中医护理病历书写.

中医护理病历书写管理是中医临床工作中非常重要的一环。

良好的病历书写不仅可以记录患者病情、诊疗经过和医嘱等内容，更可以为病患提供全面的护理服务，促进病情的好转和康复。

中医护理病历书写管理中的持续质量改进方法尤为重要。

我们来了解一下中医护理病历书写管理中的持续质量改进方法的应用。

中医护理病历书写管理工作中，持续质量改进方法可以通过规范书写规范、提高信息准确性、完整性和一致性，提高病历书写的质量和效率。

持续质量改进方法包括但不限于以下几个方面的应用：1. 建立规范的病历书写标准和流程：在中医护理病历书写管理中，可以建立规范的病历书写标准和流程，明确规定每位医护人员的病历书写要求，包括书写格式、要求内容、用词规范等。

通过规范标准和流程，可以提高病历书写的统一性和规范性，减少因书写不规范而引起的误诊、漏诊等问题。

2. 提高信息准确性和完整性：中医护理病历书写管理中，可以通过加强医护人员的书写培训和教育，提高信息的准确性和完整性。

要求医护人员在书写病历时必须进行反复核对，确保病历中的各项信息准确无误，同时要求书写内容要完整详细，确保能够全面反映患者的病情和诊疗过程。

3. 强化病历审查和质量监控：中医护理病历书写管理中，可以建立健全的病历审查和质量监控机制，建立专门的质控小组或委员会，定期对临床病历进行审核和检查，发现问题及时纠正，同时对病历书写质量进行定期评估和监测，保障病历书写质量的持续改进。

4. 引入信息化技术支持：在今天信息化的大环境下，中医护理病历书写管理中可以引入信息化技术，如电子病历、互联网医疗评台等，实现病历书写的电子化管理和网络化共享，提高书写效率和信息准确性。

还可以借助信息化技术进行病历书写的智能化辅助，提升病历书写的质量和效率。

以上是中医护理病历书写管理中的持续质量改进方法的应用，这些方法可以帮助不断优化和改进病历书写工作，提高病历书写的质量、安全性和效率，为患者提供更优质的护理服务。

在实际工作中，中医护理人员可以结合自身的具体情况，有针对性地应用这些方法，不断完善和提升病历书写管理工作，履行好记录病情、服务患者的责任。

中医大病历书写模板
病历模板。

姓名：性别：年龄：
职业：
主诉，（患者自述的主要症状，病史，就诊目的）。

现病史，（疾病的发病过程，症状表现，诊断及治疗情况）。

既往史，（患者既往的疾病史，手术史，外伤史，输血史等）。

家族史，（患者家族病史，包括遗传性疾病等）。

个人史，（婚姻史、生育史、月经史、饮食史、作息史、吸烟史、饮酒史等）。

体格检查，（包括一般情况、生命体征、查体所见）。

辅助检查，（包括实验室检查、影像学检查等）。

中医诊断，（根据中医理论对患者病情的辨证施治）。

西医诊断，（根据西医学的诊断标准对患者病情的诊断）。

治疗方案，（中西医结合的治疗方案）。

注意事项，（对患者日常生活、饮食、作息等方面的指导）。

随访计划，（对患者的治疗进展和随访安排）。

医师签名：日期：时间：以上是中医大病历书写模板，你可以根据需要进行填写。

书写中医整体护理病历的体会中医整体护理病历是在现代护理理论和中医辨证观的指导下,采用中西医结合的护理方法,对患者实施辨证施护全过程的完整记录，中医整体护理病历不仅反映了护理工作的方法和内容,同时也反映了护理人员的工作能力、思维方式、知识范围和文化素养。

[1]通过不断学习和在实践中总结经验,我认为要书写好中医整体护理病历,应该做到以下几方面。

1 具有强烈的责任感和事业心做为一名护理人员,首先要热爱护理事业,树立正确的人生观和价值观,安心本职工作，要有良好的道德修养,增强服务意识和责任感，对工作认真负责,对患者富有同情心,一切为病人着想,关心患者的病情,为病人解决身体上的痛苦,还要理解病人,关心病人的心情,消除病人的心理阴影，这样才能认真负责的写好护理病历。

2 要有扎实的中医护理知识和技术操作本领写出好的护理病历,不仅要掌握中西医护理理论知识和技术,还必须具有相关学科的知识,如心理学,社会学,人文学,美学,计算机网络知识等，努力学习新知识,新技术,提高独立分析问题和解决问题的能力,提高沟通与交流的能力及教学管理的能力，[2]不断拓宽知识面，运有中医辨证施护对病人进行整体护理,其中包括:中医基础理论,各种疾病的分型,辨证施护,中医护理操作等。

3 认真阅读病历,严密观察生命体征及病情变化通过阅读病历,可初步了解病人的病情及此次住院的诊断，及时掌握医生的治疗计划及治疗方案,以及各项辅助检查的临床意义,为护理病人和书写护理病历打下基础，在观察病情时,护理人员必须认真负责,忠于职守，做到四勤(口勤、眼勤、手勤、腿勤)。

坚持四多(多深入病房、多接触病人、多问、多看)，做到及时、细致、准确,随时发现病情变化,不延误时间,不贻误病情处理,特别要善于发现危及生命的重要体征和表现，及时向医生提供可靠的诊疗依据,为制定护理计划提供可靠的依据。

4 加强情志调护,与病人沟通多与病人交谈,耐心听取病人的诉说,为书写护理病历掌握第一手资料，了解病人形体上的痛苦,对其心理上的苦恼进行针对性的疏导,给予必要处置,以减轻病人的痛苦和思想负担,充满信心地与疾病作斗争，对病人提出的合理要求,可尽量满足,对一时解决不了的问题,应向病人说明情况,使之谅解，针对每个患者的病情轻重,心理状态及家庭社会环境、地位、文化水平、思想信仰、生活习惯不同,酌情采用不同方法,有针对性地因人、因病施护,以便收到良好的护理效应，其中包括：1.谈心问病法;2.劝说开导法;3.移情易性法;4.暗示解惑法;5.避免不良刺激法;6.以情用情法。

入 院 记 录姓名：xxx 职业：农性别：女 住址：xx 县xx 镇XXX 村年龄：XX 岁 病史叙述者：患者本人及家属 民族：XX 族 可靠程度：可靠婚姻：已婚 入院时间：2014-12-28 12：10 籍贯： xx 记录时间: 2014-12-28 14:03 发病节气：小寒主诉：反复头昏6年余，加重伴恶心、呕吐1天。

现病史：患者于入院前6年，无明显诱因出现头昏，为持续性头昏，以中下午时明显，感疲倦，无晕厥、昏迷等症状。

以上症状出现以来患者求治于石阡县人民医院，测量血压180mmHg ，诊断为高血压病，给予开具降压药口服具体药物患者叙述不详，后患者头昏症状缓解。

于入院前3年患者头昏症状再次出现，并有所加重。

患者求治于XX 县人民医院行头颅CT 平扫诊断为：“脑梗塞”，并住院治疗（具体治疗情况不详）。

之后患者又求治于XX 市人民医院行头颅CT 检查均诊断为：脑梗塞。

以上3年来呈反复发作。

于入院前1天患者再次出现头昏，头昏较前有所加重，呈持续性头昏，伴头顶部胀痛。

并感恶心、伴呕吐2次，均为胃液，未见明显喷射性呕吐。

今为求系统治疗故特求治于我院，于门诊测量血压为：“170／100mmHg ”，以“高血压病3级极高危组”收入我科。

入院症见：头昏，无视物旋转，偶尔有头胀，咳嗽，头昏明显时感恶心、伴呕吐，四肢肌力尚可，行走自如。

纳眠一般，二便调。

既往史：患脑梗塞3年。

否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病病史，否认手术外伤史，无药物及食物过敏史，预防接种史不详。

个人史：出生于原籍未到外地久居，无近期疫区涉足史，平素生活规律，无烟酒不良嗜好，无其他特殊不良嗜好。

婚姻史：适龄非近亲结婚，配偶及子女均体健。

月经史：13岁天－天－29275349岁（无明显阴道流血）。

家族史：否认家族内类似疾病及遗传病病史。

中医四诊（望闻问切）：神清、神可，面色如常，形态自如，气息如常，舌淡红，苔白腻，脉弦滑。

体格检查T：36.2℃， P：64次／分， R：21次／分， Bp：170／90mmHg 发育正常，营养中等，体型适中，步入病房，呈慢性病容，意识清晰，自主体位，查体合作。