上海市居家养老服务申请表

附件1:居家养老服务申请暨审批表编号：填表时间：年月曰附件2:居家养老服务人员登记表编号：填表时间：年月曰附：①身份证复印件；②再就业优惠证复印件；③体检报告复印件;④培训合格证复印件；⑤技术等级证书复印件。

附件3:居家养老服务合同甲方：（用户）姓名________ 身份证号：_________________乙方：__________________ 社区一、甲方的权利和义务：1.甲方要求乙方派遣服务员提供_______________ 服务，自_____ 年月—日开始，每周工作_____ 天，每天工作_____ 小时。

2.甲方在乙方服务员每天服务结束时，应如实填写《服务情况回单》中的有关内容。

3.甲方若不满意乙方服务员工作，必须提前三天通知乙方，方可解除合同。

4.甲方有权监督乙方服务员履行合同规定，要求乙方服务员完成服务项目。

对乙方服务员的服务情况可通过电话或书面意见反馈给乙方。

5.甲方要尊重乙方服务员的人格，平等待人。

6.用工期间，存在安全隐患的工作，在确保安全的前提下方可工作。

若发生意外伤残事故，属甲方责任由甲方负责，属乙方责任由乙方负责。

二、乙方的权利和义务：1.乙方有义务为甲方推荐、调换服务员。

2.乙方保证其服务员在为甲方服务期间必须守时守信、忠诚本分、积极主动、履行职责。

不迟到、不早退，努力完成服务项目。

3.乙方有义务为甲方提供服务咨询、职业指导。

4.乙方必须实事求是地向甲方提供乙方服务员的详细资料。

5.乙方服务员若因事、因病不能继续进家服务，必须提前一周分别通知甲乙双方（特殊情况酌情处理），待安排好工作后方可解除合同。

6. 服务中，乙方服务员因自身原因造成甲方财产损失或意外伤残的，责任由乙方承担。

在确保安全的前提下方可工作，否则乙方7. 存在安全隐患的工作，服务员有权拒绝工作。

8、乙方经核实，证明服务对象故意刁难服务人员、侵犯服务人员权益的，经告诫服务对象后服务对象未改正的，乙方有权解除服务合同。

居家养老服务申请表第一篇：居家养老服务申请表城南社区居家养老服务申请表区县／街镇：申请人姓名：编号：申请日期：城南社区居家养老服务申请表一、个人资料二、目前生活状况三、服务申请四、申请人承诺五、服务申请处理结果六、服务约定第二篇：上海市居家养老服务申请表附件四上海市居家养老服务申请表区县／街镇：申请人姓名：编号：申请日期：上海市居家养老服务申请表～服务申请人填写～一、个人资料二、目前生活状况二、目前生活状况(续)三、服务申请四、申请人承诺～管理机构人员填写～五、服务申请处理结果六、服务约定第三篇：居家养老服务全国首部居家养老服务法规昨天提交市第十四届人大三次会议审议。

《北京市居家养老服务条例(草案)》(简称《条例》)将于1月29日表决，如果通过，将于今年5月1日起实施。

《条例》明确了政府责任，如果政府部门工作人员违反条例损害老年人权益将被追责。

子女赡养义务写入《条例》北京市人大常委会副主任柳纪纲在市十四届人大三次会议上做了关于《条例》的说明。

他用一组数据表明北京亟须一部规范居家养老的法规。

北京比全国提前9年进入老龄化社会，到2014年底，全市老年人口已超300万，而这些老人中，有90%选择在家养老，6%的在社区养老。

这两种方式合称为居家养老。

《条例》明确指出，居家养老就是指以家庭为基础，政府主导，还要依托城乡社区、企业、社会组织提供专业化服务，满足居住在家的老年人社会化服务需求的养老模式。

所以，《条例》基本原文照搬了上位法中有关家庭赡养责任的内容，在第四条规定了子女及其他依法负有赡养义务的人，应履行对老年人经济供养、生活照料和精神上慰藉的义务。

八项养老服务中用餐居首柳纪纲介绍，《条例》并非按以前的《老年人权益保障法》里的内容所写，而是以老人最亟须的服务如何解决为导向制定，几乎所有内容都是“原创”。

《条例》第三条，将居家养老服务需求分为八大类，包含了老人用餐、医疗卫生服务、家庭护理服务、家政服务、文体娱乐服务、精神慰藉等。

尊敬的XX社区养老服务部门：
您好！我是居住在XX社区的XX，今年已经XX岁，我在此向您提交我的居家养老
服务申请。

我是一名退休老人，随着年龄的增长，我的身体逐渐出现了各种问题，生活中的一些基本事务也开始变得困难起来。

我需要一定的帮助，但我的子女因工作原因无法长时间在我身边照顾我，所以我希望通过申请居家养老服务，得到社区的帮助。

我了解到，XX社区提供了包括生活照料、医疗保健、康复护理、日间托管、文化
娱乐等方面的服务。

这些服务正是我目前所需要的。

我希望申请生活照料服务，包括助餐和助洁服务。

我需要有人帮助我做饭、送餐上门，以及帮助我清洁居家环境、洗涤衣物、整理物品。

此外，我也需要医疗保健和康复护理服务，定期有专业人员来为我检查身体，提供必要的康复治疗和护理。

如果有条件的话，我也希望参加社区的文化娱乐活动，与其他老年人一起度过愉快的时光。

我符合申请居家养老服务的条件，我居住在本市行政区域内，有养老服务需求但因各种原因未入住养老机构或目前家庭有一定的照料条件暂时不需要入住养老机构，我也愿意接受本市老年人照顾需求等级评定。

我深知居家养老服务需要社区投入大量的人力和物力，我也愿意遵守社区制定的服务规定，配合社区的工作，按时支付服务费用。

我希望通过申请居家养老服务，能够得到社区的帮助，使我的晚年生活更加舒适、安心。

在此，我真诚地希望XX社区养老服务部门能够审批我的申请，让我能够享受到居
家养老服务。

我将会珍惜这次机会，积极配合社区的工作，也会向其他老年人推荐居家养老服务，让更多的人受益。

谢谢。

附件1：居家养老服务申请暨审批表编号：填表时刻：年月日附件2：居家养老服务人员登记表编号：填表时刻：年月日附：①身份证复印件；②再就业优惠证复印件；③体检报告复印件；④培训合格证复印件；⑤技术等级证书复印件。

附件3：居家养老服务合同甲方：（用户）姓名身份证号：乙方：社区一、甲方的权利和义务：1. 甲方要求乙方派遣服务员提供服务，自年月日开始，每周工作天，每天工作小时。

2. 甲方在乙方服务员每天服务结束时，应如实填写《服务情况回单》中的有关内容。

3. 甲方若不中意乙方服务职员作，必须提早三天通知乙方，方可解除合同。

4. 甲方有权监督乙方服务员履行合同规定，要求乙方服务员完成服务项目。

对乙方服务员的服务情况可通过电话或书面意见反馈给乙方。

5. 甲方要尊重乙方服务员的人格，平等待人。

6. 用工期间，存在安全隐患的工作，在确保安全的前提下方可工作。

若发生意外伤残事故，属甲方责任由甲方负责，属乙方责任由乙方负责。

二、乙方的权利和义务：1. 乙方有义务为甲方推举、调换服务员。

2. 乙方保证其服务员在为甲方服务期间必须守时守信、忠诚本分、积极主动、履行职责。

不迟到、不早退，努力完成服务项目。

3. 乙方有义务为甲方提供服务咨询、职业指导。

4. 乙方必须实事求是地向甲方提供乙方服务员的详细资料。

5. 乙方服务员若因事、因病不能接着进家服务，必须提早一周分不通知甲乙双方（专门情况酌情处理），待安排好工作后方可解除合同。

6. 服务中，乙方服务员因自身缘故造成甲方财产损失或意外伤残的，责任由乙方承担。

7. 存在安全隐患的工作，在确保安全的前提下方可工作，否则乙方服务员有权拒绝工作。

8、乙方经核实，证明服务对象有意刁难服务人员、侵犯服务人员权益的，经告诫服务对象后服务对象未改正的，乙方有权解除服务合同。

三、本合同一式两份。

甲、乙两方各执一份，自签订之日起生效。

四、解除合同1. 在履行居家养老服务合同期间，甲乙双方若发觉其中一方实施了法律禁止的行为，另一方有权解除合同。

居家养老申请书尊敬的有关部门：我是申请居家养老服务的申请人，我希望能够得到政府相关部门的支持和帮助，提供居家养老服务。

以下是我对居家养老服务的申请理由和需求。

首先，我明白随着年龄的增长，身体的健康状况会逐渐变差，可能会出现行动不便、不能自理等问题。

由于一些特殊原因，我不能够选择居住在养老院或者是护理院里，因此，居家养老服务成为了我最好的选择。

其次，我家人对我也没有足够的时间和能力进行照顾。

他们经常需要外出工作，无法全职照顾我。

而且，我也不想成为他们的负担，希望能够自己独立生活，不给家人添麻烦。

另外，居家养老服务可以让我在熟悉的环境中生活，保持自主权和尊严。

在家里，我可以继续和周围的邻居和社区的人们保持社交联系，提高生活质量。

同时，我可以维持独立性，自己管理生活和时间，不会感到束缚和无聊。

对于居家养老服务的需求，我需要以下具体帮助和支持：1. 定期医疗服务：由于身体的健康状况不稳定，我需要定期接受医生的体检和诊疗，包括测量血压、血糖等，确保身体状况良好。

2. 护理照顾：由于我在一些日常生活活动中可能会有困难，比如洗澡、穿衣等，所以我需要一位护理照顾人员每天来照顾我，保证我的生活质量。

3. 心理支持：随着年龄的增长，我可能会面临一些心理方面的困扰，比如孤独、焦虑等。

我希望能够得到专业的心理支持，保持积极的心态和健康的精神状态。

4. 社交活动：我也希望能够参与一些社区的社交活动，和其他老年人交流、交友，参加一些兴趣小组，丰富自己的生活内容。

最后，我希望政府能够给予我相应的经济补贴，以支持我的居家养老服务。

目前，我家庭收入有限，无法承担高昂的居家养老费用。

希望政府能够为我提供经济支持，减轻我的经济压力，使我能够获得高质量的居家养老服务。

衷心希望您能够认真审查我的申请，并能够满足我的居家养老需求。

相信我会在您的帮助下，享受到优质的居家养老服务，保持健康和快乐。

谢谢您对我的关注和支持！此致敬礼。

居家养老申请书
尊敬的XX社区养老服务部门：
您好！我是XX小区的一名居民，我想申请居家养老服务。

随着我国人口老龄化加剧，养老问题成为了一个亟待解决的问题。

作为一名老年人，我也面临着这个问题。

我希望能够在家享受到高质量的养老服务，从而度过一个幸福、舒适的晚年。

首先，我想介绍一下我的家庭情况。

我是一名退休教师，我妻子也是一名退休工人。

我们两人都没有子女，目前身体状况也渐渐不如以前。

虽然我现在还能照顾自己，但考虑到未来可能会出现各种健康问题，我希望能够提前做好准备，申请居家养老服务。

其次，我想说明一下我选择居家养老的原因。

首先，我相信在家养老能够让我感到更加舒适和自在。

我已经在的这个小区生活了多年，对这里的环境和邻居都非常熟悉，我希望能够在这里度过我的晚年。

其次，我相信居家养老服务能够满足我的需求。

我了解到，居家养老服务包括生活照料、医疗保健、文化娱乐等多个方面，这些服务能够帮助我解决日常生活中的各种问题，让我能够更加安心地生活。

最后，我想表达一下我对居家养老服务的期望。

我希望能够得到专业的护理和关怀，让我能够在家里安全、舒适地生活。

我希望能够得到定期的健康检查和康复护理，以保持身体健康。

我还希望能够参加一些社区的活动，丰富我的精神生活。

我相信，在居家养老服务的帮助下，我能够度过一个幸福、健康的晚年。

综上所述，我诚恳地向你们申请居家养老服务。

我相信，在你们的帮助下，我能够在家享受到高质量的养老服务，度过一个幸福、舒适的晚年。

我期待你们的回复，谢谢。

尊敬的社区管理部门：
您好！我是本社区的一名居民，我想申请居家养老服务。

在此，我向您详细说明我的申请理由。

首先，我已年过七旬，身体多病，行动不便。

我妻子也年事已高，患有慢性病，需要长期药物治疗和照顾。

我们两位老人日常生活存在很多困难，如洗澡、做饭、打扫卫生等。

由于子女工作繁忙，无法时刻照顾我们，因此我希望能得到社区的帮助，让我们能够安享晚年。

其次，我了解到居家养老服务内容包括生活照料、医疗服务和精神关爱等，这正好符合我们老人的需求。

生活照料可以帮助我们解决日常生活困难，如做饭、打扫卫生等；医疗服务可以为我们提供定期的身体检查和疾病治疗；精神关爱则能使我们感受到社会的关怀，减轻孤独感。

再次，我认为居家养老服务有利于推动社区和谐发展。

随着我国老龄化程度的加深，社区中像我们这样的老年人越来越多。

通过居家养老服务，可以使我们老年人更好地融入社区，增进邻里之间的互动，共同营造一个和谐、温馨的社区环境。

最后，我承诺在获得居家养老服务后，积极配合服务人员的工作，遵守服务规定，并按时支付相关费用。

综上所述，我诚恳地向社区申请居家养老服务，希望社区能给予我这个机会，让我和妻子能够安享晚年。

在此，我提前表示感谢！
此致
敬礼！
申请人：（姓名）
年龄：（年龄）
联系方式：（电话号码）
申请时间：（日期）。

居家养老健康管理服务需求申请表1. 背景和目的随着社会的进步和老龄化人口的增加，居家养老越来越成为一种重要的养老方式。

为了保障居家养老老人的健康和安全，有必要建立一套居家养老健康管理服务。

本需求申请表旨在收集对居家养老健康管理服务的需求，以便在实施阶段能更好地满足老人和家属的需求。

2. 申请基本信息- 申请单位名称：- 联系人姓名：- 联系人- 联系人邮箱：3. 需求描述3.1 健康监测和记录老人对健康的监测和记录非常重要，希望居家养老健康管理服务可以提供以下功能：- 心率、血压、血糖等基本生理指标的监测和记录；- 长期药物使用情况的记录和提醒；- 睡眠质量的监测和记录；- 饮食摄入情况的记录。

3.2 健康咨询和服务老人在日常生活中经常需要一些健康咨询和服务，希望居家养老健康管理服务可以提供以下功能：- 提供健康咨询的平台，包括在线健康问答和咨询电话等；- 提供常见疾病的健康知识和预防措施；- 定期进行健康评估和健康建议，及时解决老人的健康问题。

3.3 康复训练和护理对于需要康复训练和护理的老人，希望居家养老健康管理服务可以提供以下功能：- 根据医生和护理师的指导，为老人提供康复训练和护理服务；- 监测老人康复训练的效果，并进行记录；- 提供老人生活中的各项护理服务。

3.4 紧急救援和安全监测为了保障老人的安全，居家养老健康管理服务应该提供以下功能：- 能够及时发现老人的意外情况，如跌倒、晕厥等，并及时报警；- 协助老人寻找在紧急情况下的紧急救援；- 提供居家安全监测的设备，如烟雾报警器、门窗传感器等。

4. 项目计划和预算根据以上需求描述，我们计划在X月份开始实施居家养老健康管理服务，预计实施周期为X个月，预算为X万元。

5. 申请单位的愿景我们希望通过居家养老健康管理服务，能够为老人提供全方位的健康管理和关爱，让他们享受更加健康、安全和幸福的晚年生活。

____________________（申请单位盖章）（日期）。

尊敬的社区居家养老服务管理部门：您好！我是居住在本社区的居民，名叫[您的姓名]，今年[您的年龄]岁。

随着年龄的增长，我的身体状况逐渐下降，日常生活照料和健康护理需求日益增加。

为了保障我的生活质量，提高晚年生活的幸福指数，我特向贵部门申请居家养老服务。

一、个人基本情况1. 姓名：[您的姓名]2. 性别：[您的性别]3. 年龄：[您的年龄]4. 家庭住址：[您的住址]5. 联系电话：[您的联系电话]6. 身体状况：[简要描述您的健康状况，如：患有慢性病、行动不便等]二、家庭状况1. 家庭成员：[列出家庭成员及关系]2. 家庭经济状况：[简要说明家庭经济状况，如：收入有限、经济困难等]三、申请居家养老服务的原因1. 年龄因素：随着年龄的增长，我的身体机能逐渐下降，生活自理能力减弱，需要专业的护理和照料。

2. 疾病因素：我患有[疾病名称]，需要定期服药、康复训练等，生活照料需求较高。

3. 家庭因素：由于家庭经济条件有限，无法承担高昂的护理费用，因此希望申请居家养老服务，减轻家庭负担。

四、申请居家养老服务的内容1. 生活照料：提供日常饮食、清洁、洗涤衣物、物品整理等服务。

2. 医疗保健：定期提供健康检查、慢性病管理等医疗服务。

3. 康复护理：根据我的病情和身体状况，提供相应的康复训练和护理服务。

4. 文化娱乐：组织参加社区文化活动，丰富我的精神生活。

五、申请居家养老服务的期望1. 希望贵部门能够尽快审批我的申请，为我提供专业的居家养老服务。

2. 希望在服务过程中，贵部门能够根据我的实际情况，调整服务内容和方式，确保服务质量。

3. 希望在享受居家养老服务的同时，能够减轻家庭负担，提高生活质量。

感谢贵部门对我的关注与支持，期待您的回复。

如有需要，请随时与我联系。

此致敬礼！申请人：[您的姓名]申请日期：[年月日]。

居家养老服务申请书尊敬的居家养老服务中心：你们好！首先，我要感谢你们提供的养老服务，为老年人提供便利和关爱，让我们老年人能够舒适地生活在自己的家中。

我是一名中国公民，已经进入了老年阶段。

我现在希望能够申请居家养老服务，以便能够享受到更好的关怀和帮助。

我对您的机构非常信任，因此决定向您提交我的申请。

以下是我个人的基本情况和需求，请您查收：基本情况：姓名：张三性别：男年龄：70岁身体状况：目前身体健康，无严重慢性病史，但随着年龄增长，个别日常活动会有些困难。

居住情况：我目前在北京市海淀区的一所独居住宅中生活，房屋状况良好，安全舒适。

居家养老服务需求：1. 饮食服务：因为自己做饭困难，希望能够提供每日三餐的饮食服务，并且根据我的健康状况和口味提供合适的饮食风味。

2. 日常生活照料：我需要一些帮助来完成日常生活中的一些家务活动，比如清洁、购物、洗衣等。

这些活动对于我来说可能有些困难，但是我仍然希望保持干净整洁的生活环境。

3. 医疗护理：我需要每天监测和记录我的身体健康状况，如血压、血糖等，并定期帮助我进行体检，及时发现并处理健康问题。

4. 心理关怀：我希望能够有专业的人员来和我交流，关心我的内心世界，让我能够及时地倾诉和排解心理压力，保持良好的心态。

我希望通过您的居家养老服务，能够满足以上的需求。

我相信您的专业团队对于老年人的照顾和关爱具有丰富的经验和技巧，可以为我提供优质的服务。

同时，我也愿意支付相应的费用，以表达我对您服务的认可和支持。

希望您能够考虑我的申请，尽快安排相关的服务人员来到我家中提供居家养老服务。

谢谢您的关注和支持！祝愿您的机构能够越来越好，为更多的老年人提供温馨、周到的居家养老服务。

此致，张三。

上海市民政局关于进一步规范本市社区居家养老服务工作的通知文章属性•【制定机关】上海市民政局•【公布日期】2009.06.09•【字号】沪民福发[2009]26号•【施行日期】2009.07.01•【效力等级】地方规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】老年人保障正文上海市民政局关于进一步规范本市社区居家养老服务工作的通知（沪民福发〔2009〕26号）各区县民政局：根据《关于全面落实2005年市政府养老服务实事项目进一步推进本市养老服务工作的意见》（沪府办〔2005〕42号）、《关于进一步促进本市养老服务事业发展的意见》（沪民福发〔2006〕18号）和《关于全面落实2008年市政府养老服务实事项目进一步推进本市养老服务工作的意见》（沪民福发〔2008〕5号）等文件精神，为全面落实社区居家养老服务各项工作目标，推进本市养老服务工作全面发展，现就进一步做好本市社区居家养老服务工作的有关事项通知如下：一、服务对象社区居家养老服务对象是指本市60周岁及以上、有生活照料需求的居家老年人，包括服务补贴对象和自费服务对象。

二、养老服务需求评估养老服务需求评估是通过界定老年人的生活照料等级，为服务安排和服务补贴提供客观、公正的依据。

评估工作由具有资质的养老服务评估员实施，使用全市统一印制的《上海市养老服务需求评估表》（见附件一）。

（一）评估类型：为首次评估、持续评估和复检评估三种。

1、首次评估：对初次申请社区居家养老服务补贴的老年人进行的评估。

2、持续评估：对已享有服务补贴的老年人定期（1-2年）或不定期（因政策调整或当老年人身体状况发生重大变化时）的评估。

3、复检评估：老年人及其亲属对首次评估或持续评估后的审批结果有异议时申请的评估。

（二）评估结论：为“正常”或“轻度”、“中度”、“重度”三个照料等级。

三、补贴范围（一）60周岁及以上、低保或低收入家庭中、经评估照料等级为轻度、中度、重度的本市户籍老年人，按属地化原则可申请获得服务补贴。