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作者：陈健,王曙光作者单位：重庆，第三军医大学西南医院全军肝胆外科研究所、中国人民解放军西南肝胆外科医院随着肝胆外科手术技巧的提高，行肝部分切除患者的围手术期越来越安全。
而扩大肝切除的患者( 5段)仍然具有较高的并发症发生率，使患者在ICU的时间延长，恢复延后。
特别是对于那些巨块型肝癌，根治术后往往剩余的肝偏小，会发生肝功能衰竭。
对此，诸多医师提出了门静脉栓塞(portal vein embolization，PVE)作为此类患者的术前准备，使剩余肝体积增大，帮助患者平安度过围手术期。
本文就这一技术的临床应用进展作一综述。
1 余肝体积的测量及功能评价PVE后相应的栓塞肝段和非栓塞肝段会发生萎缩和增生。
这种变化在很短时间内(2周内)就会显著发生，并且可以延续到肝切除术后[1]。
同时栓塞肝段的萎缩和非栓塞肝段的增生是不平衡的。
它们的变化都具有相关的临床依据。
所以，同时进行栓塞肝段的萎缩和非栓塞肝段的增生的评价都具有重要意义[2]。
但外科医师更关心的是非栓塞肝段的增生情况。
众多的研究表明：无论具有何种背景的基础疾病，非栓塞肝段的增生可达到9%～30%[1-2]。
CT是测量肝脏体积的基本手段。
血管增强便于识别各期的血管标识，也便充分识别相应的肝段，然后将各层体积相加便可计算出全肝体积(total estimated liver volume，TELV)和余肝体积(future liver remnant，FLR)。
然后采用余肝体积占全肝体积的比率来了解PVE的效果以及据此来推断进行扩大肝切除术的安全性。
目前有两种计算方法来推算正常的全肝体积。
第一种是计算出全肝体积，然后减去肿瘤的体积，便得到正常肝的全体积。
这种方法具有两个缺陷：(1)当患者有2个以上肿瘤时，计算肿瘤体积时易出现较大的误差;(2)当存在血管癌栓、慢性肝病和胆管扩张时，它不能准确地计算出正常全肝体积。
另一种测量全肝体积的方法是根据患者体重或体表面积(body surface area，BSA)来推算，称为患者的理论全肝体积，公式是：TELV=1 267.28 BSA-794.41[3]。
最新中国肝细胞癌合并门静脉癌栓诊疗指南（完整版）肝细胞癌（以下简称肝癌）在全球恶性肿瘤发病率排第6位，每年新发的肝癌病例和死亡病例有50%以上发生在中国。
我国有肿瘤登记地区的最新数据表明，肝癌发病率位居恶性肿瘤第5位，病死率居恶性肿瘤第2位。
随着现代医学科技的发展，肝癌的治疗取得了巨大进步。
因早期肝癌临床症状并不明显，70%~80%患者就诊时病情已为进展期。
目前，肝癌治疗的总体预后仍不理想。
由于肝癌的生物学特性和肝脏解剖学特点，肝癌细胞易侵犯肝内的脉管系统尤其是门静脉系统，形成门静脉癌栓（portal vein tumor thrombus，PVTT），文献报道其发生率达44.0%~62.2%。
肝癌患者一旦出现PVTT，病情发展迅速，短时间内即可发生肝内外转移、门静脉高压、黄疸、腹水，平均中位生存时间仅为2.7个月。
PVTT是肝癌预后的主要不良因素之一，在肝癌的临床分期系统中占有重要的权重影响。
目前，国际上对于肝癌合并PVTT的诊治标准仍未达成共识，欧美肝癌指南以巴塞罗那肝癌分期（BCLC）为标准，将肝癌合并PVTT归入进展期（BCLC C期），此期患者推荐系统治疗作为一线治疗方法。
对此，包括我国在内的东南亚国家的专家尚存不同意见，认为外科手术、肝动脉栓塞化疗（TACE）、放疗以及联合多种系统治疗手段的综合治一、肝癌合并PVTT的诊断及分型PVTT是肝癌发生发展过程中的临床表现之一，对PVTT的诊断必须结合肝癌的诊断，若肝癌诊断明确，又有PVTT的征象（CT/MRI各期门静脉内出现实性占位病变，动脉期部分可见强化，门静脉期充盈缺损），则肝癌合并PVTT的诊断成立。
临床上，PVTT需与门静脉血栓相鉴别，后者多继发于严重肝硬化或近期有脾脏切除和涉及门静脉系统的手术史，动脉期无强化，部分抗凝治疗后可消退或好转。
PVTT发生的部位、范围与预后密切相关，国际上常用的肝癌分期如TNM分期、BCLC分期、日本综合分期（JIS）等都认可PVTT的重要性，但均未进一步细化分型。
【摘要】肝癌是我国常见的恶性肿瘤之一，病死率很高，而门静脉癌栓的出现表明肝癌已近中晚期，预后很差。
随着对门静脉癌栓认识的深入和手术技术的改进，肝癌伴门静脉癌栓患者临床疗效有了较大幅度的提高。
本文就近年来临床常用的手术治疗，肝动脉、门静脉置泵术，肝动脉栓塞化疗，肝动脉、门静脉双插管灌注栓塞化疗术，癌栓内无水酒精注射，门脉血管支架放置，超声消融术，放射疗法等治疗方法的进展及疗效等作一阐述。
【关键词】肝肿瘤门静脉癌栓治疗综述文献肝细胞肝癌(hepatocellular carcinoma，hcc)是常见的消化道恶性肿瘤之一，在我国是居于第二位的癌症杀手。
由于肝癌起病隐匿，生长迅速，发现时往往已近晚期，且其中有相当比例的患者伴有肝细胞癌侵及门静脉主干或第一级分支形成门静脉癌栓(portal vein tumor thrombi，pvtt)，常被认为不宜行手术治疗，既往对其多采用消极的方法或放弃治疗，大多数患者在数月内死亡，同时，pvtt也是引起患者门静脉高压、肝功能恶化、肝内广泛转移及术后复发，进而影响疗效及预后的主要因素。
近年来国内外学者在治疗方法上进行了积极的探索，取得了一定进展，现简述如下。
1 手术治疗积极的外科治疗能够延长患者生存期和提高生存质量。
主要方法是在切除hcc的同时，经肝切除断面的门静脉断端取癌栓或直接切开有癌栓的门静脉进行取栓，术后辅以动脉栓塞化疗、生物治疗等积极的综合治疗。
樊嘉等[1]报道，手术适应证为：①患者一般情况较好，无明显心肺肾等重要脏器器质性病变；②肝功能属于child?鄄pugh a或b级；③肝癌局限在半肝，无肝脏以外的转移；④估计切除原发灶的同时可一并切除主支癌栓或可经门静脉残端或切开主干能取净癌栓。
其优点是：①切除原发癌灶，防止癌栓继续侵入门静脉；②可降低门静脉压力，减少食管静脉曲张破裂出血的危险；③作为术中肝癌切除时癌栓脱落进入门静脉的补救措施；④使后续治疗如肝动脉栓塞化疗等顺利进行，延长患者的生存期。
最新：肝细胞癌合并门静脉癌栓的治疗现状及进展（完整版）摘要肝细胞癌是全世界第五大常见恶性肿瘤，也是肿瘤导致病人死亡的第二大主要原因，每年新发和死亡病例>50%发生在中国。
血管浸润是肝细胞癌的重要生物学特性之一，肝细胞癌合并门静脉癌栓是影响病人预后的重要因素，其治疗方式目前仍存在较大争议。
笔者结合国内外相关文献，对肝细胞癌合并门静脉癌栓治疗现状及进展进行综述，探讨其治疗方式。
门静脉癌栓（portal vein tumor thrombus,PVTT）是肝细胞癌（以下简称肝癌）大血管浸润的主要形式，发生率为10%~40%［1］。
PVTT与肿瘤体积、肿瘤数目、肿瘤分级、肝功能Child-Pugh分级和血清AFP 水平相关。
合并PVTT的肝癌病人通常由于肝功能储备受损、门静脉高压症、恶性腹腔积液、不耐受抗肿瘤治疗等综合因素导致病情进展迅速，预后不良。
不采取干预措施，合并PVTT肝癌病人的中位生存时间仅为2.7~4.0个月［2］。
无PVTT肝癌病人的中位生存时间为9.6~24.4个月［1］。
PVTT是肝癌病人长期预后不良的独立预测因子。
巴塞罗那临床肝癌（Barcelona clinic liver cancer,BCLC）分期将肝癌合并PVTT 病人归为C级，推荐索拉非尼为唯一治疗方法。
索拉非尼单药治疗虽能延长病人生存时间，但生存获益有限，且不良反应及耐药发生率较高，亟需找到其他有效替代治疗方法。
笔者结合国内外相关文献，对肝癌合并PVTT治疗现状及进展进行综述，探讨其治疗方式。
一、PVTT形成机制PVTT多发生于肿瘤原发灶附近，早期认为PVTT为肿瘤直接浸润扩散所致，但有部分癌栓却远离原发病灶。
PVTT形成机制尚不完全清楚，目前主要有以下几种学说：（1）直接浸润。
门静脉分支的血管壁较薄，外周肿瘤组织直接浸润并穿透静脉壁，在门静脉腔内生长。
（2）PVTT 与门静脉逆流相关。
其机制为肝癌病人的动静脉瘘和肝小叶重建导致门静脉压力明显增加，肿瘤中供血动脉与门静脉和肝窦的小分支相通，因门静脉血流速度慢、黏度高、富含营养，利于肿瘤细胞停留及生长，这也可能是多数微血管癌栓沿癌灶周围门静脉系统发生的原因［3］。
TACE治疗原发性肝癌伴门静脉癌栓研究进展孙世蒙;郭应兴;雷振武;汪浩杰【摘要】目前以TACE为基础的联合介入治疗方法,均可在不同程度控制原发性肝细胞癌(PHC)进展的同时达到缓解门静脉高压、解除门静脉阻塞、控制顽固性腹水、降低上消化道出血概率的目的,从而提高患者生活质量,延长生存期.该文就近年国内外TACE联合其它介入方法治疗PHC伴门静脉癌栓研究进展作一综述,以期为临床诊疗提供帮助.%At present,the combined interventional therapy that is based on transcatheter arterial chemoembolization (TACE) technique can control the progression of primary hepatocellular carcinoma (PHC)in different degrees,at the same time the clinical objectives,such as relieving portal hypertension,eliminating portal vein occlusion,controlling refractory ascites and lowering upper gastrointestinal bleeding probability,can be reliably achieved.Thus,the quality of life of the patients can be effectively improved and the survival time will be reliably prolonged.This paper aimsto make a comprehensive review about the medical articles concerning TACE combined with other interventional therapies for PHC complicatedby portal vein tumor thrombus,which have been published both at home and abroad in recent years,in order to provide practical help for clinical diagnosis and treatment of PHC.【期刊名称】《介入放射学杂志》【年(卷),期】2017(026)007【总页数】4页(P668-671)【关键词】原发性肝细胞癌;门静脉癌栓;经导管动脉化疗栓塞;介入治疗【作者】孙世蒙;郭应兴;雷振武;汪浩杰【作者单位】810001 西宁青海大学研究生院;青海大学附属医院介入科;青海大学附属医院介入科;青海大学附属医院介入科【正文语种】中文【中图分类】R735.7我国原发性肝癌（PHC），近年发病率明显上升，但早期确诊仍为临床难点，确诊时患者多已伴发门静脉癌栓。
原发性肝癌伴门静脉癌栓介入治疗进展周升毅;赵卫【摘要】@@ 原发性肝细胞癌(hepato cellular carcinoma,HCC)是人类最常见恶性肿瘤之一,侵犯门静脉形成门静脉癌栓(portal vein tumor thrombosis,PVTT)已属晚期,文献报道发生率为12.5%～39.7%[1],尸检证实率为44%[2].门静脉小分支最常、最先受累,当广泛分支或(和)主干受侵时,门静脉高压将进一步增加.后期肝功能衰竭、肝性脑病、广泛性转移多有发生,预后凶险,如不加以治疗,中位生存期不超过3个月[3].【期刊名称】《当代医学》【年(卷),期】2011(017)030【总页数】3页(P111-113)【作者】周升毅;赵卫【作者单位】云南,650032,昆明医学院第一附属医院影像中心介入科;云南,650032,昆明医学院第一附属医院影像中心介入科【正文语种】中文原发性肝细胞癌（hepato cellular carcinoma，HCC）是人类最常见恶性肿瘤之一，侵犯门静脉形成门静脉癌栓（portal vein tumor thrombosis， PVTT）已属晚期，文献报道发生率为12.5%～39.7%[1]，尸检证实率为44%[2]。
门静脉小分支最常、最先受累，当广泛分支或（和）主干受侵时，门静脉高压将进一步增加。
后期肝功能衰竭、肝性脑病、广泛性转移多有发生，预后凶险，如不加以治疗，中位生存期不超过3个月[3]。
肝癌侵犯门静脉后，大多失去手术机会，近年来针对门脉癌栓采取积极主动的介入治疗，可以明显提高患者生存质量，延长生存期。
1 经皮肝动脉化疗栓塞术（Transcatheter hepatic arterial chemoembolization，TACE）被认为是不能手术切除肝细胞癌的首选疗法。
研究表明PVTT多由肝动脉供血，行动脉化疗栓塞术后，癌栓内也有化疗药及碘油沉积，且发现沉积量与癌栓缩小比例相关。
弥漫性肝癌合并门静脉癌栓的超声诊断目的提高弥漫性肝癌超声诊断率。
方法对26例弥漫性肝癌的超声图像特征和临床特点进行综合分析。
结果超声声像图表现为肝脏形态失常，肝脏体积明显增大，肝内回声强弱不均，分布杂乱。
肝内管道结构紊乱或显示不清。
CDFI：肝内血流信号走行失常，分布杂乱。
可见血管绕行或散在斑点状条状血流信号。
门静脉内径多增宽>14㎜（15～25㎜）。
最高达32mm。
门脉系统无回声消失，内见实质性回声。
CDFI：其内有高频动脉血流频谱。
结论超声是诊断弥漫性肝癌重要依据。
标签：弥漫性肝癌；超声诊断；门静脉癌栓超声诊断肝癌具有经济实惠、方便、可重复、无放射等优点。
基本能反映弥漫性肝癌的声像图特征。
原发性肝癌是原发于肝细胞或肝内胆管上皮细胞的恶性肿瘤。
弥漫型肝癌在原发性肝癌中较少见。
但门静脉癌栓发生率最高。
正确认识及细心观察门脉系统血管内有无癌栓及其所在的位置，对病变的确诊、分期、治疗方案的选择及预后评估具有重要意义。
我院2008年3月～2014年4月发现弥漫型肝癌26例，其中合并门静脉癌栓23例。
将超声检查的特征性表现总结如下。
1资料与方法1.1一般资料26例弥漫型肝癌中男22例，女2例，年龄36～70岁。
均经CT、磁共振、ATP等综合诊断确诊。
其中合并门静脉癌栓者24例，。
本组患者均有不同程度的上腹部不适、饱胀、食欲不振、消瘦、无力及肝区疼痛。
全部患者均有乙肝病史，，合并肝硬化者20例，有肝癌家族史者6例。
肝功能异常23例，AFP>400mg/ml 20例。
1.2方法对所有患者均使用东软FLYing型超声诊断仪，探头频率3～5MHz。
受检查前1d低脂饮食，清晨空腹（禁食8h以上）检查取仰卧位或左侧卧位，对肝脏进行常规扫查，观察肝脏的形态、大小、包膜、内部回声、血管走行及血管内有无癌栓。
并进行CDFI检测观察其血供情况。
并同时检查下腔静脉、胆囊、脾脏、腹水及肝门部和腹腔淋巴结等。
2结果弥漫性肝癌的声像图表现：本组25例肝脏体积均呈弥漫性增大。
