肝脏膜性解剖及laennec入路解剖性肝切除

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肝脏膜性解剖及Laenneo入路解剖性肝切除
余德才回
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余德才，南京大学医学院附属鼓楼医院肝胆胰中心主任医师，南京大学教授、博士研究生导师，［南京大学、南京医科大学等高校硕士研究生导师。

美国MUSC临床研究硕士，南京大学外科学博士。

［江苏省科教强卫工程医学重点人才、江苏省“六大人才高峰”高层次人才。

国际肝癌协会（ILCA）和［美国肿瘤协会（AACR）会员。

多家国內外杂志的评审专家。

先后赴中国香港玛丽医院、美国MUSC
和韩国ASAN医院研修肝胆外科技术及肝移植。

擅长于肝胆疾病的诊治，特别是肝胆肿瘤的外科治疗。

精通肝脏外科、胆道外科的腹腔镜手术。

主持国家自然基金3项及其他省市级科研项目4项。

先后获得省部级科技进步奖2项。

在国內外高水平学术刊物发表论文60余篇，其中第一作者发表SCI论文30余篇，参编专著2部。

一、当前外科解剖理念:膜性解剖及意义
外科手术质量主要取决于手术策略、手术部位的解剖认识和临时判定。

随着医学的发展，外科医师对人体器官的解剖认识从大体、组织、逐步深入到细胞甚至分子层面［1］!膜是隔绝组织与器官的解剖屏障，其与邻近器官或组织之间形成解剖间隙，为外科医师手术提供了天然路径。

基于膜结构的膜性解剖手术理念逐步形成［2］!起初膜性解剖手术应用于结肠癌的全系膜切除，而后逐步应用于胃癌根治、脾切除、门脉高压断流、胰十二指肠切除等35+。

膜性解剖，一方面有助于界定手术层次“Holiy Plane”，便于手术方案的推广和标准化；另一方面也有利于肿瘤根治性切除，改善预后
二、解剖性肝切除的解剖界定及挑战
解剖性肝切除是治疗肝肿瘤等疾病的有效手段和策略［7］o流入道和流出道是解剖性肝切除的解剖标记，相关管道分离也是解剖性肝切除的关键步骤*81°+。

解剖性肝切除关键操作包括肝脏游离、入
肝血流处理、肝实质离断、出肝血流处理等*11-2+。

既往对肝脏的认识，更多关注管道的解剖、变异以及肝脏分叶分段或手术策略，而忽视了肝脏膜性解剖及其应用［13］o近30年，国内外学者对Glisson肝蒂解剖尝试了多种方法，如鞘内、鞘外经肝实质或经肝蒂途径，迄今尚无肝蒂解剖的标准手术入路。

归根结底还是因为缺乏对肝蒂周膜性解剖的准确认DOI：10.3877/cma.j.issn.1674-6899.2019.06.005
基金项目：国家自然科学基金（81372455）
作者单位：210008南京大学医学院附属鼓楼医院肝胆胰中心通信作者:余德才,Emaii:yudecai@ 识［14］!另外,肝蒂解剖仅仅实施了入肝血流处理，解剖
性肝切除还有其他关键步骤，如肝周游离、肝后分离、肝静脉分离等。

对这些操作缺乏精准界定和标准入路［15］!腹腔镜切除术的迅速普及，使解剖性肝切除及其标准化变得越来越重要［16］!因此，认识与理解肝脏内外解剖对解剖性肝切除尤为重要"旳。

笔者结合既往肝脏解剖学研究、个人研究和临床实践，总结了肝脏
膜性解剖及Laennao入路解剖性肝切除手术，进一步界定解剖性肝切除入路、步骤及解剖标记。

三、肝脏内外膜性解剖
肝脏是机体最大的实质性脏器。

其一般位于右上腹，与许多重要组织或器官相邻，如膈肌、胃、结肠肝曲、右肾、下腔静脉、右肾上腺。

脏层腹膜覆盖肝脏表面、胆囊、肝门板。

脏层腹膜在肝裸区、肝肾隐
窝、尾状叶下缘和左侧缘、静脉韧带、肝$段、肝%段、肝&段等部位反转延续为其他邻近脏器腹膜，并形成肝结肠韧带、肝肾韧带、肝胃韧带、左三角韧带、右三角韧带、镰状韧带。

但在裸区、右肾上腺、肝后腔静脉周边，肝脏没有脏层腹膜覆盖。

1802年，Laenneo首次描述Laenneo膜，其不同于脏层腹膜［19］o Couinaud［20］确认Glisson肝蒂结构
外增厚的纤维状结构为肝门板，并证明Glisson鞘与Laenneo膜不连续。

2008年，Hayashi等*21+对尸体肝脏采用弹性纤维和淋巴管染色，结果显示，整个肝脏
内外肝实质表面存在一层纤维膜结构，即Laenneo 膜，在肝外与脏层腹膜、胆囊板下和下腔静脉周分离，在肝内与肝蒂和肝静脉并行延伸至其终末支。

2017年，Sugioka等*22+组织学研究也同样证实Laenneo膜是肝实质表面的致密纤维层，与脏层腹
膜、Glisson 肝蒂、肝静脉、腔静脉邻近分离，并提出 Laenneo 膜作为Glisson 肝蒂分离的解剖层次。

2018年，笔者团队对肝移植的供体、受体病肝、肝切 除样本进行了组织学研究；通过H&E 和R&F 染色 提示，在裸区（图1A-B ）、GCsson 肝蒂（图1D-E ）、肝 静脉（图1G- H ）和下腔静脉壁（图1J- K ）区域，紧贴 肝实质存在弹性纤维［23］o 这些弹性纤维在肝门处 随肝蒂进入肝内、随肝静脉在第二肝门出肝。

因此， 肝脏内外存在 Laennec 膜， 并与肝外和肝 内组织器官存在间隙，这为肝脏膜性切除提供了理
论依据。

四、肝脏膜性解剖laenneo 入路理论依据
Laenneo 膜包绕整个肝脏，在肝外与肝周邻近组织 分离，在肝内与肝蒂和肝静脉分离。

笔者团队通过对
10个移植切除的病肝样本检测，结果提示,aaenneo 膜
与Glisson 肝蒂的平均间隙为（32 ±8.7）'m ，而Laenneo 膜与肝静脉、下腔静脉之间的下腔静脉间隙分别为
（26±6.3）冲、（29±7）'m *23〕。

由此可见，在不同部位
aaennvo 膜与相邻组织之间的自然间隙均在20 - 50冲。

该解剖间隙可作为肝外和肝内解剖手术分离
的解剖标记和入路。

2017年，Sugoka 等*22+提出
Laenneo 膜可作为Glisson 肝蒂分离的解剖标记。

2018年,笔者团队基于Laenneo 膜解剖，提出将其作为
解剖性肝切除的全程解剖标记，如肝周游离、肝蒂分
离、肝静脉分离和肝后分离（图2）；将该解剖性肝切除 路径命名为Laennac 入路;迄今采用这种外科解剖和手 术理念，已完成解剖性腹腔镜肝切除100余例［23］O 笔
者分别总结Laennac 入路与肝脏游离、肝蒂分离、肝静 脉分离、肝后分离及解剖性肝切除。

（一）Laenneo 入路肝脏游离
在实施肝切除时，外科医师需要将肝脏与肝周相 邻韧带或器官游离出来，便于术野显露和止血。

病理
染色表明,Laennac 膜紧贴包裹整个肝脏，其与裸区膈 肌、右肾上腺、肝后腔静脉存在解剖间隙（图1A 、J ）。

因此，在肾上腺、下腔静脉、膈肌和肝静脉汇合上方，紧
贴Laennac 膜分离并游离肝脏（图3A-B ）。

由于下腔 静脉、膈肌和肝静脉均为有弹性的组织，这有利于显露 其与Laennac 膜之间的间隙（图3F ）。

而右肾上腺为实 性组织，较难找到该间隙。

笔者建议该处使用圆刀紧
贴Laennac 膜钝性分离,更容易找到该间隙。

（二）Laenneo 入路肝后分离
肝后分离是肝切除特别是前入路切除的实用策 略［24］!该技术在肝脏前入路原位切除、活体肝获取
等方面广泛应用。

然而，回流尾状叶的肝短静脉沿 肝后腔静脉左右、腹侧部位分布并汇入腔静脉，分离 肝后隧道时存在出血和气体栓塞的风险*25+。

因此，
沿下腔静脉前缘建立安全隧道是具有挑战性的。

鉴
于Laenneo 膜与下腔静脉之间存在间隙（图1J ）,笔
者建议紧贴Laenneo 膜向头侧分离。

在腔静脉旁部 和腔静脉前缘间，打开脏层腹膜，紧贴尾状叶腔静脉 旁部向头侧分离，建立肝后隧道。

在腔镜下放大侧 方视野，更有利于肝后分离。

一般情况下，腔镜下肝
后向头侧分离5 cm 左右是较为容易的，该隧道为后 续背侧入路离断腔静脉旁部、显露肝静脉、显露第二 肝门提供了很好的解剖术野（图3B ）。

（ 三） Laenne 入路肝蒂分离
Glisson 肝蒂解剖入路依据解剖层次分为3类： 鞘内解剖入路（pa intrafesc i X approee h ）、鞘外解剖
入路（tPa extrafes c i a l approee h ）、经肝蒂解剖入路 （tha extrafascial and transfissural approach ） *26〕。

①鞘
内解剖入路：鞘内分离血管、胆管，但由于肝门部血
管和胆管变异率高，鞘内解剖分离比较复杂。

故鞘 内解剖通常应用于胆管细胞来源肝肿瘤根治性手
术。

②鞘外解剖入路:经鞘外肝实质分离肝蒂，但该
注:Laennec 膜标记为棕色线，是连续包裹整个肝实质的致密纤维层,并独立于肝脏层腹膜（黑色线）、GCxs 肝蒂（绿色管道）、肝静 脉（蓝色）和腔静脉。

Laennec 膜与这些邻近组织之间的间隙即为肝切除的关键步骤提供分离层面,如肝周游离、Glixon 肝蒂分离、
肝静脉分离和肝后腔静脉分离。

这些步骤分别按次序标记］引用于Hu Y , Shi J , Wang S , et al. Laennec's approach for laparoscopX
anatomic hepatectomy based on aaennec's capsule （J ）. BMC Gastroenterol , 2019 , 19（1） : 194-194.）
图1肝周肝内Laennec
膜组织解剖
注:Laenneo 膜标记为棕色线，是连续包裹整个肝实质的
致密纤维层，并独立于肝脏］引用于Hu Y , Shi J , Wang
S , eiae. Laenne2Asappeoa2h ooeeapaeos2opc anaiomc
hepatectomy based on Laenneo' s capsule ( J ). BMC
Gastroenteroi , 2019, 19(1) : 194-194.)
图2 Laennec 入路肝切除模式
入路有可能损伤邻近肝蒂或肝静脉［27］!③经肝蒂 解剖入路：由于外科医师很难掌握肝蒂与肝实质间 层次，操作技巧高，分离容易引发出血和术后胆漏，
故该路径也很难掌握推广。

迄今尚未对肝蒂解剖路 径达成共识，从而阻碍该手术方案的推广和标准 化［28］!这都归结于对肝蒂周膜解剖缺乏认识。

1640年，Walaeus 首次描述了血管胆管鞘，其内
包含门静脉、肝动脉和胆管。

1642年，Glisson 也报 道了类似的肝蒂解剖。

虽然有些学者提出了肝脏的
固有膜解剖，但往往将之与浆膜混为一谈或误认为
Glisson 肝蒂外不存在膜解剖。

1802年,Laenneo 首
次描述有别于浆膜的肝脏固有膜，故后续命名该膜
为LLennac 膜° Couinaud 定义Glisson 鞘纤维增厚 部分为肝门板，且与LLennac 膜不连续。

Couinaud
首次提出经肝实质离断后分离肝内肝蒂，故他没有 将LLennac 膜解剖应用于临床；1989年，Okamota 等 先后采用此方法分离二级肝蒂；然而经肝实质分离
肝蒂有可能损伤邻近肝蒂或肝静脉［29^30］0 1985年，
Couinaud 首次提出经Glisson 肝蒂解剖法行左半肝
切除的理念;Takasaki 等［31］首次实施肝蒂解剖法肝
切除。

2008年，Hayashi 等［21］进一步印证了该膜即
LLennac 膜包裹整个肝脏内外肝实质。

2017年， Sugioke 等［22］确定LLennac 膜为Glisson 肝蒂分离的
具体层次。

基于以上理论研究确定LLennac 膜与 Glisson 肝蒂之间有一个天然的缝隙（图1D-E ），笔
者团队在腔镜下实施LLennac 入路肝蒂分离；具体 操作:打开脏层腹膜进入该间隙，钝性分离，掌握目 标肝蒂方向及大致分支，离断部分细小的尾状叶、肝
%段或肝V 段肝蒂分支，显露二级或三级肝蒂
（图3C ），分离悬吊，阻断确定缺血区域和目标，确 定切除范围。

（四）Laenneo 入路肝静脉分离
肝静脉是解剖性切除术的肝内界限和地标。

然 而，由于出血风险增加，分离显露肝静脉是具有挑战
性的。

笔者研究显示，Laenneo 膜和肝静脉之间也 有天然的间隙（图1D-E ）。

肝静脉显露方向可从
3个入路开始：①头侧入路，从肝静脉根部入手；
②背侧入路,从肝静脉主干入手；③前入路，从肝静
脉末梢入手。

部分实施开放肝切除的专家习惯前入
路肝切除路径，故显露肝静脉从末梢入手。

最经典 的手术是活体供肝获取，显露肝V 段肝静脉,并循肝 静脉线路显露肝中静脉直至根部。

随着腹腔镜肝切 除逐步成熟，肝切除手术入路从前入路转为背侧入
注:女性患者,肝右叶肿瘤,接受腹腔镜解剖性右半肝切除。

关键步骤及术野显示:A.第二肝门显露;B.肝后分离;C.右肝蒂分离;
D.肝右静脉根部分离;
E. Macchuchi 韧带分离;
F.肝周裸区游离;3个箭头排列.指向Laennec 膜;RHV.肝右静脉;IVC.下腔静脉;
S1-8指S1-8肝段
图3 Laennec
入路腹腔镜解剖性右半肝切除
路或头侧入路。

由于肝静脉根部或主干更为粗大，分离更为简单易行。

因此,2018年笔者团队报道了Glisson肝蒂解剖联合肝静脉主干优先显露策略，即背侧入路(图3D)[23]O2019年,IKguchi报道从肝静脉根部Laenneo膜间入路实行肝)段切除，即头侧入路[32]O无论从何处显露肝静脉，都可以沿肝静脉紧贴Laenneo膜分离，180。

显露肝静脉主干及相关分支。

(五)Laenneo入路解剖性肝切除
自2017年起，笔者团队就开始采用Laenneo入路行解剖性肝切除治疗肝细胞癌、局限性肝内胆管结石或良性肝肿瘤等；迄今，采用Laenneo入路实施了100余例解剖性肝切除,如右半肝切除、左半肝切除、肝中叶切除、右后叶切除等；近2年来，各种手术方式的手术时间、肝门阻断时间、肝周游离时间、肝蒂分离时间、肝后分离时间、肝实质离断时间、住院时间等均较2年前明显缩短。

更为重要的是，笔者团队将解剖性肝切除步骤模式化和流程化：①解剖性右半肝切除，分解为胆囊切除、肝后分离、右肝蒂分离、背侧入路肝中静脉显露、腹侧肝实质离断、肝左静脉离断、左半肝游离。

②解剖性左半肝切除，分解为左半肝游离、左肝蒂分离、背侧入路肝中静脉显露、腹侧肝实质离断、肝左静脉离断、左半肝游离。

由此可见，Laennec入路解剖性肝切除是安全有效的，值得大家推广应用[23]O
五、临床意义与展望
综上所述，Laenneo膜可作为解剖性肝切除的解剖标记，指引肝外分离(肝周游离和肝后分离)和肝内分离(肝蒂分离和肝静脉分离)。

暂且命名该膜性肝切除手术路径为Laenneo入路。

Laenneo入路不仅有利于手术操作，还有助于解剖性肝切除的流程化和标准化。

然而，还有待同道们一道开展多中心临床研究，验证该入路的可行性和有效性。

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(收稿日期:2019-11-26)
(本文编辑:薛瑞华)
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