免疫抑制患者肺部感染诊治

• 特异性免疫机制损害：体液免疫缺陷（多发性骨髓瘤、 慢淋、获得性低球蛋白血症等）；细胞免疫缺陷（淋巴 瘤、AIDS、器官移植、长期激素治疗者等）；联合免疫 缺陷。
特异性免疫缺陷
T细胞缺陷 B细胞缺陷 粒细胞缺乏
常见原因
相关感染
AIDS、先天性T细胞缺陷、淋巴瘤 、 结结节节病病 、 病 毒 感 染 、 结结缔缔组 织病 、 器器官官移移植植后、使用激激素素后
• ≤500 ×106/L: 细菌性肺炎、结核(典型) 、 Kaposi肉瘤；
• ≤200 ×106/L: PCP、结核(不典型)、隐球菌、 弓形虫感染、淋巴瘤；
• ≤50×106/L: CMV、非结核分枝杆菌。
临床医生遇到ICH患者出现发热、肺部浸润时思 路不应仅局限在感染上，不断地更改抗感染治疗方 案，而应该首先排除非感染性因素的存在。
静瓣膜脉功或能尿不道全置、管吻、合切口开瘘、黏膜溃疡、定植病原、院内耐药菌
【1】 Betts RF, Chapman SW, Penn RL, et al. [M ]. 5 th ed. Philadelphia: Lip2p incottWilliams &Wilkins, 2003.
非特异性免疫损害如粒细胞减少或缺乏、补体缺陷、脾切 除、动静脉置管等情况，以细菌性感染为主，抗生素经 验性治疗是临床常用策略。
3. 肺栓塞
4. 急性肺水肿
5. 药物性肺损伤： 抗肿瘤药物、胺碘酮、苯妥英钠、卡马西平、
柳氮磺胺吡啶等 6. 其他：肺泡内出血、尿毒症、移植排斥反应、白
细胞输液凝集反应等
化疗药物引起的弥漫性肺泡损伤(Diffuse alverolar damage DAD) 是肿瘤化疗后少见的临床急症，发生率约 为0.03%~3%，临床表现类似于AIP，多在用药3个月之内 发生，临床表现包括干咳、呼吸困难、胸膜或胸骨下方痛、 发热、呼吸浅快、限制性通气功能障碍和低氧血症等。听 诊可闻及双肺啰音，偶见气胸和纵隔气肿等并发症。病情 严重的患者很快发展为急性呼吸衰竭。易与一些表现为两 肺弥漫性病变的感染相混淆，死亡率高达72%。
粒细胞减少或缺乏的 持续时间（t）
IgG水平
T细胞亚群计数 （ CD4+T）
• N计数＜ 500×106/L，感染易感性显著增加； • N计数＜ 100×106/L，粒细胞相关性免疫防御
机制几乎完全丧失。
• 10d＜t≤3周：细菌感染的风险明显增多； • t＞3周：真菌感染的风险显著增加。
• IgG＜2000 mg/L时感染的易感性显著增加,尤 其是荚膜菌感染。
功能缺陷 、镰状细胞贫血
弯曲弧菌、贾第鞭毛虫
白血病、化疗、AIDS、Felty综合征 肠杆菌、铜绿假单胞菌、金黄色葡
ห้องสมุดไป่ตู้
(类风湿关节炎合并脾肿大和白细胞 萄球菌、表皮葡萄球菌、链球菌、
减少)、药物毒性
曲霉菌、念珠菌、其他真菌
非特异性免疫缺陷
粒细胞趋化性受损
糖尿病 、酒精中毒、尿毒症 、何杰 金病、创伤(烧伤) 、结缔组织病等
金黄色葡萄球菌、念珠菌、链球菌
粒细胞杀伤作用受损 慢性肉芽肿症、髓过氧化物酶缺陷
金黄色葡萄球菌、大肠杆菌、念珠 菌、曲霉菌、球拟酵母菌
补体缺乏
解剖学结构异常 （物物理理屏屏障障破破坏坏）
先天或获得性缺乏 脾脾切切除除术术后后
金黄色葡萄球菌、奈瑟菌、流感嗜 血杆菌、肺炎链球菌 肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、沙门 菌、二氧化碳嗜纤维菌
• 物理屏障：皮肤、呼吸道黏膜等天然屏障； • 体液因子：血清中的溶菌酶、补体、干扰素等； • 细胞成分：粒细胞、巨噬细胞、NK细胞等免疫效应细胞。
特异性免疫
• T细胞介导的细胞免疫：Th(CD4+)、Tc/Ts (CD8+) 、Tdth、Tm等； • B细胞介导的抗体反应：免疫球蛋白IgG、IgM、IgA、IgE、IgD等。
由于ICH患者并发肺部感染病情重且极易恶化，常在 时间上不容许反复更换经验性抗感染治疗方案。
多种经验性治疗药物的大量使用又加重了ICH患者的 重要器官功能的损害，加速了患者发生MODS的进程。 多种因素导致了ICH肺部感染的高病死率。
目前仍是我国肺部感染临床诊治的难点和热点问题。
非特异性免疫
胞内菌感染(李斯特菌、军团菌、 分支杆菌) 、疱疹病毒、水痘- 带 状疱疹病毒、巨细胞病毒、EB病毒、 寄生虫
骨髓瘤、急性淋巴细胞白血病、手 真菌( PCP、念珠菌、隐球菌) 、 术骨后髓瘤、肝硬急化性、淋烧烧巴伤伤细、胞肠白血道病疾病、 肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、沙门 先天性或获得性丙球蛋白缺乏、脾 菌、寄生虫(类圆线虫、弓形虫) 、
呼吸内科 刘红艳
随着器官移植的开展,实体肿瘤化放疗,免疫抑制剂广 泛使用,免疫抑制患者( ICH)不断增多,感染成为影响这 类患者病程和愈后的最主要因素，其中又以肺部感染 最常见，成为呼吸内科临床医生在日常诊治工作中经 常会遇到的问题。
目前临床对于ICH肺部感染多采取经验性抗感染治疗， 处置颇为混乱，没有规范可循。
特异性免疫损害如淋巴瘤、长期大量使用激素、器官移植、 骨髓瘤、淋巴细胞白血病等疾病，极易出现特殊病原体 （病毒、PCP、结核、寄生虫等）感染，除非病情危 重，一般应在明确病原学诊断后采取目标治疗，而非 首选经验性治治疗。
免疫缺陷严重程度的不同对临 床判断好发病原菌具有一定的指 导意义。
粒细胞水平
ICH、发热、胸闷、两肺病变时
30%
非感染 性因素
放射性肺损伤、肿瘤肺 部浸润、肺栓塞、肺水
肿等
70% 感染
1. 放射性肺损伤：放射野愈大、剂量愈高、完成放射治
疗时间愈短，则放射性肺损伤发生率愈高，患者近期有 明确的放疗病史，诊断相对容易。
2. 肿瘤肺部浸润：如癌性淋巴管炎；白血病患者白细胞
肺部浸润主要见于急性单核细胞性白血病和慢性淋巴细 胞性白血病,发生率20% ～25%。非霍奇金淋巴瘤、霍奇 金淋巴瘤引起肺部浸润比率分别为10%和20%～30%。
按基础状态分：
• 原发疾病：各种免疫缺陷症、AIDS等 ； • 损伤免疫功能的疾病：如实体肿瘤、白血病、淋巴瘤、
骨髓瘤等； • 医源性免疫防御机制损害：免疫抑制药物、细胞毒药物、
大剂量激素、放射线治疗、手术、器官移植等。
按发生机制分：
• 非特异性免疫机制损害：天然屏障破坏、吞噬细胞减少、 补体缺乏及功能缺陷等 ；