检查、规范抢救车管理,急救、常用药品管理常规管理检查整改措施：1、按护理部统一规范做好抢救车管理制度、药品、物品无示意图、及分区标示的完善。

2、各病区写申请及时添加心脏按压板。

3、各病区加强急救药品、器械结合临床病历的培训与学习拓展广度与深度，避免会背但碰到病历却不会用的现象。

4、抢救车内的示意图标示位置尽量做到各个病区统一规范。

5、各科室对抢救车物品的清洁、保养要及时督查.下季度主要检查重点:高危药品的管理2、护理文件书写：本季度主查护理书写中的医嘱单项目、交班本、转运交接单、评估单原因分析:1、科室培训不到位，护理人员未有掌握书写标准；2、护理人员查对制度、医嘱执行制度不到位；3、个别护理人员工作仔细度不够，较粗心；整改措施：1、科室进行护理书写标准培训，确保人人掌握；2、加强护理人员风险意识教育，严格掌握查对制度、医嘱执行制度；3、加强重点护理人员监控,增强护理人员工作仔细度。

2016年第一季度护理不良事件汇总一、护理不良事件数量及性质注：全年共36起，其中Ⅰ级 1起，Ⅱ级4起，Ⅲ级27起，Ⅳ级4起。

二、原因分析（一）典型案例分析与改进：1、给药错误改进措施：（1）针对第一季度的不严格查对所致差错通过讲座形式反馈给全院护士，让大家意识到身份识别制度的重要性，提高护士的风险防范意识，严格落实查对制度；（2）对护理人员进行给药风险管理知识的培训，尤其是年轻护士，对她们进行身份识别的培训，核对床头卡、腕带等的患者姓名、床号，规范身份识别的流程；（3）严格执行“三查九对”制度，为患者输注抗生素前一定要看是否做过皮试；（4）治疗班摆药后，要两人核对，降低摆药错误率，避免给药错误；（5）做好病人用药知识的相关宣教。

2、输血反应改进措施：（1）加强年轻护士的培训，严格按照操作规程，三查八对，严格无菌操作，减少输血反应的发生；（2）输血前须两人核对，严格执行三查八对，并在输血观察单上签字。

三查：查血液有效期、血液质量、输血装置是否完好；八对：对床号、姓名、住院号、血袋号、血剂量、血液种类、血型及交叉配血的结果。

（3）加强全科护理人员的安全教育，提高护士的风险意识，保证患者安全；（4）输血的前15分钟控制速度，遵循先慢后快的原则，加强巡视，发生输血反应及时处理，输血完毕后进行冲管。

（5）输血完毕后，填写输血回执单，及时把血袋送回血库。

3、跌倒、坠床改进措施：（1）科室内实施预防措施，告知病人及家属可能跌倒的原因，采取相应防范措施，适当使用床栏或约束带，悬挂预防跌倒的标识；及时巡视病房，发现问题及时处理；（2）加强安全健康教育宣传，正确应用防护措施；（3）与总务科联系检查其他病床质量，发现问题及时维修；（4）加强全科护理人员的安全教育，提高护士的风险意识，保证患者安全；（5）严格执行交接班制度，对于高危病人要重点交接，班班交接；（6）加强年轻护士对跌倒、坠床等不良事件防范的培训；（7）各科室定期进行跌倒、坠床的应急演练，加强护理风险防范。

第(1)季度责任制护理质控分析及持续改进
一、本季度指标完成情况：
二、存在主要问题：
三、原因分析：
1、对输液卡的签字的重要性认识不足，科学安全教育不到位，未进行输液核对，未落实绩效考核；
2、入院时未及时为患者处理好卫生，晨护晚护工作不到位；
3、对压疮的严重后果认识不到位，未按时未病人翻身，翻身动作不标准；
4、责任护士缺乏安全意识，对全面掌握病人的病情重要性认识不到位，专业知识有生疏地方。

四、整改措施：
1、组织护理人员进一步学习责任制护理相关文件及规定，提高认识并遵照执行；
2、组织对护士进行安全教育，提高安全意识，让护士意识到全面掌握病患病情的重要性，再培训护理记录填写、输液卡填写、病患翻身等专业知识，提高个人护理能力；
3、入院前及时未患者处理好个人卫生，根据患者实际情况，有针对性的用通俗易懂的语言为患者和家属进行健康宣教，贯彻以病人为中心的护理理念；
4、加强细节管理，不定时进行督导，提高责任护士的能力与责任心，减少重复问题的发生，以达到提高整体工作效率和工作质量。

玉龙县人民医院护理不良事件案例成因分析报告（2016年1季度）随着人们对法律意识普遍提高，自我保护意识不断增强，越来越多的人们开始意识到在就医过程中维护自身权益，从而对医护人员的职业道德技术水平及服务质量提出很高的要求，护理安全就成为当务之急，是医院生存和发展的基础，预防和减少护理不良事件的发生是医疗护理安全工作的一项重要内容。

护理部积极查找护理不良事件发生原因，采取相应对策，加强管理及防范措施，确保患者安全。

现将2016年一季度护理不良事件报告统计分析如下：一、本季度上报至护理部的护理不良事件及缺陷共19例（一）护理不良事件发生分类图（二）、2016年一季度各科室护理不良事件及缺陷上报情况：（三）、护理不良事件科室分布图外三科 2, 9%二、护理不良事件发生原因分析： （一）鱼骨头分析法（二）造成护理不良事件的主要原因是由于护理人员在工作中责任心不强、不严格遵守部门规章制度、核心制度，查对制度流于形式、违反操作规程、巡视病房不及时、沟通不良、疏于个人防护等而发生的。

护理不良事件的发生直接或间接影响病人病情，造成了护患矛盾产生，影响了医院的护理安全。

二、护理不良事件来源及后果：2016年从1月至3月，共发生护理不良事件19例，来源于全院各个科室，发生率居前位的是：多用药、迟用药、少用药、用药错误等，输液操作不规范，虽未给患者造成严重不良后果，但也影响了医院的护理安全。

三、不良事件分析：发生不良事件的主要原因1、查对制度落实不到位：因不认真执行各种查对制度而在实际护理工作中出现的不良事件仍占较高比例。

具体表现在用药查对不严，如进行治疗时未严格做到“三查八对”，不查有效期，或核对患者方式不正确，导致用药错误或者标本采集错误。

2、由于低年资护士较多，工作经验不足，对一些专科知识、基本常识、操作规程掌握不牢固，工作流程不熟悉，查对制度落实不认真，对有些药物在不同途径的治疗目的和效果不了解，对发生的病情变化不能及时判断而导致护理不良事件的发生。

第一季度护理质量总结报告一、总体情况自本医院成立以来，我们一直以提供高质量的护理服务为目标，努力提高患者满意度和医疗质量。

在过去的第一季度，我们特别注重了护理质量的改进，通过完善护理流程、加强护士培训、提高护理技术，取得了一定的成绩。

下面将从患者满意度、院内感染率、护理事故率等方面进行总结和分析。

二、患者满意度患者满意度是评价医院护理质量的重要指标之一。

通过医院定期进行的满意度调查发现，在第一季度，患者对我们的护理工作总体评价较好。

其中，患者对护理人员的态度、专业能力、护理技术等方面给予了较高的评价。

但是，也有部分患者提出了一些意见和建议，主要集中在护理服务态度、护理交班等方面。

因此，下一步我们将加强护理人员的沟通培训，改进护理服务流程，提高患者满意度。

三、院内感染率院内感染是医院管理的重点工作之一，也是护理质量的重要指标。

通过对第一季度的院内感染情况进行统计分析发现，与去年同期相比，我院院内感染率有所下降。

这主要得益于医务人员严格执行无菌操作规范、加强手卫生等措施。

但是，仍有少数院内感染发生，主要集中在手术室和重症监护室，因此，我们将进一步加强这些部门的感染控制工作。

四、护理事故率护理事故是医疗卫生安全工作的重点内容，也是护理质量的重要指标之一。

通过对第一季度的护理事故情况进行统计和分析，发现我院护理事故率较低，但是仍存在一些问题，主要表现在输液、药物给予和翻身护理等方面发生的误操作。

因此，我们将加强对护士的技能培训和考核，提高护理操作的规范化和标准化。

五、护理质量改进措施在第一季度的护理工作中，我们还采取了一些措施来改进护理质量。

包括：1. 加强新入职护士的培训，提高其专业知识和技能水平。

2. 定期开展护理质量评估和审核，找出存在的问题并及时解决。

3. 加强临床路径管理，规范护理操作流程，提高护理质量。

4. 定期开展护理技术大赛，激励护士提高专业能力和技术水平。

六、结语通过本次第一季度护理质量总结报告，我们发现我们的护理质量在不断改进和提高，但同时也暴露出一些存在的问题和不足。

宿迁市第二医院2016年第一季度护理不良事件案例成因分析报告为加强我院护理安全管理，提高护理质量，更好的保障安全，减少护理不良事件的发生，确保患者安全，我院一直开展鼓励上报护理不良事件上报制度。

现将我院2016年第一季度不良事件报告统计分析如下：一、2016年第一季度护理不良事件汇总二、主要不良事件分析： （一）跌倒/坠床1例：护 士 患 者对患者评 入院宣教告 身体不适 估不到位 知不到位 陪护不到位对跌倒重视 床护栏未拉原因不够 对跌倒防范 地面滑 措施不到位科 室 环 境跌倒 / 坠床三、发生护理不良事件主要原因1、查对制度落实不到位：因不认真执行各种查对制度而在实际护理工作中出现不良事件。

具体表现在用药查对不严，输错液体、发错口服药或漏用药。

2、不严格执行护理分级制度：没有严格按照分级护理制度对病人观察和巡视，健康教育没有告知清楚，对有可能发生的不良后果无预见性，如：不按时巡视病房，观察病情不仔细，护理措施不到位等。

3、由于低年资护士较多，工作经验不足，对一些专科知识、基本常识、操作规程掌握不牢固，无带教监管独立操作，导致护理不良事件的发生。

4、护士责任心不强极易引起护理不良事件发生：护士工作表现思想不集中，工作缺乏责任而造成不良事件发生。

如：标本漏送，漏发口服药等。

5、护士长现场督导力度不大，对一些经常犯的错误重视程度不够，如：输液病人巡视，各种安全告知后，安全防范措施的落实的监管等。

6、科室对新上岗护士培训不到位，在专科知识未掌握牢固的情况下急于安排单独值班。

7、护理部对重点环节、重点科室的管理力度不够。

四、预防护理不良事件发生措施1、认真学习护理核心制度，严格执行医嘱执行制度。

2、严格执行遵守“三查八对”制度，确保各项治疗及护理准确无误。

科室组织全体护理人员学习细化查对制度执行流程。

3、严格执行分级护理制度，密切观察患者病情变化，对老、幼、昏迷病人按需要加防护栏，对躁动病人科室应酌情应用安全约束带或床档防止坠床，悬挂安全警示卡，对身体虚弱病人活动有人搀扶，对输液病人加强巡视等，防止发生意外。