单元综合测试（一）49、患者，蒋某，男性，24岁，未婚，因火灾烧伤，于2000年5月18日入院。
病史：病人于5月18日在一次意外事故中，不慎被大火烧伤。
当地医院诊断为大面积烧伤，经清创、注射TAT 等初步治疗后立即转院进行进一步诊治。
专科检查：病人神志尚清，紧张、焦虑，大声呼痛，烦躁不安。
面部、颈部、前胸、双上肢分别有：II度烧伤面积30%；III度烧伤面积约10%。
P98次/分，律齐；°C；；R32次/分，伴有呼吸困难。
医学诊断：重度烧伤，伴吸入性烧伤。
问：病人可能的护理诊断有哪些？（1）体液不足与创面体液渗出过多有关。
（2）低效性呼吸型态与吸入性烧伤、呼吸道水肿有关。
（3）焦虑与突发事故和对预后的担忧有关。
（4）疼痛与烧伤创面刺激有关。
（5）营养失调（低于机体需要）与摄入不足和机体分解代谢及能量消耗增加有关。
（6）有感染的危险与皮肤屏障功能丧失，坏死组织或细菌毒素吸收有关。
（7）肢体活动障碍与瘢痕组织形成造成关节活动受限有关。
50、男性，43岁，已婚，司机。
因车祸受伤2小时急诊入院治疗。
测°C，P136次/分，R32次/分，BP75/53mmHg，。
病人极度烦躁、面色苍白、肢体冰凉。
自诉全腹剧烈疼痛。
体检：全腹明显压痛、反跳痛、腹肌紧张，以左下腹为甚。
1小时尿量7ml。
实验室检查：血WBC25×109/L。
腹腔穿刺抽出食物残渣和气体，腹部X线检查显示膈下游离气体。
病人表情极度痛苦，情绪紧张。
问：（1）主要考虑什么医疗诊断？主要考虑为胃穿孔、急性腹膜炎、感染性休克。
（2）首要的处理措施是什么？首要的处理措施是立即建立静脉双通道，快速补充血容量。
（3）该采取哪些护理措施？护理措施：1、快速补充血容量。
2、保持呼吸道通畅。
3、置病人于休克体位。
4、观察病情变化。
5、禁食、胃肠减压。
6、控制感染和缓解疼痛。
7、留置尿管，准确记录每小时尿量和24小时出入量。
8、加强发热护理。
9、观察和预防并发症的发生。
单元综合测试（二）49、男性，42岁。
患胃溃疡8年余，近几个月来自觉症状加重。
6小时前病人进食后突感上腹部刀割样剧痛，很快延及全腹，伴恶心、呕吐。
体检：°C，P106次/分，R24次/分，BP110/80mmHg。
腹式呼吸消失，板状腹，全腹压痛和反跳痛，肠鸣音明显减弱，肝浊音界消失，有移动性浊音。
问：（1）病人最可能并发了什么问题？首选的辅助检查方法？该病人最可能是胃溃疡伴急性穿孔。
首选站立位腹部X线检查。
（2）病人目前的主要护理诊断/护理问题是什么？病理诊断/护理问题：①疼痛与穿孔后胃肠内容物对腹膜刺激有关。
②有体液不足的危险与急性穿孔后禁食、腹膜大量渗出，大出血有关。
③潜在并发症：腹腔内残余脓肿。
（3）对病人应采取怎样的护理措施？护理措施：①禁饮食、持续胃肠减压。
②取平卧位。
③观察病情变化。
④维持体液和酸碱平衡。
⑤应用抗生素控制感染。
⑥做好急诊手术的准备。
50、男性，41岁。
于晚餐后突然出现右上腹阵发性剧烈疼痛，向右肩、背部放射，并伴有腹胀，恶心、呕吐等症状。
体检：°C，P118次/分，BP112/88mmHg。
右上腹部有压痛、肌紧张、反跳痛，Murphy征阳性。
实验室检查：WBC11×109/L，中性粒细胞。
B超检查示：胆囊肿大，囊壁增厚，胆囊内可见强光团伴声影。
临床诊断：胆结石伴急性胆囊炎。
问：（1）该病的处理原则是什么？处理原则是急诊手术治疗。
（2）应采取哪些针对性护理措施？针对性的护理措施为：①病情观察：密切观察病人生命体征、腹部情况及腹痛变化，并做好记录。
②减轻或控制疼痛：根据疼痛的程度和性质，采取非药物或药物的方法止痛。
③做好急诊手术的准备。
单元综合测试（三）49、男性，45岁。
头痛3个月，用力时加重，多见于清晨及晚间，常伴有恶心，有时呕吐。
经CT检查诊断为颅内占位性病变、颅内压增高，为行手术治疗入院。
入院后第3天，因便秘、用力排便，突然出现剧烈头痛、呕吐，右侧肢体瘫痪，随即意识丧失。
体检：BP150/88mmHg，R16次/分，P56次/分，左侧瞳孔散大，对光反射消失。
问：（1）病人目前出现何种问题？为什么？病人可能出现了小脑幕切迹疝。
因为颅内压的变化与颅腔容积之间呈指数关系。
该病人的颅内压增高达8个月，因机体本身的代偿作用，能够对颅内压的变化有一定的适应，但这种调节功能存在一临界点，当颅内容积的增加超过该临界点后，即使是因用力排便，腹内压增高，这样的微小变化也可引起颅内压急骤上升，而导致致命的脑疝。
（2）应如何解决此类病人便秘问题？可以鼓励病人多吃蔬菜和水果，并可口服缓泻剂以防止便秘。
若已有便秘发生，可使用开塞露或低压小剂量灌肠，必要时，戴手套掏出粪块，但不可高压灌肠。
（3）目前的急救护理措施有哪些？快速静脉输入强力脱水剂，并观察脱水效果；保持呼吸道通畅，对呼吸功能障碍者，行人工辅助呼吸；密切观察呼吸、心跳、瞳孔变化。
紧急做好术前准备。
50、男性，20岁。
左侧胸壁刀刺伤2小时，进行性呼吸困难、发绀、休克。
体检：BP75/45mmHg，P140次/分，左侧胸壁皮下气肿，胸廓饱满，呼吸音消失，叩诊鼓音。
胸穿时，针芯被自动推出并有血性瘢痕。
问：（1）该病例的诊断是什么？该病人的诊断为：张力性气胸伴血胸。
（2）病人发生严重呼吸、循环功能紊乱的机制是什么？该病人发生呼吸、循环功能紊乱的机制：主要为伤侧胸膜腔内气体只能进不能出，胸膜腔内压力越来越高，导致伤侧肺完全萎陷，并持续性将纵隔推向健侧，使健侧肺受压，纵隔移位和胸膜腔内负压消失，使静脉血液回流受阻，造成病人严重的呼吸、循环功能紊乱；同时，亦与该病人胸腔内出血有关。
（3）应采取哪些急救措施？急救处理措施：立即在伤侧第2肋间锁骨中线处用一粗针头刺入胸膜腔排气解压，将张力性气胸转变为小面积的开放性气胸；纠正休克；初步改善呼吸、循环功能，争取救治时间和进一步判明情况。
全真模拟演练（一）49、男性，80岁，胃癌姑息性切除术后第5天，禁食，血清白蛋白27g/L，经空肠造瘘予以肠内营养支持（500ml/d）。
肠内营养支持的第2天，病人主诉在营养液输注期间不适，24小时排便6次，且大便不成形。
体检：°C；P92次/分；腹平软，无压痛、反跳痛和肌紧张。
粪便隐血试验（－）；粪便常规检查（－）。
问：（1）该病人出现哪种并发症？该病人在肠内营养支持期间并发腹泻。
（2）肠内营养支持期间导致上述并发症的相关因素有哪些？导致肠内营养发生腹泻的相关因素有：肠内营养液过浓；营养液的输注速度过快和温度过低；伴同用药，如抗生素、H2受体阻滞剂、电解质和含镁的抗酸剂等；营养液污染；低蛋白血症。
（3）对接受肠内营养支持的病人如何预防上述并发症的发生？预防腹泻的主要措施：控制营养液的浓度；控制输注量和速度；保持营养液的适宜滴注温度，以接近正常体温为宜；加强用药护理；避免营养液污染、变质；对严重低蛋白血症者，遵医嘱先输注人体白蛋白或血浆，以提高血浆胶体渗透压和减轻肠黏膜水肿。
50、女性，53岁。
反复呕血3年，曾经给予三腔二囊管压迫止血。
1天前进食油炸食物后突然呕血800ml。
病人精神紧张。
体检：贫血貌，°C，P96次/分，BP82/60mmHg。
纤维胃镜检查：食管曲张静脉出血。
入院后给予分流术。
问：（1）食管胃底下段曲张静脉出血有哪些特点？食管胃底下段曲张静脉出血的特点：①出血速度快，出血量大。
食管胃底下段曲张静脉出血是门静脉高压症病人常见的危及生命的并发症，一次出血量可达1000~2000ml。
②发生出血后难以自止。
③因肝组织严重缺血缺氧，可引起肝功能衰竭。
④常反复发生出血。
（2）对该病人的护理措施有哪些？护理措施：①减轻恐惧，稳定情绪，保持安静，按医嘱给予镇静剂。
②控制出血，维持体液平衡，做好三腔管的护理。
③保护肝功能，预防肝性脑病，纠正休克、吸氧，应用保肝药物，清除肠道内积血。
④控制或减少腹水的形成：注意休息和营养；限制液体和钠的摄入；定期测量腹围和体重；按医嘱使用利尿剂。
⑤提供预防上消化道出血的知识。
全真模拟演练（二）49、女性，42岁，行单侧甲状腺大部分切除术。
术后4小时，病人先主诉胸闷、气急，随后出线颈部增粗，呼吸困难，发绀。
问：（1）该病人出现呼吸困难的原因是什么？该病人出现呼吸困难的原因是术后切口（创面）出血。
（2）如何做好该病人的急救护理？须立即配合医生进行床边抢救，即剪开缝线，敞开伤口，除去血肿，结扎出血的血管；或送手术室进一步检查、止血和其他处理。
（3）预防甲状腺术后病人呼吸困难的措施有哪些？①加强生命体征观察的同时，注意对呼吸、发音和颈部粗细程度的观察。
②体位：病人回病室后取平卧位，血压平稳或全麻清醒后取高坐卧位。
③引流：对手术野放置橡皮片或引流管者，应严密观察引流情况。
④饮食：颈丛麻醉者，术后6小时起可进少量温凉流质，禁忌过热流质。
⑤急救准备：常规在床边放置无菌气管切开包和手套。
50、男性，45岁，头痛3个月，便秘用力时加重，多见于清晨及晚间，常伴有恶心，有时呕吐，偶发癫痫。
经CT检查诊断为颅内占位性病变。
入院时体检：昏迷，血压150/88mmHg，呼吸16次/分，脉搏56次/分。
问：（1）病人目前出现何种问题？为什么？该病人出现了颅内压升高，原因是颅脑肿瘤使颅腔内容物体积增加，超过颅腔可代偿的容量，导致颅内压持续升高，出现头痛、呕吐、视神经盘水肿。
（2）避免颅内压升高的护理措施包括哪些？①保持呼吸道通畅，及时清理呼吸道分泌物；取平卧位，避免颈部扭曲；注意基础护理。
②避免胸腹腔增压，防止便秘，禁止高压灌肠。
③避免癫痫发作，癫痫发作时进行降颅压处理。
全真模拟演练（三）49、男性，30岁，司机。
不慎发生交通事故，伤后有一过性神志不清，受伤经过不详，清醒后感右上腹剧烈疼痛，呈持续性、刀割样，短时间内腹痛逐渐扩至全腹，并出现头晕、心悸、面色苍白、肢端发凉；恶心、呕吐2次，呕吐物为咖啡样液体，量不多，被急送到医院。
体检：°C，P110次/分，BP105/75mmHg，R22次/分。
腹略胀，腹式呼吸弱，3不凝固血液并混有胆汁。
问：（1）该患者最可能的医疗诊断是什么？最可能的诊断室肝破裂。
（2）针对病人的剧烈腹痛应紧急采取何种应急措施？针对病人的剧烈腹痛，应该：取仰卧屈膝位，以减轻腹肌紧张；禁食、胃肠减压；遵医嘱使用抗生素，控制腹腔感染；采用非药物或药物止痛；避免随意搬运病人。
（3）此病人急诊手术止血前应做哪些准备？急诊手术止血前应做的准备：①立即建立静脉通道，快速输液、输血、抗休克。
②采血进行交叉配血试验和备血。
③禁食，留置胃管、尿管等。
④腹部备皮。
⑤术前用药。
⑥做好急症手术病人的病情解释和安慰工作，以减轻病人的焦虑和恐惧。
