ＣＵＲＲＥＮＴ－ＯＡＳＩＳ７试验氯吡格雷双倍剂量给药结果优于标准剂量
血管成形术即经皮冠脉成形术，能开通狭窄的动脉，但有发生支架血栓的风险，形成致命性支架内血流栓塞。
本届ＥＳＣ大会上，ＭｃＭａｓｔｅｒ大学的研究者进行的ＣＵＲＲＥＮＴ－ＯＡＳＩＳ７试验研究具有里程碑意义。
结果显示对于血管成形术术后的患者，氯吡格雷双倍剂量给药法效果优于标准给药。
这项国际性研究包括３９个国家，研究者们发现对血管成形术后的患者进行更积极的抗血小板治疗（双倍剂量给药一周）能使其明显受益。
大剂量氯吡格雷给药法能降低ＰＣＩ术后的患者发生支架血栓和相关心脏事件的风险。
该研究结果对心脏介入医生选择最佳治疗策略意义重大。
观察者们同时评估了阿司匹林的最佳剂量，发现３００和１００ｍｇ剂量的结果相似，且与出血事件的高风险无相关性。
而７０００名未接受ＰＣＩ术的患者接受高剂量氯吡格雷治疗后并未受益。
Ｍｅｈｔａ在今年的巴塞罗那ＥＳＣ年会上公布的
ＣＵＲＲＥＮＴ－ＯＡＳＩＳ７试验（降低心脏事件的氯吡格雷最佳负荷剂量／介入术后抗血小板最佳策略）结果，心脏病的预防是今年参加大会的全球代表共同关注焦点。
ＣＵＲＲＥＮＴ－ＯＡＳＩＳ７试验是多国、多中、随机、对照试
验的第三阶段，这项大规模试验入选了２５，０８７名计划在７２小时内到医院急诊或心脏中心接受血管成形术治疗的发生不稳定心绞痛或心脏事件的患者。
其中１７，０００患者具有介入适应症并接受了手术治疗。
此类患者入院后即随机分为大剂量和高于标准剂量氯吡格雷治疗组。
大剂量组患者第一天给予６００ｍｇ，尽可能在血管成形术前给药，之后给予每日１５０ｍｇ共７天，剩余月份给予每日７５ｍｇ。
标准治疗组第一天给予３００ｍｇ之后７５ｍｇ每日至一个月。
两组患者均随机每日给予大剂量阿司匹林（３００－３２５ｍｇ）和低剂量（７５－１００ｍｇ）。
研究结果显示，大剂量（６００ｍｇ）氯吡格雷给药降低了介入术后患者发生支架血栓的风险３０％以上，心脏事件２２％以上。
而主要出血风险增加，但脑出血或致命性出血的风险并未增加。
ＣＵＲＲＥＮＴ－ＯＡＳＩＳ７试验的主要研究者ＳａｌｉｍＹｕｓｕｆ医生认为该研究的意义揭示了大剂量氯吡格雷联用常规剂量的阿司匹林对于ＰＣＩ术后的患者是最佳治疗策略。
解析
ＣＵＲＲＥＮＴ－ＯＡＳ
ＩＳ７研究
氯吡格雷剂量加倍ＰＣＩ人群获益更多
不久前在巴塞罗那闭幕的２００９年欧洲心脏病学会（ＥＳＣ）年会上，多项临床研究结果揭晓。
其中
ＣＵＲＲＥＮＴ－ＯＡＳＩＳ７（氯吡格雷优化负荷剂量降低心血管事件再发／优化介入治疗的抗血小板策略）研究作为规模最大的在急性冠脉综合征（ＡＣＳ）和接受经皮冠脉介入（ＰＣＩ）治疗人群中评价大剂量氯吡格雷（波立维）疗效的研究之一，其结果在首日临床研究发布会上揭晓时会场座无虚席，与会者们高度关注这项重大研究结果。
加拿大麦克马斯特大学梅塔
（ＳｈａｍｉｒＲ．Ｍｅｈｔａ）教授代表ＣＵＲＲＥＮＴ－ＯＡＳＩＳ７研究组公布了研究结果，他指出，使用剂量加倍的氯吡格雷可显著降低ＰＣＩ人群主要心血管事件发生风险和支架内血栓形成发生率。
研究方法与结果简介
ＣＵＲＲＥＮＴ－ＯＡＳＩＳ７研究是一项大规模、多国、多中心、随机、平行组Ⅲ期临床试验，共纳入２５０８７例因ＡＣＳ
（急性ＳＴ段抬高心肌梗死、不稳定型心绞痛或急性非ＳＴ段抬高心肌梗死）需要早期有创干预的患者，随机给予双倍标准剂量（６００ｍｇ负荷剂量，继以１５０ｍｇ／ｄ持续７天，再以７５ｍｇ／ｄ维持使用至１个月）和标准剂量（３００ｍｇ负荷剂量，再以７５ｍｇ／ｄ维持使用１个月）氯吡格雷治疗，比较两种治疗方案的疗效和安全性。
同时，以开放标签方式将患者随机分配，给予大剂量（３００～３２５ｍｇ／ｄ）或小剂量（７５～１００ｍｇ／ｄ）阿司匹林治疗，比较其疗效和安全性，并进行２２析因分析。
观察指标
研究主要疗效终点为３０天时由心血管死亡、心肌梗死或卒中组成的主要心血管事件。
主要安全性终点是大出血（ＴＩＭＩ出血和ＣＵＲＲＥＮＴ定义的大出血和严重出血）。
次要终点包括心血管死亡率、总死亡率、心肌梗死（包括围手术期发生的心肌梗死）、卒中（任何类型）、再发缺血、紧急血运重建和支架血栓形成。
临床预设的主要研究亚组包括接受ＰＣＩ和未接受ＰＣＩ人群。
主要结果
研究结果显示，对于总体人群，使用双倍剂量氯吡格雷与使用标准剂量相比，主要心血管事件发生率并无显著差异（４．２％对４．４％，Ｐ＝０．３７），但对于ＰＣＩ人群，使用双倍剂量氯吡格雷可显著降低主要心血管事件发生率（３．９％对４．５％，Ｐ＝０．０３６）。
ＰＣＩ人群亚组分析显示，与使用标准剂量相比，使用双倍剂量氯吡格雷能使主要心血管事件率的相对风险显著降低１５％，使支架血栓形成率相对风险显著降低４２％（图）。
安全性方面，双倍剂量氯吡格雷仅导致轻微的ＣＵＲＲＥＮＴ定义大出血增加，而ＴＩＭＩ大出血、致死性出血、颅内出血和冠脉旁路移植术（ＣＡＢＧ）相关出血方面与标准剂量治疗组无显著差异。
此外，对大剂量和小剂量阿司匹林治疗组的分析显示，两组在疗效和安全性之间均无显著差异。
在氯吡格雷与阿司匹林２２析因分析中，双倍剂量氯吡格雷联合大剂量阿司匹林也能显著降低主要心血管事件发生率，同时大出血发生率无明显增加，而且该组支架血栓形成发生率最低。
图双倍剂量氯吡格雷显著降低ＰＣＩ人群主要心血管事件（左图）和支架内血栓形成（右图）风险
研究解读与临床价值评析
氯吡格雷在ＡＣＳ治疗中的地位早已被认可
对于氯吡格雷在ＡＣＳ治疗中作用，ＣＵＲＥ（不稳定型心绞痛中使用氯吡格雷预防事件再发试验）、ＣＬＡＲＩＴＹ（氯吡格雷作为辅助再灌注治疗）、ＣＯＭＭＩＴ（氯吡格雷和美托洛尔心肌梗死试验）等多项研究已证实，其可降低患者心血管事件发生风险和死亡率。
而且，对于ＰＣＩ人群，氯吡格雷的益处更加明显，可降低心血管事件发生风险并显著减少支架内血栓形成。
据此，美国心脏病学会（ＡＣＣ）、美国胸科医师学会（ＡＣＣＰ）、欧洲心脏病学会（ＥＳＣ）的非
ＳＴ段抬高心肌梗死（ＮＳＴＥＭＩ）最新指南，以及２００８年ＡＣＣ的ＳＴ段抬高心肌梗死（ＳＴＥＭＩ）指南等均推荐对ＡＣＳ人群使用氯吡格雷（联合阿司匹林）至１２个月。
标准剂量氯吡格雷可显著减少ＡＣＳ和ＰＣＩ人群心血管事件
目前临床使用的标准氯吡格雷治疗方案为，
３００ｍｇ负荷剂量后以７５ｍｇ／ｄ维持治疗。
已知氯吡格雷７５ｍｇ／ｄ能抑制二磷酸腺苷（ＡＤＰ）介导的血小板聚集作用，最早起效时间为给药后２ｈ，７５ｍｇ每日１次重复给药，抑制血小板聚集作用逐步增强并在３￣７天达到稳态。
而在７５ｍｇ／ｄ剂量前使用３００ｍｇ的负荷剂量，可以明显加速氯吡格雷抑制血小板聚集的起效和达峰时间，从而提高疗效。
使用大剂量氯吡格雷能否发挥更好疗效？
既然通过使用３００ｍｇ负荷剂量可以缩短氯吡格
雷抗血小板作用达峰时间，那么继续增加剂量能否达到更好疗效呢？这一直是临床医生和研究者们思考的问题。
ＣＬＡＳＳＩＣＳ（氯吡格雷、阿司匹林支架置入后合作性研究）研究者曾建议，使用６００ｍｇ负荷剂量以进一步缩短氯吡格雷抗血小板作用达峰时间。
近期也有小规模研究提示，６００ｍｇ负荷剂量给药后２ｈ就能完全发挥抗血小板作用。
然而，虽已有多项研究提示更大的氯吡格雷负荷剂量和维持剂量可以更快、更好发挥血小板抑制作用，但尚缺乏足够有力的随机临床试验证实。
ＣＵＲＲＥＮＴ－ＯＡＳＩＳ７研究的开展正是为了回答这个问题，提供可靠的临床证据。
ＣＵＲＲＥＮＴ－ＯＡＳＩＳ７研究显示氯吡格雷剂量加倍使ＰＣＩ人群获益更多
梅塔教授在报告中用这样一句话总结了
ＣＵＲＲＥＮＴ－ＯＡＳＩＳ７研究结果：在每１０００例接受ＰＣＩ治疗的ＡＣＳ患者中，与标准剂量相比，双倍剂量氯吡格雷可预防６例心肌梗死和７例支架内血栓形成，增加逾３例严重出血，但并不增加致死性、颅内、ＣＡＢＧ相关或ＴＩＭＩ大出血。
但对于未接受ＰＣＩ治疗者，使用标准剂量氯吡格雷治疗即可。
这提示，该研究作为大规模的评价不同剂量氯吡格雷治疗ＡＣＳ的临床研究，其结果为计划接受ＰＣＩ治
疗的患者提供了新的信息，即大剂量氯吡格雷将使其获益更多。
而且，梅塔教授认为，实际上目前每位心脏介入科医生都在使用氯吡格雷。
根据这项研究结果，将氯吡格雷剂量加倍是很简单的治疗方案，就是从每日１粒增加到每日２粒。
而且，与可以忽略的成本增加相比，它带来的益处巨大，能显著改善ＰＣＩ人群预后。
对此，比利时鲁汶大学附属盖斯堡
（Ｇａｓｔｈｕｉｓｂｅｒｇ）医院心内科主任、ＥＳＣＳＴＥＭＩ指南制定、更新工作组主席沃夫教授（ＦｒａｎｓＶａｎｄｅＷｅｒｆ）也表示认同，指出加倍剂量的氯吡格雷，适用于大多数准备接受早期ＰＣＩ治疗的ＡＣＳ患者，具有临床净获益。
而对于非ＰＣＩ如药物治疗的ＡＣＳ患者，应给予标准剂量氯吡格雷。
对于剂量加倍安全性问题，沃夫教授认为虽然氯吡格雷剂量加倍会导致出血轻微增加，但治疗出血并发症的费用较低，是可以接受的。
ＡＣＣ主席韦弗教授
（ＤｏｕｇｌａｓＷｅａｖｅｒ）也指出，１周的治疗并不会导致副作用增加，而且它确实是介入医生可能采用的简单的解决方法。
总之，ＣＵＲＲＥＮＴ－ＯＡＳＩＳ７研究结果显示，对接受ＰＣＩ治疗的ＡＣＳ患者使用剂量加倍方案的氯吡格雷治疗１个月，可显著降低主要心血管事件发生风险和支架内血栓形成率，而仅轻微增加出血风险，从而支持对该人群使用６００ｍｇ负荷剂量后１５０ｍｇ／ｄ治疗７天，然后７５ｍｇ／ｄ维持治疗的策略。
