鼻咽癌标志物临床应用专家共识解读

《鼻咽癌复发、转移诊断专家共识》要点鼻咽癌是我国尤其是南方地区最常见恶性肿瘤之一，放疗是鼻咽癌最主要的治疗方法。

随着IMRT广泛应用和放化疗联合的开展，鼻咽癌疗效有了较大提高，5年LRFS为83.0％～91.8％，5年RRFS率为91.0％～96.4％。

另一方面，4％～10％的初诊鼻咽癌发生远处转移，治疗后远处转移率为15％～30％，因此复发和转移仍是鼻咽癌治疗失败的主要原因。

研究表明，无论是复发还是远处转移者，早期患者预后明显好于晚期患者；同时，再次治疗也会给患者带来较大的并发症，因此如何早期、正确地诊断鼻咽癌复发和转移具有重要临床意义。

一、复发鼻咽癌的诊断１. 病史、症状、体征和专科检查：病理确诊的鼻咽癌，根治性放疗后临床肿瘤全消，治疗结束6个月以后，局部或区域再次出现与原肿瘤病理类型相同的肿瘤称为复发鼻咽癌。

根据复发部位不同，鼻咽癌局部复发可无任何症状，亦可出现涕血、耳鸣、鼻塞、头痛等症状，体检可能有颅神经麻痹表现。

这些症状和体征既可能是原肿瘤症状、体征的延续，亦可能是放疗后改变所引起，因此并无特异性。

鼻咽镜检查是鼻咽癌放疗后随诊以及怀疑局部复发最简单常用的方法。

虽然症状和临床检查并不能直接诊断鼻咽癌复发，但由于其简单易行的特点，并可提示需进行的进一步检查方法，因此详细询问患者病史、症状和全面仔细的临床检查是随诊及诊断鼻咽癌复发必不可少的一环。

２. EBV相关检查：血浆EBV DNA检测对诊断高发区鼻咽癌治疗后肿瘤进展具有较大的价值，放疗后EBV DNA再次升高往往提示肿瘤进展，但难以鉴别局部、区域进展或是远处转移，因此在临床怀疑鼻咽癌复发的患者中建议常规进行血浆EBV DNA检测，对于阳性或进行性升高者需要进行包括局部、区域和常见转移部位的全面的检查。

３. 影像学检查：鼻咽癌局部复发的影像学检查方法包括解剖影像CT、MRI以及分子影像PET、PET-CT等。

鼻咽癌局部复发在CT和MRI上表现为新出现的肿块或原肿块增大、鼻咽腔或咽旁间隙不对称、颅底骨质新破坏或渐进性破坏增大，以上表现增强扫描时可见不同程度的强化。

绿皮杂志重磅：鼻咽癌CTV勾画国际指南（2）淋巴结CTV勾画推荐淋巴结受累的诊断标准如下：-咽后淋巴结> 5 mm或颈部淋巴结短径>10 mm （颈内静脉二腹肌淋巴结短径>11mm）-3个或3个连续、融合的淋巴结，每个淋巴结的短径在8-10mm -淋巴结出现中央坏死或边缘强化，无论淋巴结大小如何-出现淋巴结包膜外侵犯，无论淋巴结大小如何-PET扫描发现有明显的FDG摄取，无论淋巴结大小如何（Vellayappan等发表的系统评价和meta 分析显示 18F FDG-PET对初诊鼻咽癌分期，敏感性为0.84,特异性为0.90）对于不符合以上标准的淋巴结都认为是可疑的淋巴结。

淋巴结高危区CTVn1是由GTVn外扩而成，应给予足够的治疗剂量。

淋巴结中危区CTVn2应给予预防剂量，各组淋巴结水平的定义来源于2003年和2013年的专家共识CTVn1=GTVn+5mm几何外扩CTVn2=GTVn+5mm+5mm外扩(1) CTVn1=GTVn+5mm几何外扩，前提是没有淋巴结包膜外侵犯（如果有包膜外侵犯，考虑GTVn外扩10mm）(2)CTVn2=CTVn1+5mm外扩 (等同于GTVn+5mm+5mm外扩）（64%同意）这种外扩推荐源于各大肿瘤中心的常见临床实践，目前指南的常见推荐以及非鼻咽癌头颈肿瘤放疗实践的外推。

我们目前还缺乏关于鼻咽癌淋巴结转移后镜下转移的手术-病理数据。

目前仅有的一项临床-病理数据分析显示，27例颈部复发鼻咽癌患者，切除淋巴结活检病理显示淋巴结包膜外侵犯非常常见，高达84%。

但是对于肿瘤包膜外侵犯的具体浸润深度，暂时还没有数据。

不同的研究中CTVn的勾画标准在3-10mm外扩较为常见。

先前Gregoire等制定的指南推荐当淋巴结毗邻肌肉（胸锁乳突肌或椎旁肌肉）和/或影像学提示有明显的肌肉浸润，那么转移淋巴结至少要在各个方向外扩10mm。

如果患者颈部淋巴结包膜外侵犯非常严重，可以推荐更大的外扩边缘，但目前缺乏>10mm的外扩数据。

㊃667㊃检验医学与临床2024年3月第21卷第6期 L a b M e d C l i n,M a r c h2024,V o l.21,N o.6㊃论著㊃D O I:10.3969/j.i s s n.1672-9455.2024.06.009血清H C Y㊁C R P及L D H在鼻咽癌患者中的水平及意义*陈秀勤,潘美秀,蒙秀坚,麦莹莹,汤敏中广西壮族自治区梧州市红十字会医院检验科,广西梧州543000摘要:目的探讨血清同型半胱氨酸(H C Y)㊁C反应蛋白(C R P)和乳酸脱氢酶(L D H)在鼻咽癌患者中的水平及意义㊂方法选择2021年12月至2022年7月梧州市红十字会医院收治的222例初诊鼻咽癌患者为鼻咽癌组,102例鼻咽炎患者为鼻咽炎组,100例体检健康者为对照组㊂比较各组受试者血清H C Y㊁C R P及L D H 水平㊂采用S p e a r m a n相关分析患者血清H C Y㊁C R P及L D H水平与T NM分期的相关性㊂结果鼻咽癌组血清H C Y水平明显高于鼻咽炎组㊁对照组(P<0.001)㊂鼻咽炎组㊁鼻咽癌组患者血清C R P水平高于对照组(P<0.001),而鼻咽炎组与鼻咽癌组间C R P水平比较,差异无统计学意义(P>0.05)㊂各组间血清L D H水平比较,差异均无统计学意义(P>0.05)㊂不同T NM分期鼻咽癌患者血清H C Y㊁C R P及L D H水平比较,差异有统计学意义(P<0.05);Ⅲ期患者血清H C Y水平明显高于Ⅰ~Ⅱ期(P<0.05),C R P水平明显低于ⅣB期(P<0.05);ⅣA㊁ⅣB期患者血清H C Y㊁C R P及L D H水平明显高于Ⅰ~Ⅱ期(P<0.05)㊂S p e a r m a n相关分析显示,鼻咽癌患者血清C R P㊁L D H水平与T NM分期呈正相关(r=0.231㊁0.212,P<0.01),但H C Y水平与T NM分期无相关性(P>0.05)㊂结论鼻咽癌患者伴有血清H C Y㊁C R P水平的升高,T NM分期Ⅳ期患者H C Y㊁C R P及L D H水平明显升高㊂关键词:鼻咽癌;同型半胱氨酸; C反应蛋白;乳酸脱氢酶;临床分期中图法分类号:R739.63;R446.11文献标志码:A文章编号:1672-9455(2024)06-0766-04L e v e l s a n d s i g n i f i c a n c e o f s e r u m H C Y,C R P a n d L D H i n p a t i e n t s w i t h n a s o p h a r y n g e a l c a r c i n o m a*C H E N X i u q i n,P A N M e i x i u,M E N G X i u j i a n,MA I Y i n g y i n g,T A N G M i n z h o n gD e p a r t m e n t o f C l i n i c a l L a b o r a t o r y,W u z h o u M u n i c i p a l R e d C r o s s H o s p i t a l o fG u a n g x i Z h u a n g A u t o n o m o u s R e g i o n,W u z h o u,G u a n g x i543000,C h i n aA b s t r a c t:O b j e c t i v e T o e x p l o r e t h e l e v e l s a n d s i g n i f i c a n c e o f s e r u m h o m o c y s t e i n e(H C Y),C-r e a c t i v e p r o-t e i n(C R P)a n d l a c t a t e d e h y d r o g e n a s e(L D H)i n t h e p a t i e n t s w i t h n a s o p h a r y n g e a l c a r c i n o m a.M e t h o d s A t o-t a l o f222p a t i e n t s w i t h n e w l y d i a g n o s e d n a s o p h a r y n g e a l c a r c i n o m a a d m i t t e d a n d t r e a t e d i n t h i s h o s p i t a l f r o m D e c e m b e r2021t o J u l y2022w e r e i n c l u d e d i n t h e n a s o p h a r y n g e a l c a r c i n o m a g r o u p,102p a t i e n t s w i t h n a s o p h a-r y n g e a l i n f l a mm a t i o n s e r v e d a s t h e n a s o p h a r y n g e a l i n f l a mm a t i o n g r o u p,a n d100h e a l t h y i n d i v i d u a l s u n d e r g o-i n g p h y s i c a l e x a m i n a t i o n s e r v e d a s t h e c o n t r o l g r o u p.T h e s e r u m H C Y,C R P,a n d L D H l e v e l s w e r e c o m p a r e d a m o n g t h e g r o u p s.T h e c o r r e l a t i o n b e t w e e n s e r u m H C Y,C R P a n d L D H l e v e l s w i t h t h e T NM s t a g e w a s a n a-l y z e d b y S p e a r m a n c o r r e l a t i o n.R e s u l t s T h e s e r u m H C Y l e v e l i n t h e n a s o p h a r y n g e a l c a r c i n o m a g r o u p w a s s i g n i f i c a n t l y h i g h e r t h a n t h a t i n t h e n a s o p h a r y n g e a l i n f l a mm a t i o n g r o u p a n d c o n t r o l g r o u p(P<0.001).T h e s e r u m C R P l e v e l i n t h e n a s o p h a r y n g e a l i n f l a mm a t i o n g r o u p a n d n a s o p h a r y n g e a l c a r c i n o m a g r o u p w a s h i g h e r t h a n t h a t i n t h e c o n t r o l g r o u p(P<0.001),w h i l e t h e r e w a s n o s t a t i s t i c a l l y s i g n i f i c a n t d i f f e r e n c e i n t h e C R P l e v e l b e t w e e n t h e n a s o p h a r y n g e a l i n f l a mm a t i o n g r o u p a n d n a s o p h a r y n g e a l c a r c i n o m a g r o u p(P>0.05).T h e r e w a s n o s t a t i s t i c a l l y s i g n i f i c a n t d i f f e r e n c e i n s e r u m L D H l e v e l a m o n g t h e g r o u p s(P>0.05).T h e l e v e l s o f s e r-u m H C Y,C R P a n d L D H h a d s t a t i s t i c a l d i f f e r e n c e a m o n g t h e p a t i e n t s w i t h d i f f e r e n t T NM s t a g e s o f n a s o p h a-r y n g e a l c a r c i n o m a(P<0.05).T h e s e r u m H C Y l e v e l i n t h e p a t i e n t s w i t h T NMⅢs t a g e w a s s i g n i f i c a n t l y h i g h e r t h a n t h a t i n t h e p a t i e n t s w i t h T NMⅠ-Ⅱs t a g e(P<0.05),a n d t h e C R P l e v e l w a s s i g n i f i c a n t l y l o w e r t h a n t h a t i n t h e p a t i e n t s w i t hⅣB s t a g e(P<0.05).T h e l e v e l s o f s e r u m HC Y,C R P a n d LD H i n t h e p a t i e n t s w i t h T NMⅣA s t a g e a n dⅣB s t a g e w e r e s i g n i f i c a n t l y h i g h e r t h a n t h o s e i n t h e p a t i e n t s w i t h s t a g eⅠ-Ⅱ(P<0.05).S p e a r m a n c o r r e l a t i o n a n a l y s i s s h o w e d t h a t s e r u m C R P a n d L D H l e v e l s w e r e p o s i t i v e l y c o r r e l a t e d w i t h t h e T NM s t a g e(r=0.231,0.212,P<0.01),b u t t h e H C Y l e v e l h a d n o c o r r e l a t i o n w i t h t h e T NM s t a g e (P>0.05).C o n c l u s i o n T h e s e r u m H C Y a n d C R P l e v e l s a r e i n c r e a s e d i n t h e p a t i e n t s w i t h n a s o p h a r y n g e a l*基金项目:国家自然科学基金项目(81860503);广西壮族自治区梧州市科技计划项目(202102065)㊂作者简介:陈秀勤,女,副主任技师,主要从事临床检验方面的研究㊂c a r c i n o m a,a nd t he H C Y,C R P a n d L D H l e v e l s i n t h e p a t i e n t s w i t h T NMⅣs t a g e a r e s i g n if i c a n t l y e l e v a t e d. K e y w o r d s:n a s o p h a r y ng e a l c a r c i n o m a;h o m o c y s t ei n e; C-r e a c t i v e p r o t e i n;l a c t a t e d e h y d r o g e n a s e;c l i n i c a l s t a g e鼻咽癌是头颈部最常见的恶性肿瘤之一,具有恶性程度高㊁易转移及早期症状不明显的特点,因此,专家们提出鼻咽癌标志物的开发㊁应用㊁评价和完善是关键步骤,多分子标志物有望用于鼻咽癌患者预后和疗效的预测[1]㊂同型半胱氨酸(H C Y)是蛋氨酸循环的中间产物,研究发现H C Y不仅是心脑血管疾病发病的重要风险因素,在结直肠癌㊁恶性淋巴瘤等多种肿瘤患者血浆中H C Y水平亦有显著升高,是致癌的一个危险因素[2-4]㊂C反应蛋白(C R P)是一种炎症标志物,慢性感染组织在炎症环境发生癌变的危险程度增加,大量研究表明,C R P水平与人类多种恶性肿瘤有关[5-6]㊂乳酸脱氢酶(L D H)是糖酵解代谢途径中的关键酶,肿瘤细胞的糖代谢存在瓦博格效应,这是细胞在恶变过程中最为基础的代谢改变之一,即其不同于正常的细胞,这些肿瘤细胞以无氧酵解作为获得能量的方式,当患者发生癌变时血清中的L D H水平会升高[7],因此,血清L D H水平在多种不同癌症的诊断㊁疗效及预后判断中有重要的临床意义㊂本研究探讨鼻咽癌患者中血清H C Y㊁C R P及L D H水平的变化,分析血清H C Y㊁C R P及L D H在不同临床分期的鼻咽癌患者中的水平差异,旨在为鼻咽癌的病情评估及临床治疗提供帮助㊂1资料与方法1.1一般资料选择2021年12月至2022年7月在本院诊治㊁均经病理检查确诊且为首次确诊未接受抗肿瘤治疗的222例鼻咽癌患者作为鼻咽癌组,其中男171例㊁女51例,年龄16~84岁㊁中位年龄51岁, T NM分期:Ⅰ~Ⅱ期13例㊁Ⅲ期88例㊁ⅣA期99例㊁ⅣB期22例㊂选择同期收治的102例鼻咽炎患者作为鼻咽炎组,其中男73例㊁女29例,年龄14~81岁㊁中位年龄49岁㊂选择同期100例体检健康者作为对照组,其中男73例㊁女27例,年龄17~84岁㊁中位年龄51岁㊂鼻咽癌组㊁鼻咽炎组及对照组在性别组成㊁年龄方面比较,差异均无统计学意义(P> 0.05)㊂本研究经本院医学伦理委员会批准(L L2021-106)㊂所有研究对象对本研究均知情同意并签署知情同意书㊂鼻咽癌诊断标准:参照‘中国鼻咽癌分期2017版:2008鼻咽癌分期修订专家共识“[8]中的相关标准,且经病理检查确诊㊂鼻咽癌临床分期参照2002年国际抗癌联盟(U I C C)标准[9]㊂纳入标准:符合鼻咽癌诊断标准;初诊且未接受放化疗的患者㊂排除标准:合并感染㊁严重贫血㊁严重肺结核等疾病;妊娠期或哺乳期女性;存在严重心㊁肝㊁肾疾病及自身免疫性疾病;合并其他类型肿瘤;存在精神病㊂1.2方法采集所有受试者外周静脉血5m L,以3000r/m i n离心5m i n分离血清㊂在德国罗氏C o-b a s c702全自动生化分析仪上,以H C Y测定试剂(酶循环法)检测血清H C Y水平,试剂盒购自北京九强生物技术股份有限公司㊂在德国罗氏C o b a s c702全自动生化分析仪上,以L D H检测试剂(比色法)检测血清L D H水平,试剂盒购自罗氏公司㊂在美国I MMA G E800特定蛋白分析仪上,以C R P检测试剂(免疫比浊法)检测血清C R P水平,试剂盒购自贝克曼库尔特(美国)股份有限公司㊂1.3统计学处理采用S P S S20.0进行数据分析㊂不符合正态分布的计量资料以中位数(四分位数)[M (P25,P75)]表示,多组间比较采用K r u s k a l-W a l l i s H 检验,多组间两两比较采用M a n n-W h i t n e y U检验;采用S p e a r m a n相关分析血清H C Y㊁C R P和L D H水平与鼻咽癌T NM分期的相关性㊂以P<0.05为差异有统计学意义㊂2结果2.1各组血清H C Y㊁C R P及L D H水平比较3组H C Y㊁C R P水平比较,差异均有统计学意义(P<0.001);鼻咽癌组血清H C Y水平明显高于鼻咽炎组㊁对照组,差异均有统计学意义(P<0.001);鼻咽炎组㊁鼻咽癌组血清C R P水平高于对照组,差异均有统计学意义(P<0.001)㊂3组间L D H水平比较,差异无统计学意义(P>0.05)㊂见表1㊂表1各组血清H C Y㊁C R P及L D H水平比较[M(P25,P75)]组别n H C Y(μm o l/L)C R P(m g/d L)L D H(I U/L)对照组10010.80(9.20,13.28)0.211(0.061,0.407)176.5(160.0,196.8)鼻咽炎组10211.05(9.43,12.63)0.310(0.194,0.505)*176.5(153.0,202.5)鼻咽癌组22214.80(11.58,18.23)*һ0.295(0.187,0.553)*175.0(152.0,204.0) H89.43020.3580.050P<0.001<0.0010.975注:与对照组比较,*P<0.001;与鼻咽炎组比较,һP<0.001㊂㊃767㊃检验医学与临床2024年3月第21卷第6期 L a b M e d C l i n,M a r c h2024,V o l.21,N o.62.2不同T NM分期鼻咽癌患者血清H C Y㊁C R P及L D H水平比较不同T NM分期鼻咽癌患者血清H C Y㊁C R P及L D H水平比较,差异均有统计学意义(P<0.05),ⅣA㊁ⅣB期鼻咽癌患者血清H C Y㊁C R P 及L D H水平明显高于Ⅰ~Ⅱ期(P<0.05)㊂见表2㊂表2不同T NM分期鼻咽癌患者血清H C Y㊁C R P及L D H水平比较[M(P25,P75)]T NM分期n H C Y(μm o l/L)C R P(m g/d L)L D H(I U/L)Ⅰ~Ⅱ期1312.60(10.35,13.75)0.185(0.145,0.276)150.0(133.0,178.5)Ⅲ期8814.85(11.60,17.85)*0.272(0.175,0.488)һ168.0(148.3,197.0)ⅣA期9915.10(11.90,19.00)*0.308(0.202,0.602)*182.0(156.0,207.0)*ⅣB期2215.00(11.65,18.93)*0.594(0.225,4.215)*180.0(152.8,247.0)* H8.38014.54912.229P0.0390.0020.007注:与Ⅰ~Ⅱ期比较,*P<0.05;与ⅣB期比较,һP<0.05㊂2.3血清H C Y㊁C R P和L D H水平与T NM分期的相关性分析 S p e a r m a n相关分析显示,鼻咽癌患者血清C R P㊁L D H水平与T NM分期呈正相关(r= 0.231㊁0.212,P<0.01),但H C Y水平与T NM分期无相关性(P>0.05)㊂3讨论鼻咽癌的病因㊁病机复杂,临床症状不典型,大多数鼻咽癌患者在确诊时已处于中晚期,目前的治疗方法主要是放疗联合化疗,可取得一定效果,但治疗的精准性和特异性欠佳㊂目前鼻咽癌血清标志物检测已成为临床重要的诊疗方法之一,‘鼻咽癌标志物临床应用专家共识“[1]中指出,血清H C Y㊁C R P及L D H 有望用于鼻咽癌病情评估和疗效预测㊂H C Y与细胞癌变的关系主要与H C Y硫内酯的形成有关㊂H C Y硫内酯的形成可造成细胞增殖性变化,如纤维化㊁血管内栓塞㊁胶原性炎症㊁鳞状上皮化增生㊁伴有角质化及上皮不典型增生等,导致细胞基因改变,进而出现癌性病变㊂临床研究发现,H C Y通过参与肿瘤内血液系统从而促进肿瘤的发生㊁发展,并伴血液凝血异常,从而促进肿瘤细胞的生长和浸润[10-11]㊂本研究发现,与对照组及鼻咽炎组相比,鼻咽癌组血清H C Y水平明显升高,不同T NM分期的鼻咽癌患者血清H C Y水平比较,差异有统计学意义(P<0.05),ⅣA期㊁ⅣB期鼻咽癌患者血清H C Y水平明显高于Ⅰ~Ⅱ期,提示H C Y高水平可能是鼻咽癌发病的危险因素[12]㊂由于鼻咽与外界直接相通,也是许多致病因子入侵的部位,因此鼻咽癌患者常伴随着慢性炎症,故检测C R P对鼻咽癌患者有较高的临床意义㊂C R P主要在肝细胞中合成,受到白细胞介素㊁肿瘤坏死因子-α等因子的调节㊂肿瘤细胞的异常表型通过诱导炎症细胞聚集,促进其释放细胞因子㊁炎症介质等物质,导致血管通透性增加,有利于肿瘤细胞的转化㊁浸润㊁转移[13-14]㊂本研究发现,与对照组相比,鼻咽癌组和鼻咽炎组血清C R P水平均有不同程度的升高,提示C R P对鼻咽疾病的初步诊断有一定的意义㊂本研究结果显示,Ⅰ~Ⅱ期㊁Ⅲ期㊁ⅣA期和ⅣB期鼻咽癌患者C R P水平中位数分别为0.185㊁0.272㊁0.308㊁0.594m g/d L,鼻咽癌分期越晚C R P水平越高㊂根据‘鼻咽癌U I C C/A J C C分期(第8版)“,T4代表的是肿瘤侵犯至颅内,有颅神经㊁下咽㊁眼眶㊁腮腺受累,以及(或)有超过翼外肌的外侧缘的广泛组织受累;N3代表颈部淋巴结转移(不论侧数),且最大径>6c m和(或)位于环状软骨下缘以下区域;M1代表有远处转移㊂本研究结果说明鼻咽癌原灶向晚期发展㊁淋巴结转移时患者血清C R P水平会升高,提示C R P可能成为鼻咽癌患者病程进展的免疫学标志物[15-16]㊂L D H是人体糖无氧酵解和糖异生途径的重要酶,健康人血清中L D H水平低,当细胞癌变时代谢增快㊁细胞坏死㊁细胞膜通透性改变等致使肿瘤组织的酶释放入血使L D H水平升高[17]㊂本研究结果显示,鼻咽癌组㊁对照组及鼻咽炎组血清L D H水平无明显差异,但是ⅣA㊁ⅣB期鼻咽癌患者血清H C Y㊁C R P 及L D H水平明显高于Ⅰ~Ⅱ期㊂有学者发现当鼻咽癌出现转移时,治疗前或治疗后血清L D H水平升高的鼻咽癌患者,姑息性化疗治疗反应率和预后明显较鼻咽癌血清L D H水平正常的患者差,因此认为血清L D H有可能作为鼻咽癌预后判断及疗效监测的标志物[18],L D H水平升高也是多种晚期肿瘤预后不良的因素之一[19-20]㊂综上所述,鼻咽癌患者可伴有血清H C Y㊁C R P水平升高,不同T NM分期的鼻咽癌患者血清H C Y㊁C R P及L D H水平也不尽相同,但总体是分期越晚H C Y㊁C R P及L D H水平也越高,提示鼻咽癌患者高水平H C Y㊁C R P及L D H可能是肿瘤原灶向晚期发展㊁向远处转移㊁向淋巴结转移的免疫学标记物,也可为临床评估病情提供参考㊂参考文献[1]中国抗癌协会肿瘤标志专业委员会鼻咽癌标志物专家委员会.鼻咽癌标志物临床应用专家共识[J].中国癌症防治杂志,2019,11(3):183-193.㊃867㊃检验医学与临床2024年3月第21卷第6期 L a b M e d C l i n,M a r c h2024,V o l.21,N o.6[2]U I V I K A,V O L L S E T S E,HA N S E N S,e t a l.C o l o r e c t a lc a n c e r a nd t he m e t h y l e n e t e t r a h y d r of o l a t e r e d u c t a s e677C➝T a n d m e t h i o n i n e s y n t h a s e2756A➝G p o l y m o r p h i s m s: a s t u d y o f2168c a s e-c o n t r o l p a i r s f r o m t h e J A N U S c o-h o r t[J].C a n c e r E p i d e m i o l B i o m a r k e r s P r e v,2004,13(12):2175-2180.[3]MA T S U O K,HAMA J I MA N,S U Z U K I R,e t a l.M e t h l e-n e t e t r-a h y-d r o f o l a t e e d u c t a s e G e n e(M T H F R)p o l y m o r-p h i s m s a n d r e d u c e d r i s k o f m a l i g n a n t l y m p h o m a[J].A m J H e m a t o l,2004,77(4):351-357.[4]HA S A N T,A R O R A R,B A N S A L A K,e t a l.D i s t u r b e dh o m o c y s t e i n e m e t a b o l i s m i s 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2010鼻咽癌调强放疗靶区及剂量设计指引专家共识中国鼻咽癌临床分期工作委员会中华放射肿瘤学杂志2011年7月第20卷第4期1994年美国首先开始临床应用调强放疗(intensity modulated radiation therapy,IMRT)技术治疗恶性肿瘤[1]，2001年中国医学科学院肿瘤医院、中山大学肿瘤防治中心率先开展了鼻咽癌IMRT技术，随后全国各大肿瘤放疗中心陆续开展了此项技术。

经多年的临床实践，近期报道的结果显示 IMRT技术不仅提高了鼻咽癌患者的疗效，而且有改善鼻咽癌患者治疗后生活质最的潜在作用[2-23]。

但是，从鼻咽癌 IMRT技术临床应用以来，至今临床肿瘤放疗医师在鼻咽癌IMRT的靶区定义、处方剂量要求、放疗计划评估等方面的理解和实施仍存在着差异。

中国鼻咽癌临床分期工作委员会的专家们经过充分酝酿，认为目前我国鼻咽癌IMRT技术日趋成熟，有必要制定中国鼻咽癌 IMRT临床实践指引，尽量统一和细化靶区命名和勾画原则，最大限度减少差异；同时规定统一处方剂量范围、危及器官限定剂量、治疗计划评估和IMRT 质量控制的基本原则和要求，以保证该精确治疗技术得到准确、有效实施，提高我国鼻咽癌IMRT整体水平。

本指引由放疗前准备、靶区命名及勾画原则、靶区处方剂量、危及器官限定剂量和治疗计划的评估四部分组成，具体描述如下。

一、放疗前准备1．影像检查 (1)MRI：鼻咽癌2008分期明确规定了以MRI作为鼻咽癌分期的基本手段和依据，大量临床研究已经证明在确定鼻咽原发肿瘤位置和向周围组织(如肌肉、间隙、筋膜、窦腔、骨结构以及颅内)侵犯范围等方面，MRI明显优于 CT。

因此本指引要求无MRI 禁忌证前提下，鼻咽癌靶区勾画必须以MRI作为基本影像学依据。

为确保MRI扫描质量，建议参照鼻咽癌2008分期MRI 扫描的规范和要求[24]。

(2)PET-CT：PET-CT是由功能与形态相结合、多学科多层面综合的一种先进影像学检查手段。

鼻咽癌标志物临床应用专家共识鼻咽癌是我国南方及东南沿海地区高发的头颈部恶性肿瘤，全世界约80%的鼻咽癌都发生在我国，严重威胁人民的生命健康。

鼻咽癌对放射治疗比较敏感，随着放疗技术的不断发展，早期鼻咽癌的5年生存率已高达95%。

但在临床实践中，由于鼻咽癌发病部位隐匿，发病症状与其他良性疾病难以鉴别，大部分鼻咽癌患者确诊时已处于中晚期，伴随颈部淋巴结和/或远处转移，转移和复发风险显著升高，死亡率急剧上升。

因此，提高鼻咽癌的早期诊断和预后判断水平是提升鼻咽癌整体治疗水平的有效途径。

鼻咽癌标志物的开发、应用、评价和完善是实现上述目标的关键步骤。

近年来，鼻咽癌特异性标志物的开发和应用取得了很大进展，为了提高鼻咽癌标志物临床应用的科学性、合理性和可操作性，最大限度发挥其效能，在参考国内外权威文献、征求鼻咽癌临床和基础研究领域专家和学者意见的基础上，中国抗癌协会肿瘤标志专业委员会鼻咽癌标志物专家委员会编写了本共识，后续将根据相关领域的研究进展，适时修订，以适应临床应用的需要。

1EB病毒相关标志物非角化性鼻咽癌是我国鼻咽癌的主要类型，EB病毒（Epstein-Barr virus，EBV）感染是非角化性鼻咽癌最主要的致病因素，几乎所有的非角化性鼻咽癌患者都存在EBV 感染。

因此，EBV 相关标志物是鼻咽癌标志物的主要组成，也是目前临床应用最广泛、最成熟的诊断和预后判断标志物。

根据标志物的生物成分，EBV相关标志物大体可以分为血浆核酸类标志物和血清抗体类标志物。

核酸类标志物包括血浆中EBV DNA和EBV编码的miRNA。

抗体类标志物则是针对EBV 不同蛋白组分的抗体，包括EBV衣壳抗原IgM抗体、IgG抗体、IgA 抗体，EBV早期抗原IgA抗体，EBV核抗原IgG抗体，Rta蛋白IgG 抗体，Zta蛋白IgG抗体等。

1.1 血浆EBV DNA基于实时荧光定量PCR技术的血浆EBV DNA检测是目前临床应用最广泛的鼻咽癌标志物。

179.《中国鼻咽癌分期2017版（2008鼻咽癌分期修订专家共识）》要点我国鼻咽癌的放疗工作始于20世纪40年代，经过数十年的发展，放疗设备、放疗技术的更新，临床经验的累积，鼻咽癌放疗后5年生存率由15％～25％提高到80％左右。

准确的肿瘤临床分期是指导治疗、判断预后以及学术交流的基础。

随着影像学、放射治疗技术以及人们对鼻咽癌生物学特性认识的发展，鼻咽癌分期的演变经历了从经验到依赖循证医学的过程。

一、分期手段在全面的临床病史询问、体检和鼻咽镜检查的基础上，MRI检查已被确立为鼻咽癌T、N分期的首要影像检查手段和诊断依据，MRI扫描检查规范参照中国鼻咽癌2008分期。

CT检查可作为诊断肿瘤侵犯颅底骨质结构的重要补充手段。

推荐肺部CT、肝脏超声或MRI（腹部超声或CT）、骨ECT作为中晚期患者评估远处转移的常规检查方法。

PET-CT不仅在发现远处器官转移和第二原发肿瘤的敏感性方面优势明显，同时能弥补MRI在判断颈部淋巴结转移方面的不足，且原发灶和颈部淋巴结SUVmax均为鼻咽癌患者的独立预后因素。

因此建议在常规检查的基础上，对颈淋巴结阳性或T3、T4期或可疑远处转移的鼻咽癌患者，推荐行PET-CT检查以明确有无远处转移。

二、分期修订相关的主要因素1.鼻腔或口咽侵犯：UICC/AJCC分期中将鼻咽或口咽侵犯归为T1较为合理。

2.鼻旁窦侵犯：UICC/AJCC分期将鼻窦侵犯归为Ｔ３较为合理。

3.咽后淋巴结转移：建议中国2008分期取消N1a亚组的形式，将N1a 与N1b合并为N1。

4.颈淋巴结最大径：建议中国2008分期删除颈淋巴结最大径＞3cm这个N分期因素。

5.淋巴结包膜外侵犯：为了保证分期因素的客观性和可预测性，建议删除淋巴结ECS这一N分期因素。

三、UICC/AJCC分期第8版主要修订内容UICC/AJCC分期筹备委员会在收集鼻咽癌UICC/AJCC分期第8版修订意见时，主要考虑以下几点：&#9312;UICC/AJCC分期第7版是基于常规放疗数据的临床分期，需要修订适应IMRT时代的分期标准；&#9313;解决分期在临床应用中的咀嚼肌间隙、椎前肌的归属、何氏锁骨上窝的判断问题；&#9314;分期能否简化。

《鼻咽癌标志物临床应用专家共识》解读《鼻咽癌标志物临床应用专家共识》指出，临床应用鼻咽癌标志物可以加强鼻咽癌的早期诊断，提高治疗效果，减少并发症及负担，降低患者死亡率。

该共识提出鼻咽癌的有效标志物主要有：基因检测组中的3个癌基因（VIM、P53、EGFR）、血清检测组中的4个指标（CEA、CA125、
CA19-9、CA15-3）以及免疫检测组中的2个指标（PD-L1、p16）。

以上这些标志物的检测，可以指导正确的治疗方案，并且可以有效避免不必要的放疗治疗、术前放疗等，及早发现病情的恶化，减少患者的受害。

此外，一些尚未成为临床推荐标准的标志物也可以作为早期诊断的帮助，以便做好临床决策。

《复发鼻咽癌治疗专家共识》要点一、前言鼻咽癌是头颈部常见恶性肿瘤之一，来源于鼻咽上皮细胞，其分布存在明显的人种差异和地域分布差异。

好发于黄种人，主要分布在东南亚地区如中国南部、马来西亚、泰国、菲律宾等地。

由于鼻咽癌对放疗敏感，且毗邻脑干、颞叶、脊髓、视神经等重要组织结构，无法手术，因此放疗是鼻咽癌的标准治疗手段。

鼻咽癌在接受根治性放疗后，肿瘤复发是治疗失败的主要原因之一。

在常规放疗时代鼻咽癌复发率为20％～40％。

随IMRT技术应用鼻咽癌LRC率明显提高，LR率下降为10％～15％。

根据病变部位，鼻咽癌复发分为原发肿瘤部位的LR和颈部淋巴引流区LR。

IMRT时代LR率5％～10％左右，RR率5％左右。

鼻咽癌复发定义为首诊鼻咽癌根治性治疗后6个月，期间肿瘤组织达到cCR和pCR，随后再次出现肿瘤增长。

复发存在明显的时间规律性，50％左右2年内发生，80％～90％在疗后5年内，5年以后极少发生。

一般将根治性治疗后2年定义为复发高危期，2～5年为中危期，5年以后为低危期。

临床上根据复发部位与放疗剂量关系，即是否在照射靶区范围内，分为野内复发、边缘复发及野外复发。

研究表明复发主要为野内复发，占50％～72％，边缘复发和野外复发相对较少。

二、病因复发主要原因可分为生物学因素和临床因素。

生物学因素表现为肿瘤克隆源性细胞放疗抵抗，常用的照射剂量无法完全杀灭，根治性治疗后仍存在微小残留病灶，这些病灶再增殖形成复发病灶。

临床因素指肿瘤组织照射剂量不足导致复发，常见原因为肿瘤侵犯范围和阳性淋巴结的评估欠准确、靶区内出现冷点、体位固定和摆位误差过大等因素导致部分肿瘤照射不足。

三、临床表现复发鼻咽癌常见的临床表现与原发鼻咽癌类似，可表现为无症状或不典型。

与复发的部位密切相关，主要表现为鼻塞、涕中带血、耳鸣、耳聋、头痛、面麻、复视等，主要体征则包括鼻咽部肿物、颈部肿块和颅神经麻痹。

四、治疗策略１. 建议对复发鼻咽癌采用多学科综合治疗（MDT）模式，有计划、合理地制定个体化综合治疗方案，有助于提高疗效和生存质量。

《鼻咽癌标志物临床应用专家共识》解读让我们一起学习啊！2019.6中国抗癌协会肿瘤标志专业委员会鼻咽癌标志物专家委员会编写了鼻咽癌标志物临床应用专家共识.以下为该共识撰写组组长肖志强博士针对共识进行的针对性解读。

血浆 EBV DNA 是目前临床应用最广泛、最成熟的鼻咽癌诊断、疗效和预后判断标志物共识推荐1将 EBV DNA 检测作为鼻咽癌高发地区早期筛查的常规项目。

共识推荐2血浆 EBV DNA 是判断鼻咽癌治疗后肿瘤复发和进展的理想标志物。

共识推荐3治疗前和治疗中的血浆EBV DNA水平可作为鼻咽癌治疗方案制定和调整的依据共识推荐4综合考虑治疗全程的血浆 EBV DNA水平和 TNM分期，可更准确判断预后，为治疗后进展患者进行早期干预提供依据。

血清 EBV 相关抗体是鼻咽癌快速筛查、早期诊断、疗效评估和预后判断的有效辅助标志物共识推荐5EBV-VCA-IgM、EBV-EA-IgA、Zta-IgG及 Rta-IgG 可作为鼻咽癌早期诊断的辅助标志物。

共识推荐6EBV抗体纳米酶层析试纸是医疗及经济条件有限地区进行鼻咽癌筛选的理想选择。

EBV 编码的 miRNA 具有作为鼻咽癌标志物的潜能共识推荐7EBV编码的 miR-BARTs 有望成为鼻咽癌新的诊断和预后判断标志物EBV 以外的标志物共识推荐8在鼻咽癌中异常表达的特定miRNA或miRNAs 组合，有望成为鼻咽癌预后和疗效预测的新标志物。

共识推荐9多分子标志物有望用于鼻咽癌预后和疗效预测。

共识推荐10甲基化标志物可用于鼻咽癌发病风险评估和早期诊断。

共识推荐11共识推荐11外周血蛋白特别是LDH对预测鼻咽癌疗效、预后判断有一定价值。

共识推荐12PD-1/PD-L1作为鼻咽癌免疫治疗疗效预测指标的价值有待进一步研究验证。

共识推荐13影像学相关标志物有望用于鼻咽癌诊断和预后判断。

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