宽QRS心动过速的鉴别诊断(ppt)

指QRS≥0.12s、频率>100的心动过速。

宽QRS心动过速多为室性起源，但也可见于室上速伴差传或束支阻滞等。

一、原因1.室速最多见，约80%。

2.室上速伴室内传导异常约占15%－30%，包括：⑴室上速伴束支阻滞（左束支或右束支阻滞）：窦性心律时已存在的束支阻滞，在室上速时依然存在。

⑵室上速伴差传：窦性心律时无束支阻滞表现，QRS时限正常，但室上速发作时，由于室率加快，一侧束支希浦系统尚处于不应期，激动经另一侧束支下传，也可呈宽QRS心动过速。

⑶室上速的折返激动通过房室旁路前传心室，呈宽QRS心动过速，其中最常见为经Kent 束，少数经Mahaim束下传心室。

房颤、房扑等通过房室旁路前传至心室也表现为宽QRS 心动过速。

⑷室上速伴心室肌间传导异常而呈现宽QRS心动过速：此组病例较少。

窦性心律时即表现为室内阻滞的心电图，如法四修补术后患者，由于在右室行切割手术，造成右室心肌间传导障碍而呈现右束支阻滞，故室上速时也呈右束支阻滞心动过速；扩张型心肌病常表现为左束支阻滞，是由于左室心肌间传导障碍所致。

⑸室上速应用抗心律失常药或电解质紊乱致室内传导异常：许多1A类、1C类、胺碘酮或高血钾状态均可使QRS增宽。

3.起搏器相关的心室起搏心律：二、鉴别㈠重视临床资料有助于鉴别诊断1.有无器质性心脏病室速多见于器质性心脏病患者，而室上速多无器质性心脏病。

心梗后出现的宽QRS心动过速，室速可能性大，阳性预测值可达98%。

心脏正常、心动过速多年反复发作的年轻人，甚至心动过速史可以追溯到幼年者，多为室上速。

当然，室速也可见于无器质性心脏病患者即特发性室速；而有些室上速也可伴有器质性心脏病。

2.平时心电图与宽QRS心动过速平时心电图示预激综合征，发作时呈宽QRS心动过速者多为室上速经房室旁路下传。

窦性心律时即呈束支阻滞图形者出现相同图形的宽QRS心动过速，多为室上速。

平时心电图有频发室早，与宽QRS心动过速同形，则室速的可能性较大。

宽QRS波心动过速的鉴别诊断作者：刘艳萍来源：《医学信息》2014年第06期心动过速是常见的心脏科急诊，对室上性心动过速（SVT）与室性心动过速（VT）的处理原则有很大差别，当心动过速发作时，如果QRS时限不宽，QRS波电轴正常时，SVT的诊断一般较易确定。

但存在宽QRS波时鉴别VT与SVT就比较困难，容易误诊。

由于宽QRS心动过速起源部位的诊断对治疗有重要意义，所以就宽QRS波心动过速的鉴别诊断方法进行学习。

1出现宽QRS波心动过速的几种可能宽QRS波心动过速最多见的仍然是VT。

还包括：①SVT伴有原先存在的束支阻滞；②与频率相关的SVT伴室内差异性传导；③房室附加束（Kent束）前传的折返性心动过速；④由Mahaim纤维参与的结室折返型心动过速。

宽QRS波心动过速诊断VT的条件还应包括：①额面电轴左偏；②存在房室分离；③QRS 时限>140ms；④QRS波为右束支阻滞（RBBB）或左束支阻滞（LBB）样图形。

LBBB样图形时QRS时限>160ms才更有确诊VT的价值。

2 BBB样宽QRS心动过速中其V1和/或V2的R波起点至其S波最深处的时限>60ms提示VT的诊断，RS时限>70ms 时更具诊断VT的价值。

在伴有RBBB样宽QRS波心动过速中，如果V1导联呈三相波，则以SVT居多。

如果V6导联起始为负向Q波，随后R波高大，且R波幅度大于S波（R/S>1），也是较典型的SVT 伴功能性束支阻滞的心电图表现。

相反，如果V6导联起始为正向波，且R/S3 BBB样QRS波VT中①如果VT起源于前室间隔，V3导联的QRS波常为QR型，V6导联和标准I导联的Q波可以多样，电轴可以右偏也可以左偏。

V1导联QRS波呈qr型，V2导联呈qr或QS型也很常见。

标准I导联q波偶可很小甚至看不到，而V6导联常较大；②如果VT起源于左室前外侧壁，则无特异的形态，在V1导联的QRS波可表现为单向R波和qr波，在整个胸前导联QRS波变化很大，约占一半的病例在标准I导联出现Q波；③如果VT起源于心尖部，胸前导联V1-V6的R波幅度可表现为由小再变大的趋势。

【基础准备：有关定义】在随后的讨论中，我们将使用以下定义：宽QRS波心动过速：节律QRS波间期≥120ms，频率≥100bpm。

室性心动过速：心动过速需要希氏束以下部位参与。

室上性心动过速：心动过速需要希氏束以上部位参与。

左束支阻滞形态：QRS波间期≥120ms，V1导联显著负向。

右束支阻滞形态：QRS波间期≥120ms，V1导联终末部分显著正向。

【可能诊断】导致宽QRS波心动过速的可能原因如下（V1和V6例子见图2）：1）：室性心动过速：基于人群的所有研究均发现室性心动过速是导致宽QRS波心动过速最常见的原因，约占70～80％。

大部分室性心动过速发生在有明显心脏疾病的背景下，很多患者在心律失常发作时病情加重或感到虚弱。

这些病人病情严重的表现以及室性心动过速诊断的确立也是部分上导致医生看到宽QRS波心动过速后出现焦躁的原因。

由于心室激动不是通过正常希浦系统传导的（希氏束、束支和分支），而是依赖于肌肌传导，室性心动过速时QRS波通常并不类似真正的左束支阻滞和右束支阻滞。

2）阵发性室上性心动过速伴：a.差异性心室间传导：束支阻滞可以发生在任何时候，包括平时心电图即有束支阻滞图形（永久性）或仅在宽QRS波心动过速发作时因一侧束支不应时出现（暂时性）。

原因可能单纯归因于频率快速（频率相关性）或基础频率突然增加（功能性）。

由于心室激动由希浦系统非阻滞部分介导，室上性心动过速的QRS波类似于已知束支阻滞和分支阻滞模式。

室上性心动速伴差异性传导是宽QRS波心动过速的第二大原因。

b.利用房室旁道形成的异常心室激动：例如WPW综合症，这些所谓的预激心动过速心室激动至少部分上是旁道优先于房室结激动的。

这些旁道通常几乎插入到近房室沟心室肌外膜面或希浦系统远端；与室性心动过速一样，心室激动也是肌肌传导。

成人中预激性室上性心动过速相对不常见。

c.基础QRS波形态异常——很多疾病都可以引起基础心电图QRS波异常，一旦发生室上性心动过速，传导至心室时呈现相同异常的QRS波模式。