产后出血的护理
【概述】产后出血是指胎儿娩出后24小时内出血超过500ml者。产后出血是分娩期的严重并发症，是产妇死亡的重要原因之一，在我国居产妇死亡首位，其发生率占分娩总数的2%-3%，其中80%以上发生在产后2小时之内。
【病因】
1.子宫收缩乏力是产后出血最常见的原因。胎儿娩出后，子宫平滑肌的收缩和缩复对肌束间的血管起到有效的压迫作用，故影响子宫平滑肌收缩及缩复功能的因素均可引起子宫收缩乏力性出血。常见的因素有：
（1）全身因素：产妇精神过度紧张，对分娩有恐惧；产程时间过长或难产；临产后过多使用镇静剂、麻醉剂或子宫收缩抑制剂；产妇合并急、慢性的全身性疾病等。
（2）局部因素：①子宫过度膨胀②子宫肌纤维发育不良③子宫肌壁损伤④子宫肌水肿或渗血⑤胎盘早剥所致子宫胎盘卒中以及前置胎盘等均可引起产后出血。
2.胎盘因素根据胎盘剥离情况，导致产后出血的胎盘因素有：
（1）胎盘滞留：胎儿娩出后，胎盘应在15分钟内娩出，若30分钟仍未娩出者，胎盘剥离面血窦不能正常关闭而导致产后出血。常见的情况有：①膀胱充盈②胎盘嵌顿③胎盘剥离不全。
（2）胎盘粘连或植入：部分性粘连或植入者因胎盘部分剥离导致子宫收缩不良，已剥离面血窦开放发生致命性出血。
（3）胎盘部分残留：当胎盘小叶、副胎盘或部分胎膜残留于宫腔时影响子宫收缩而出血。
3.软产道裂伤分娩过程中软产道裂伤，常与下列因素有关：①外阴组织弹性差
②急产、产力过强、巨大儿③阴道分娩助产操作不规范④会阴切开缝合时止血不彻底，宫颈或阴道穹窿的裂伤未能及时发现等。
4.凝血机制障碍任何原因的凝血功能异常均可引起产后出血。凝血功能所致的产后出血常为难以控制的大量出血。
【临床表现】
产后出血的主要临床表现为阴道流血量过多及因失血引起休克等相应的症状和体征。
1.症状产后出血者面色苍白、出冷汗，主诉口渴、心慌、头晕，尤其子宫出血潴留于宫腔及阴道内时，产妇表现为怕冷、寒战、打哈欠、懒言或表情淡漠、呼吸急促甚至烦躁不安，很快转入昏迷状态。软产道损伤造成阴道壁血肿的产妇会有尿频或肛门坠胀感，且有排尿疼痛。
2.体征血压下降，脉搏细数，子宫收缩乏力性出血及胎盘因素所致出血者，子宫轮廓不清，触不到宫底，按摩后子宫收缩变硬，停止按摩又变软，按摩子宫时阴道有大量流血。血液积存或胎盘已剥离而滞留于子宫腔内者，宫底可升高，按摩子宫并挤压宫底部刺激宫缩，可促使胎盘和淤血排出。因软产道裂伤或凝血功能障碍所致的出血，腹部检查宫缩较好，轮廓较清晰。
【处理原则】针对出血原因，迅速止血；补充血容量，纠正失血性休克；防治感染。
【治疗方案】
一、子宫收缩乏力性出血的止血加强宫缩是最迅速有效的止血方法，具体方法如下：
1、按摩子宫：助产者一手置于宫底部，拇指在前壁，其余四指在后壁，均匀有节律地按摩子宫。
2、应用宫缩剂：按摩子宫的同时，首选缩宫素10U，肌内注射或经腹壁注入子宫肌壁内或经阴道注入宫颈内。
3、填塞宫腔：将消毒长纱布条塞满宫腔，不留空隙，可刺激子宫收缩压迫血窦达到止血目的。
4、结扎子宫动脉或髂内动脉：严重的子宫弛缓性出血用以上方法不能止血或要求保留生育能力而不能切除子宫者，可经阴道或经腹结扎子宫动脉或髂内动脉，以达止血目的。
5、子宫切除：若以上方法无效，为挽救产妇生命，应立即行子宫次全切除术。
二、胎盘因素引起的出血的处理
1、胎盘剥离后滞留：先导尿排空膀胱，然后一手按摩宫底，刺激宫缩，另一手轻轻牵拉脐带，协助胎盘娩出。
2、胎盘剥离不全或粘连伴阴道流血：应人工徒手剥离胎盘。
3、胎盘嵌顿：可肌内注射阿托品0.5mg或0.1%肾上腺素1ml，使狭窄环松解，如无效可用乙醚麻醉，待环松解后用手取出胎盘。
4、胎盘植入：确诊胎盘植入者，考虑行子宫次全切除术。
5、胎盘胎膜残留的处理：应徒手取出，取出困难者可用大号刮匙清除。
三、软产道损伤出血的处理及时、准确、有效缝合裂伤。充分暴露手术野，根据软产道损伤的部位，注意解剖层次对齐，不留死腔，止血要彻底。缝合宫颈裂伤时，在裂口顶端稍上方开始做全层连续或间断缝合，最后一针应距离宫颈外口
0.5cm，以防日后宫颈口狭窄。
四、凝血功能障碍出血的处理在针对病因治疗的同时应输新鲜血或成分输血补充凝血因子，进行抗凝、抗纤溶治疗，改善凝血机制。
【护理措施】
P1 组织灌注量改变与产后子宫继发出血有关
I1 （1）积极寻找出血原因：检查胎盘、胎膜是否完整，软产道有无裂伤及子宫收缩情况，并重视患者的主诉。
（2）持续监测产妇生命体征。
（3）针对出血原因，遵医嘱给予正确的处理。
（4）建立两条静脉通路。
O1 组织灌注量得到及时补充，出血及时得到控制。
P2 恐惧与担心出血危及生命有关
I2 （1）医护人员以沉着、冷静、迅速的救治手段，使病人增加安全、信任感。
（2）耐心听取患者的主诉，并给予同情和安慰。
（3）给产妇和家属解释出血的原因，告诉有关的病情和采取的有效措施，提供有效信息，以消除产妇的顾虑，增加信心。
（4）鼓励家属陪伴，给予关心爱护以增加患者安全感。
（5）指导产妇一些放松治疗法，如听音乐、参与照顾婴儿等。
O2 产妇情绪稳定，配合护理治疗。
P3 生活自理缺陷与产后出血，活动受限有关
I3 （1）提供安静舒适的环境，注意保暖。
（2）经常询问患者的需求，及时予以满足。
（3）协助患者日常基本生活，做好生活护理。
（4）卧床休息至出血停止，保持充足的睡眠和休息。
O3 患者生活所需能够及时满足。
P4 知识缺乏与突发疾病，知识来源缺乏有关
I4 （1）使用通俗易懂语言讲解疾病相关知识。
（2）讲解同类型患者治疗及预后。
（3）指导产妇按摩子宫，阴道出血及恶露排出的自我护理。
（4）对产妇的进食及用药进行指导。
（5）加强母乳喂养指导。
O4 患者及家属了解疾病相关知识
P5 潜在并发症：出血性休克
I5 （1）使产妇取平卧位，给予吸氧保暖，建立两条静脉通道。
（2）积极寻找出血原因：检查胎盘、胎膜是否完整，软产道有无裂伤及子宫收缩情况，并重视患者的主诉。
（3）密切观察产妇的子宫收缩、阴道出血及会阴伤口情况，定时监测产妇生命体征、神志及皮肤颜色，观察并记录出血量及尿量。
（4）针对出血原因，遵医嘱给予正确的处理。如按摩子宫、应用缩宫素、宫腔纱布填塞人工剥离胎盘等。
O5 产妇的血容量得到恢复，血压、脉搏、尿量正常。
P6 有感染的危险与失血后抵抗力下降及手术操作有关
I6 （1）遵医嘱给予预防性的抗生素。
（2）严格无菌操作，操作前后要洗手。
（3）恶露需处理干净，每日进行会阴护理。做好阴道及引流管护理，消毒尿道口，保持阴道清洁。
（4）监测体温及白细胞变化，如有异常及时报告医生。
（5）指导产妇穿宽松棉内裤，及时更换卫生护垫。
（6）进食高营养、高热量、富含铁剂的食品，以增强机体的抵抗力。
O6 患者无感染发生，白细胞总数和中性粒细胞分类正常。
【健康宣教】
1.指导产妇有关加强营养和适量运动的自我保健技巧。
2.继续观察子宫复旧及恶露情况。
3.明确产后复查的时间、目的和意义，并按时复查。
4.同时提供避孕指导，使产妇注意产褥期禁止盆浴，禁止性生活。
