介入超声临床技术操作规(一)
第一节概述
介入超声所在超声成像基础上发展起来的一门新技术。其主要特点是在实时超声的监视下或引导下，针对体的病变或目标，通过穿刺或置管技术以达到进一步诊断或治疗的目的。介入性超声属于微创技术，相当于用一次精确的小手术来替代大手术。因此，对操作医师素质要求较高，须具备良好的超声成像的基础理论知识，较丰富的超声检查临床经验和较全面的临床诊疗知识。须经过正规的培训和严格的考核才能上岗。介入超声属于有创操作，应有专门的介入超声室并严格执行无菌操作规。整个过程须有专门人员密切配合，以保证整个操作过程的顺利完成。
【适应症】
1.诊断性介入性超声
（1）穿刺抽液化验检查。
（2）穿刺抽吸细胞学检查。
（3）穿刺切割组织病理检查。
（4）穿刺和置管后注药行X线检查。
2.治疗性介入性超声
（1）抽液（注药或不注药）。
（2）引流（单纯、清洗或加注药）。
（3）药物注入（乙醇、抗生素、血凝剂、抗肿瘤药及免疫制剂等）。
（4）物理能量导入（射频、微波、核素、冷冻、高强聚焦超声、激光等）。【禁忌症】
1.灰阶超声显示病灶或目标不明确、不清楚或不稳定者。
2.严重出血倾向者。
3.伴大量腹水者。
4.穿刺途径无法避开大血管及重要器官者（粗针及治疗性穿刺更列为禁忌）。
5.化脓性感染病灶如脓肿可能因穿刺途径而污染胸膜腔或腹膜腔。
【术前准备】
1.在穿刺之前，超声医师必须掌握病人的病史和病情，明确穿刺目的，尤其要明确躔次的目的所诊断性还是治疗性。然后，用超声诊断仪仔细观察病灶或目标，研究穿刺引导是否可行。同时结合具体适应症和禁忌症的规定，确定病人是否适宜做介入性超声并通知病人实际情况。
2.化验与器械
（1）检查血常规和凝血三项。
（2）必要时，检查心功能、肝功能及肾功能。
（3）治疗前1周停服抗凝剂（如阿斯匹林等）。
（4）操作前禁食8h，腹胀明显者应事先服用消胀药或清洁灌肠。
（5）做好病人及其家属的术前谈话，并签署知情同意书。
（6）完成超声引导探头及穿刺针、导管等介入操作器械的清洁、消毒。
3.介入超声室的基本要求
（1）操作间实用面积不<20m2，易于清洁、灭菌，保持低尘，入室换鞋、戴帽、戴口罩。
（2）要求有图像清晰、分辨力高的超声诊断仪，并配备有专用超声引导穿刺探头及引导架。后者于介入应用前须清洁、消毒灭菌。
（3）麻醉设备需备有局麻针、局麻药（皮试）。开展介入治疗的介入超声室宜请麻醉科医师来建立全身麻醉及相关心肺功能监护系统。
（4）针具导管及辅助物品需备有穿刺针、活检针、导管针、导丝、引流管、自动活检枪、负压吸引器等。
（5）治疗设备需备有激光治疗仪、微波治疗仪、射频治疗仪、高能聚焦超声治疗仪、冷冻治疗仪等。
【检查方法】
1.患者体位根据病灶或目标所在部位可选取仰卧位、侧卧位或俯卧位。在侧卧位时，须用沙袋等方法维持病人体位稳定。
2.皮肤穿刺点的选择。用灰阶超声显示病灶或目标后，确定皮肤进针点。
3.对穿刺区域进行常规消毒，铺手术巾。
4.局麻后，用穿刺探头扫描病灶或目标，嘱患者屏气不动后，迅速将穿刺针沿着超声仪屏幕上的引导线穿刺进入预设的穿刺点。
5.根据每例病情的要求具体完成穿刺活检、抽液引流、注入药物或导入能量等诊断或治疗操作。
6.介入操作完毕后，病人留观1～2h，注意呼吸、脉搏、血压以及有无加剧性的疼痛、咯血、尿血等异常表现。有可疑异常情况者再用超声观察有无部出血。【注意事项】
1.介入性超声的突出价值不仅在于微创，更重要的在于定位精确。否则，无论穿刺活检或介入治疗都可能导致失败。高质量的超声显示仪，精确鉴别的引导穿刺系统以及既掌握理论有具有丰富经验并经过严格训练的超声专业医师，是保证介入超声在临床成功应用的三要素，缺一不可。
2.并发症的预防及处理原则
（1）开展介入超声必须严格掌握适应症、禁忌症。操作者必须事先验证所用超声引导系统的准确性，并且具备了做精确穿刺的理论知识和实际经验；在实施介入操作是，若目标不清楚，针尖位置不确定，不宜进行活检或治疗操作。
（2）穿刺操作要求准确、快速，一次到位，禁止针尖显示不清条件下反复试穿。（3）介入治療后，必须认真严密观察病情。任何异常清露昂发生，如疼痛加剧、胸闷憋气，咯血、尿血等等，必须认真查清原因，同时给予针对性的有效治疗。情况严重的病例，应及时请外科及影像科大会诊，以明确原因，及时正确处理，同时进行抢救处理。
（4）介入超声室突发急症抢救主要有三类：出血、过敏反应及迷走神经反射性心动过缓，针对以上情况事先准备好复（基础生命支持）输液、纠正休克、止血及抗过敏等急救的设备条件及药物准备与工作人员的训练。
第二节超声引导穿刺细胞学检查和组织学检查
一、细针抽吸细胞学检查
【适应症】
1.经影像学检查发现腹部肿物或病变，需进一步确定其性质为良性或恶性者。包括肝、胆、胰、肾等脏实质性肿物，以及位于腹壁、腹膜和腹膜后性质不明的肿物。
2.经影像学检查发现位置浅表的胸部肿物，需进一步确定其性质为良性或恶性者。包括周围型肺癌，胸壁和胸膜肿物或病变。
3. 经影像学如超声等证实浅表部位的肿物，如甲状腺肿物、颈部其他肿物，肿大淋巴等、转移性肿瘤等。
4.原因不明的含液性病变，如不典型肝肾囊肿、血肿和可疑脓肿，治疗前需明确其性质者。
【禁忌症】
1.具有出血倾向，出、凝血时间显著延长，凝血酶原活动度明显减低。
2.位于肝表面较大的癌肿、血管瘤、包虫囊肿，而且穿刺针无法通过一段正常肝组织进入病灶者。
3.肾上腺肿瘤疑为嗜铬细胞瘤或异位嗜铬细胞瘤者。
4.影像学检查疑为动脉瘤囊肿。
5.穿刺针途径可能损伤临近重要器官，如：肺和腹部大血管者。
6.急性胰腺炎发作期。
7.中等量以上腹水。
8.体质过度衰弱和气喘、咳嗽等难以合作者。
【术前准备】
1.实时超声诊断仪，一般采用扇扫或小凸阵探头，附加超声导向装置，也可采用普通凸阵探头或线阵探头，附加导向装置。胸腹部采用3～5MHz，浅表部位宜采用5～7MHz以上的探头。
2.穿刺针采用20～30G带针芯的细针（Ciba针），针长15cm、18cm、20cm，根据需要选择。
3.引导针选用18G针，长7cm。引导针仅用于穿刺胸腹壁软组织，不进入胸膜腹腔，用于防止细针偏向或弯曲，也可减少沿针道的污染。
4.有出血倾向的患者应查血小板计数和出血时间、凝血时间或凝血酶原活动度。
5.患者禁食8～12h。
6.向患者做必要的解释，说明局麻、穿刺等步骤，消除紧情绪。
【检查方法】
1.患者一般取仰卧位，亦可根据病灶穿刺部位选取侧卧位或俯卧位。
2.先用普通探头扫查，初步确定穿刺点，用色笔做好皮肤标记。
3.对穿刺区域进行皮肤消毒，铺消毒巾，换用已消毒的穿刺探头（或将谈妥用无菌乳胶套覆盖，套探头变面涂耦合剂），再次确定穿刺点和穿刺角度，将穿刺导向线对准穿刺取样目标，估测穿刺深度。
4.用1％利多卡因溶液5ml对皮肤、胸腹壁肌肉、胸膜或腹膜逐层浸润麻醉。
5.在局麻部位，将带针芯的引导针穿刺胸腹壁软组织（勿刺破胸膜或腹膜）。然后，重复用消毒探头及导向器瞄准穿刺目标，注意初步固定探头和导针穿刺方向。
6.取出导针针芯，通过导针插入穿刺针，穿刺针尖勿穿透胸腹膜。
7.当屏幕上目标显示最清晰时，嘱患者屏住呼吸，将引导线对准目标并充分固定探头与穿刺角度。将穿刺针迅速推进，直至针尖强回声进入病灶或肿块边缘预定的穿刺位置。
8.拔除针芯，接上5ml注射器抽吸。在保持负压的条件下，使针尖在病灶小幅度上下提插3～4次。解除负压并迅速退针。嘱患者自由呼吸。
9.迅速将抽吸物推置于玻片上，用推片法将抽吸标本均匀涂片。立即用95％乙醇固定，染色后显微镜观察。
10.为保证取样标本的阳性检出率，降低假阴性率，需重复进针穿刺和上下提插动作，取样3～4次。抽取过程中，针尾“一旦见红”（少量血性液体），立即停
