监理安全检查记录表工程项目名称，检查时间：年月日施工单位安全责任人：监理工程师：一安全文明施工管理检查1、专（兼）职安全员是否到岗：□是 / □否。
2、施工现场各相应部位是否有针对性地悬挂各类安全警示标志：□是 / □否。
3、特种作业人员是否持有上岗证书：□是 / □否；上岗前是否进行了安全技术交底：□是 / □否；安全交底是否具有书面记录和签字：□是 / □否；安全交底是否具有针对性：□是 / □否；4、施工组织设计（或方案）中是否编制了安全技术措施：□是 / □否；施工组织设计是否已经通过审查：□是/ □否；审查中提出的整改意见是否已经整改：□是/ □否。
5、建筑工程专项施工方案检查：1）施工单位对深基坑（槽）、高切坡、桩基和超高、超重、大跨度模板支撑系统、专业性较强的项目等是否编制了专项施工安全方案：□是 / □否；2）施工方案是否经施工单位负责人和监理工程师审查签认：□是 / □否。
注：所称深基坑（槽）是指开挖深度超过5m的基坑（槽）、或深度未超过5m但地质情况和周围环境较复杂的基坑（槽）；高切坡是指岩质边坡超过30m、或土质边坡超过15m的边坡；超高、超重、大跨度模板支撑系统是指高度超过8m、或跨度超过18m、或施工总荷载大于10 kN/ m、或集中线荷载大于15kN/m的模板支撑系统。
6、现场围挡设置是否符合要求（围挡高度、围挡牢固、整洁、美观、连续性）：□是 / □否7、现场进出口的设置是否符合要求（大门、门头的企业标志等）：□是/ □否；8、工地运输道路是否已作硬化处理：□是 / □否；是否具有通畅的排水设施：□是 / □否；大门进出口处是否配置有冲洗设施（冲洗设施、排水沟、沉沙井等）：□是 / □否；9、大门口处挂的六牌二图是否完整：□是/ □否；是否设置了宣传栏：□是/ □否；监理安全检查记录表工程项目名称，检查时间：年月日施工单位安全责任人：监理工程师：二“三宝”、“四口”防护检查1、施工现场人员是否按规定佩戴了安全帽：□是 / □否。
2、高处作业人员是否按规定系好了安全带：□是 / □否。
3、脚手架外侧是否采用了密目式安全网进行全封闭：□是 / □否；密目式安全网是否可靠地固定在架体上：□是 / □否；垂直密网破损脱落后是否进行了修复：□是 /□否；安全网是否随施工高度同时上升：□是 / □否。
4、操作层脚手架的脚手板是否铺设严密：□是 / □否；施工层脚手板与建筑物之间的空隙大于15cm时是否作了全封闭：□是 / □否；下部是否用安全平网兜底：□是 / □否；施工层以下每≯10m是否采用了平网或其他措施封闭：□是 / □否。
5、楼梯口、电梯口是否按规定采取防护措施（防护门或防护栏），楼梯口：□是 / □否；电梯口：□是 / □否；电梯井内每≯10米（竖向）是否设置了一道水平防护网：□是 / □否；防护是否严密：□是 / □否。
6、预留洞口、坑井是否按规定采取防护措施（防护棚或防护盖），预留洞口：□是/ □否；坑井：□是 / □否。
7、通道口是否按要求设置了防护棚：□是 / □否；防护棚是否严密、牢固：□是 / □否。
监理安全检查记录表工程项目名称，检查时间：年月日施工单位安全责任人：监理工程师：三落地式钢管外脚手架检查1、脚手架是否按规范规定有针对性的编制了施工方案：□是 / □否；施工方案是否已通过审查：□是 / □否；审查中提出的整改意见是否已经整改：□是 / □否。
2、脚手架立杆基础是否平整、稳定、牢固并有排水措施：□是 / □否；立杆底端是否按规定设置无底座或垫木□是 / □否；立杆底端是否按要求设置扫地杆：□是 / □否。
3、架料与建筑物是否按规定设置拉结点（架子高度7m以上，垂直高度≯4m、水平间距≯7m，设一拉结点）□是 / □否；架体与建筑物连接件是否无松动、移位现象：□是 / □否。
4、脚手架材质（包括扣件）是否符合规范要求（钢管壁厚、管径、有无严重锈蚀、弯曲、破损等）：□是 / □否；脚手架杆件间距（立杆、大小横杆）是否按施工方案要求设置并扣接牢固：□是 / □否。
5、剪刀撑是否按施工方案要求设置：□是 / □否。
6、承重脚手架上是否有超载现象（施工荷载按设计规定，一般≯270㎏/ m2）：□是 / □否。
7、卸料平台搭设是否已验收合格：□是 / □否；卸料平台是否有限载标识：□是 / □否；平台上的堆载是否超重：□是 / □否。
8、架体上下是否设置了人行通道：□是 / □否；通道是否畅通：□是 / □否；通道是否设置了防护措施：□是 / □否。
监理安全检查记录表工程项目名称，检查时间：年月日施工单位安全责任人：监理工程师：四悬挑式脚手架检查1、脚手架是否按规范规定有针对性的编制了施工方案：□是 / □否；施工方案是否已通过审查：□是 / □否；审查中提出的整改意见是否已经整改：□是 / □否；2、脚手架外挑杆件是否与建筑物连接牢固：□是 / □否；立杆底端是否有可靠固定：□是 / □否；悬挑梁安装是否符合设计要求：□是 / □否；架体是否按规定与建筑结构拉结牢固：□是 / □否；3、脚手板铺设是否严密、牢固：□是 / □否；脚手板材质是否符合标准要求：□是 / □否；4、脚手架材质（包括扣件）是否符合规范要求（型钢规格、钢管壁厚、管径、有无严重锈蚀、弯曲、破损等）：□是 / □否。
5、脚手架杆件间距（立杆、斜杆、大小横杆）是否按施工方案要求设置并扣接牢固：□是 / □否。
6、脚手架上是否有超载或堆放不均匀现象（施工荷载按设计规定）：□是 / □否。
7、操作层外侧是否设置了防护栏（高1.20m、18cm高踢脚板）和挂密目式安全网：□是 / □否；施工层下是否设置了平网或其他防护措施）：□是 / □否。
8、每搭设完毕一段挑架后是否经项目施工责任人进行了检查验收：□是 / □否；是否有验收记录和责任人签字：□是 / □否。
监理安全检查记录表工程项目名称，检查时间：年月日施工单位安全责任人：监理工程师：五吊篮脚手架检查1、吊篮是否按规范规定有针对性的编制了施工方案：□是/ □否；施工方案是否已通过审查：□是/ □否；审查中提出的整改意见是否已经整改：□是/ □否。
2、吊篮使用前是否经项目施工责任人对其进行了荷载试验和验收：□是 / □否；是否有完整的试验、验收记录和责任人签字：□是 / □否；3、吊篮使用过程中施工单位是否进行了日常例保并有检查、保养、验收记录：□是 / □否；4、升降葫芦是否有合格有效的保险卡：□是 / □否；升降吊篮是否有合格有效的保险绳：□是 / □否；吊钩是否有合格有效的保险卡：□是 / □否；5、脚手板铺设是否严密、牢固：□是 / □否；脚手板材质是否符合标准要求：□是 / □否。
6、吊篮施工作业人员是否按规定佩戴安全带：□是 / □否；安全带是否挂设在单独设置的安全绳上：□是 / □否；安全绳是否未挂在升降吊篮用的钢丝绳上：□是 / □否。
7、吊篮上施工荷载是否有超载或堆放不均匀现象（施工荷载按设计规定）□是/ □否。
8、吊篮外侧是否用立网封闭整齐：□是 / □否；单片吊篮升降两端头是否有防护措施：□是 / □否；两片吊篮连在一起同时升降是否有可靠的同步装置：□是/ □否。
9、作业时吊篮是否与建筑结构拉结牢固：□是 / □否；吊篮钢丝绳是否无斜拉现象：□是 / □否；吊篮距外墙距离是否符合设计规定距离：□是 / □否；10、操作吊篮升降的人是否是固定并经培训的人员：□是 / □否；每次提升吊篮后是否经检查验收并有验收记录：□是 / □否。
监理安全检查记录表工程项目名称，检查时间：年月日施工单位安全责任人：监理工程师：六附着式升降脚手架1、附着式升降脚手架的安装、使用及拆除是否根据工程特点有针对性的编制了施工方案□是 / □否；施工方案是否已通过审查：□是 / □否；审查中提出的整改意见是否已经整改：□是 / □否。
2、承重架体设计是否按规定取值并在使用说明中有限载要求（一般要求承重架3.0kN/m2，装饰架2.0kN/m2、升降状态0.5kN/m2）：□是 / □否；施工过程中是否无超载现象：□是 / □否。
3、脚手架架体是否设置有同步荷载控制装置：□是 / □否。
4、架体有无防坠落装置：□是 / □否；防坠落装置是否满足安全要求：□是/ □否。
5、脚手架架体钢管架搭设是否规范：□是 / □否；（主要表现在大横杆、立杆和小横杆的轴心线是否交汇于一点，超过规范要求；用于加强架体水平梁架的提升点的方钢管的长度不够，不能有效地将荷载分布到架体水平梁架的节点上。
当提升点在节间中部时，水平梁架存在较大的节间弯矩）；架体电动葫芦吊钩保险装置是否完整：□是 / □否。
6、架体所采用的安全网是否符合安全标准要求：□是 / □否；架体底部和侧面是否封闭严密：□是 / □否；破损的安全网是否已及时更换：□是 / □否；架体底部建筑垃圾是否已及时清理：□是 / □否；操作层是否设置了完整的防护栏杆：□是 / □否。
7、卸料平台一端的支承反力是否传递给了建筑结构：□是 / □否；卸料平台传来的荷载是否未由脚手架架体承受：□是 / □否。
8、附着式升降脚手架安装完毕后是否经相关责任人进行检查验收：□是 / □否；是否有完整的试验、验收记录和责任人签字：□是 / □否；9、每次提升是否有检查记录：□是 / □否；提升完毕使用前是否有检查验收记录和和责任人签字：□是 / □否。
监理安全巡视检查记录表工程项目名称，检查时间：年月日施工单位安全责任人：监理工程师：七龙门架安全检查1、龙门架的安装、使用及拆除是否根据工程特点有针对性的编制了施工方案：□是 / □否；施工方案是否已通过审查：□是 / □否；审查中提出的整改意见是否已经整改：□是 / □否。
2、龙门架安装完毕后是否经过了试验和检查验收（包括检查生产厂家的合格证和安全监督部门的准用证）：□是 / □否；是否有完整的试验、验收记录和责任人签字：□是 / □否。
3、龙门架的缆风绳是否使用的钢丝绳：□是 / □否；缆风绳是否按规定设置（架高10m～15m设一组，以上每增高10m加设一组）：□是 / □否；缆风绳角度是否符合规定（与地面成45°～60°）：□是 / □否；钢丝绳是否完好（锈蚀、缺油、破损）：□是 / □否；钢丝绳卡扣是否符合规定：□是 / □否；缆风绳地锚是否按要求设置：□是 / □否。
4、龙门吊架体是否设置了连墙杆与建筑物可靠拉接：□是 / □否；连墙杆是否未与脚手架连接在一起：□是 / □否；5、卸料平台是否设置了完整的防护栏杆：□是 / □否；平台脚手板搭设是否严密：□是 / □否；地面进料口是否设置了符合要求的防护棚：□是 / □否。
