一网打尽！跟骨骨折的分型与治疗长按识别二维码加入专业年会员01概述跟骨骨折是最常见的跗骨骨折，约占跗骨骨折的60%，全身骨折的2%，经常作为多发骨折的一部分，常常合并脊柱及下肢近端的骨折。
跟骨骨折的治疗方法不当会使跟骨骨折畸形愈合，导致足跟增宽、高度减低、平足畸形，足内翻或外翻等变化。
因此，恢复后足的正常生物力学解剖和功能成为跟骨骨折治疗的主要目的之一。
02解剖特点•不规则的长方体•6个面，4个关节面•外侧皮质薄，骨面平坦•内侧突起为载距突，骨质坚硬•跟骨外侧壁走行腓骨长短肌腱•腓肠神经位于腓骨肌腱的后方•内侧走行胫后神经血管及肌腱跟骨上面观跟骨内侧面跟骨外侧面跟骨常用的测量指标：Bolher角和Gissane角左图Bolher角：跟骨后关节面最高点分别向跟骨结节和前结节最高点连线所形成的夹角，正常为25°～40°；右图Gissane角：跟骨外侧沟底向前结节最高点连线与后关节面线之夹角，正常为120°～145°03损伤机制关节外骨折（不累及距下关节）：扭转暴力，肌肉牵拉暴力，直接暴力等关节内骨折（约占75%，累及距下关节）：轴向暴力（坠落或交通事故等）04X线检查1.侧位片（1）非负重跟骨外侧位：侧卧于摄影台上，被检侧靠于台面，对侧下肢向前上方弯曲，被检侧足外侧紧靠暗盒，跟骨置于照射野中心，中心线对准跟距关节，垂直于检查床面入射。
A.摄影方法；B.X线显示可清晰显示跟骨形态及跟距关节面，在评价跟骨骨折时非常重要，同时可在此体位测量跟骨结节关节角等。
（2）负重跟骨外侧位：站于检查床或检查架上，被检侧足负重，身体重心位于此足，紧靠检查床或检查架外缘，足外侧贴近平板探测器，对侧膝关节屈曲置于被检侧足前，跟骨置于照射野中心，中心线对准跟距关节，垂直于平板探测器入射。
A.摄影方法；B.X线显示可清晰显示跟骨形态及跟距关节面，在评价跟骨骨折时非常重要，同时可在此体位测量跟距角等。
2.轴位片非负重轴位片（1）跟骨跖背仰卧轴位：仰卧或坐于检查床上，对侧膝部弯曲，被检侧下肢伸直，踝关节背屈，可用绷带向背侧牵拉前足，踝关节至于照射野中心，中心线对准第3跖骨基底，向头侧倾斜35°～45°。
A.摄影方法；B.X线显示可清晰的显示跟骨长轴影像，跟骨载距突、跟骨结节内外侧突，用于评价跟骨骨折后畸形，如跟骨变短、跟骨增宽、外侧壁突出（提示腓骨长短肌肌腱腱鞘受压情况），跟骨内外翻的角度，但它不能很好地显示跟骨后跟距关节面的情况。
（2）跟骨背跖俯卧轴位：俯卧于检查床上，被检侧踝部用沙袋垫高，踝关节背屈，平板探测器竖立于检查床上，前面紧靠被检者足底，背面用沙袋固定支撑，足跟部置于平板探测器上1／3处，中心线对准跟腱部，向足侧倾斜35°～45°。
A.摄影方法；B.X线显示可清晰的显示跟骨长轴影像，跟骨载距突、跟骨结节内外侧突，用于评价跟骨骨折后畸形，如跟骨变短、跟骨增宽、外侧壁突出（提示腓骨长短肌肌腱腱鞘受压情况），跟骨内外翻的角度，但它不能很好地显示跟骨后跟距关节面的情况。
3.切线位仰卧或坐于检查床上，被检侧下肢伸直，踝关节跖屈，足内旋约15°～20°，使跟骨长轴垂直于检查床，中心线对准第4、5跖骨头之间中点与跟骨体外侧缘的连线垂直入射。
A.摄影方法；B.X线显示；C.X线片画线测量法（上方弧cd为光滑的后跟距关节面，弧de为中跟距关节面，椭圆形内侧的鸭嘴状投影S为载距突，该椭圆形外下方的突起为跟骨结节外侧突g）在正常跟骨切线位X线片上，跟骨呈椭圆形，跟骨外侧壁骨质连续、光滑，不超过外踝窝（f）内侧的垂线Z，该垂线命名为张英泽-王庆贤氏线，简称张-王氏线（Z-W line）。
跟骨投影呈长椭圆形，纵轴为a，横轴为b，a／b比值为1.40±0.11。
A.跟骨骨折后切线位X线片显示；B.跟骨骨折后切线位X线片的画线测量；C.为跟骨后关节面半冠状位CT扫描显示跟骨后关节面骨折，则跟骨的cd弧便有不连续，若外侧壁骨折，可清晰的显示椭圆形的外侧缘骨质断裂并向外凸。
跟骨骨折后跟骨变宽（b值增大），高度丢失（a值减小），a／b比值必然减低，故a／b比值可定量评定跟骨的变形。
4.足正斜侧位片（1）足前后位：坐于摄影台上，被检侧膝部屈曲，对侧伸直，足底紧靠检查床（暗盒或平板探测器），照射野上包括足趾，下包括跟骨，中心线对准第3跖骨基底，向足跟侧倾斜15°入射。
A.摄影方法；B.X线片显示能够清晰的显示跟骨前外缘撕脱骨折，此型骨折其他体位摄影显示不理想。
（2）足前后内斜位：坐于摄影台上，对侧伸直或弯曲，被检侧膝部屈曲，膝关节向内侧倾斜，足底内侧紧靠检查床（暗盒或平板探测器），使足底与检查床约成30°～45°，照射野上包括足趾，下包括跟骨，中心线对准第3跖骨基底，垂直于检查床面入射。
A.摄影方法；B.X线片显示能够清晰的显示跟骨前突撕脱骨折，此型骨折其他体位摄影显示不理想。
（3）足外侧位：侧卧于摄影台上，被检侧靠于台面，被检侧足外缘紧靠检查床（暗盒或平板探测器），足部呈侧位，足底与检查床垂直，照射野上缘包括足趾，下缘包括足跟，中心线对准足部中心，垂直入射。
A.摄影方法；B.X线片显示可显示足全长、距舟关节、距跟关节，但足跖趾骨由于相互重叠，显示不理想，可评价跟骨倾斜度、距骨下倾角、足内弓角、足外弓角等。
（4）足负重侧位：站于检查床或检查架上，被检侧足负重，身体重心位于此足，紧靠检查床或检查架外缘，贴近平板探测器，对侧膝关节屈曲置于被检侧足前，照射野上缘包括足趾，下缘包括足跟，中心线对准足部中心，垂直平板探测器入射。
A.摄影方法；B.X线片显示可显示足全长、距舟关节、距跟关节，但足跖趾骨由于相互重叠，显示不理想，可评价跟骨倾斜度、距骨下倾角、足内弓角、足外弓角等，应注意，体重分配和膝关节、踝关节屈曲度的变化都可使足内弓角发生变化。
如果医生治疗此类骨折的经验比较丰富，上述X线影像可能已足够，但是，为了对损伤进行全面的评估，通常需要CT扫描检查。
跟骨轴位、30°半冠状位和矢状位的CT影像05临床分型一、关节外骨折•跟骨结节骨折（较少见）•Ⅰ型，袖套骨折，有小片的骨皮质骨块撕脱•Ⅱ型，鸟嘴状骨折，骨折线斜行位于后关节面的后方，骨折近端为分离•Ⅲ型，囊下骨折，自跟骨结节后面中1/3撕裂•跟骨载距突骨折•跟骨前突骨折•Ⅰ型，无位移骨折•Ⅱ型，移位明显的撕脱骨折•Ⅲ型，累及跟骰关节的一个大骨折块关节外骨折混合分型1a：鸟嘴样骨折，不移位；1c：鸟嘴样骨折，移位；1b：跟腱附着处撕脱骨折；2a，2b：跟骨内外侧突骨折；3：载距突骨折；4a：跟骨结节垂直骨折；4b：骨骺撕脱骨折；5a：前上撕脱或压缩骨折；5b：跟骰关节骨折；5c：远端下外侧骨折；6a：趾伸肌腱撕脱骨折；6b：跖筋膜撕脱骨折；6c：后方关节囊的撕脱骨折二、关节内骨折Sanders分型据跟骨骨折的CT情况分型。
这种分型主要反映了跟骨后关节面的损伤程度，对治疗方法的选择和判断预后有重要意义。
Sanders在冠状面上选择跟骨后距关节面最宽处，用A、B两条线将跟骨后关节面分成三部分，第3条骨折线C对应距骨后关节面内侧缘，将载距突与跟骨后关节面分开，从外到内命名为A、B、C线，分为四型：•Ⅰ型，无移位骨折（<2mm）；•Ⅱ型，后关节面两部分骨折，根据骨折线位置分为ⅡA、ⅡB、C；•Ⅲ型，三部分关节内骨折，中间部分压缩，根据骨折线位置分为ⅢAB、ⅢAC、ⅢBC；•Ⅳ型，高度粉碎的四部分骨折，经常有超过四个骨折块存在。
跟骨骨折的Sanders分型Essex-Lopresti 分型此分型基于侧位X线片，这种分类方法简单易用，但关节面塌陷性骨折太过笼统，不利于不同骨折类型的评价和临床预后。
A-C关节塌陷；D-F 舌形骨折AO/OTA分型目前，由于AO骨折分型系统已发展成一套科学规范被普遍应用并被普遍接受的分型系统，对骨折的诊治有一定的指导作用，近年来已逐渐成为人们广泛使用的分型标准。
•A型跟骨撕脱或跟骨前部或跟骨结节骨折•A1 跟骨前部骨折1.A1.1非粉碎骨折2.A1.2粉碎骨折•A2 跟骨载距突骨折1.A2.1非粉碎骨折2.A2.2粉碎骨折•A3 跟骨结节骨折1.A3.1非粉碎骨折2.A3.2粉碎骨折•B型跟骨关节外跟骨体骨折•B1 非粉碎骨折•B2 粉碎骨折•C型波及后关节面的跟骨骨折•C1 无移位骨折•C2 两部分骨折•C3 三部分骨折•C4 ≥四部分骨折06治疗治疗原则基于生物力学基于生物力学和临床的研究，跟骨骨折的复位固定应满足以下要求：•准确复位，对涉及关节面的骨折应解剖复位•恢复跟骨的整体外形和长、宽、高等几何参数•恢复距下关节面的平整和三个关节面之间的正常解剖关系•恢复 Gissane角、 Bohler＇s角和后足的负重轴线保守治疗（1）指征：对于大多数跟骨关节外骨折，后关节面骨折移位小于2mm的患者，因慢性疾病不能承受麻醉和手术者，不适合进行关节重建者，不能与医生配合者。
（2）标准步骤：伤后抬高患肢、休息、应用冰袋和使用非甾体抗炎药、患足加压包扎、软夹板置踝关节于中立位。
手术治疗（1）指征：根据Sanders分类，所有移位大于2mm的Ⅱ型和Ⅲ型骨折患者，估计软组织条件不会增加发生并发症的风险，而且患者可以配合术后康复治疗。
（2）手术时机：骨折后足跟部往往明显肿胀，不宜急诊手术，5至6天肿胀消退后手术。
（3）方法：Ⅰ.闭合复位多根针内固定：术中注意恢复距下关节的对合关系，恢复Böhler角以及跟骨的宽度。
术中注意入针点、斯氏针的方向和深度，撬拨复位后以1.5mm多根针经或不经距下关节固定，克氏针于术后6周拔除。
男性，47岁，高处坠落致右侧跟骨骨折，Böhler角和 Gissane角变小；CT可见距下关节对合不良，横断面可见载距突骨折，跟骨外侧壁增宽，Sanders分型为四型伤后给予抬高患肢、冰敷、脱水治疗，5天后肿胀好转行手术。
平卧位，使患足充分内旋。
切口起自腓骨后缘与跟腱中间，在足跟与外踝中点偏上处弯作圆弧形，延伸至第5跖骨基底。
全层切开直至跟骨，显露距下关节Ⅱ.有限切开复位内固定术：适用于关节塌陷型骨折或Sanders Ⅱ型骨折，首先以一斯氏针打入跟骨结节牵引复位，在透视下于跟骨外侧切一小口，切口位于外侧骨块的基底部，横向以螺钉固定。
在持续不稳定的病例可以2枚克氏针自跟骨结节穿经后关节面打入距骨。
撬起外侧壁骨片，将塌陷的关节面顶起复位，可见大的骨质缺损区；将跟骨结节压缩的骨质撬起，松散填充至骨缺损区，避免大的空洞复位植骨完成后置入预弯的跟骨解剖型锁定板，透视见钛板远端至跟骨头但避开跟骰关节，钛板的长翼位于后距关节面下，打入2枚松质骨螺钉使钛板与跟骨贴附，其中1枚至载距突，依次打入各枚锁定螺钉。
