医保管理规章制度

居民医保医疗管理规章制度

第一条总则

为了保障居民的健康权益，提高医疗服务质量，促进医保医疗管理工作的规范化和科学化，制定本规章制度。

第二条医疗保障对象的确定

居民医保的医疗保障对象包括城乡居民、农民工、失业人员、学生等各类人群。具体医疗

保障对象的范围及标准由国家卫生健康部门规定。

第三条医疗管理机构的设置

为了更好地管理医疗服务，各级政府应当设立医疗管理机构，具体机构设置由各地卫生健

康部门规定。

第四条医疗保险费用的收取

医疗保险费用的收取按照国家规定的标准进行，具体收费方式由各地医疗保险管理机构规定。

第五条医疗服务的监督

为了保障医疗服务的质量，各级政府应当建立健全医疗服务的监督制度，定期对医疗服务

机构进行检查和评估。

第六条医疗服务标准的制定

为了提高医疗服务的质量，各级卫生健康部门应当制定医疗服务标准，并定期对医疗服务

进行评估。

第七条医疗疾病的诊治

医疗机构应当依据国家规定的诊疗卫生标准对疾病进行准确诊断，并根据病情情况采取合

理的治疗措施。

第八条医疗服务的效率

医疗服务机构应当合理安排医疗资源，提高医疗服务的效率，减少患者等待时间。

第九条医疗服务的质量

医疗服务机构应当保证医疗服务的质量，提高服务水平，确保患者安全。

第十条医疗服务的改进

医疗服务机构应当根据患者的需求和国家卫生健康部门的要求，不断改进医疗服务水平。

第十一条医疗服务的诚信

医疗服务机构应当以患者利益为先，遵守医疗伦理和职业道德，不得为了牟利而损害患者

利益。

第十二条医疗服务的奖惩制度

为了鼓励医疗服务机构提供更好的服务，各级政府应当建立医疗服务的奖惩制度，对医疗

医保管理规章制度新版

第一章总则

第一条为更好地管理医保事务，提高医疗保障的服务质量，根据国家有关法律法规，结合我国医保制度的实际情况，制定本规章制度。

第二条本规章制度适用于所有从事医疗保障相关工作的机构和个人。

第三条医保管理的目标是建立健全的医疗保障制度，提高医疗服务水平，保障人民群众的基本医疗需求。

第四条医保管理工作应当遵循公平、公正、效率的原则，维护医疗保障基金的安全和稳定。

第二章医疗保障基金管理

第五条医疗保障基金的管理应当建立健全的财务制度，进行严格监督和审计。

第六条医疗保障基金的收支应当公开透明，接受社会监督。

第七条医疗保障基金的使用应当遵循合理、合法、合规的原则，确保基金的安全和有效使用。

第八条医疗保障基金的监督管理机构应当定期对基金的使用情况进行评估和审查。

第九条医疗保障基金的使用应当严格按照规定的用途，不得挪用或滥用基金。

第十条医疗保障基金管理人员应当加强自身职业行为的规范和自律，不得利用职权谋取私利。

第三章医疗服务管理

第十一条医疗服务机构应当依法提供优质的医疗服务，确保患者的基本医疗需求得到满足。

第十二条医疗服务机构应当加强医疗安全管理，保障患者的生命安全和健康。

第十三条医疗服务机构应当建立健全的医疗质量管理体系，追求医疗服务的卓越和可持续发展。

第十四条医疗服务机构应当加强医患沟通，建立和谐的医患关系，维护医疗秩序。

第十五条医疗服务机构应当加强对医疗技术的更新和提升，提高医疗服务的水平和效果。

第四章医保管理措施

第十六条医保管理机构应当建立健全的医疗保障管理体系，提高医保管理的效率和水平。

医保管理工作制度

1、认真贯彻执行国家、

劳动保障部门颁布的城镇职工医疗保险各项配套政策和管理办法。

2、不断提高基本医疗保险管理服务水平，努力为广大参保患者提供优质高效的服务。

3、在分管院长领导下，认真遵守《医疗定点机构服务协议书》的各项规定，严格按照协议要求开展医保管理工作。

4、严格按照《医疗保险定点机构计算机局域网运行管理制度》规范工作行为，熟练掌握操作规程，认真履行岗位职责。

5、坚持数据备份制度，保证网络安全通畅。

6、准确做好医保数据对帐汇总工作，月终按照上传总额结回费用。

医保办工作职责

1、认真贯彻执行医疗保险法律法规和政策，建立健全医保工作的规章制度。

2、努力学习、宣传医保政策规定，提高业务素质。积极主动的支持、配合和协调医保部门的各项工作，并结合实际运行情况提出意见和建议。

3、负责全院医保管理工作。协调好医保管理中心，参保职工、医院等多方面的关系，为医保患者营造一个通畅的绿色就医通道。

4、根据有关医保文件精神，严格掌握医保病种范围和用药范围，确保参保人员享受基本的医疗保证和优质的医疗服务。

5、规范医疗行为，确保医疗安全，保证工作序的运行。

6、设专人负责计算机医保局域网的管理和维护，保证计算机硬件、软件和系统的正常运行。

基本医疗保险管理规定

1、做到就诊患者____件与参保人员本人相符，病与症相符，所患疾病与所使用的药品、诊疗项目相符，药品与需要的数量相符，使用的药品数量、诊疗项目与费用相符。

2、办理门诊收费时，如发现所持证件与身份不符，应扣留卡，并及时通知医保办。

3、应进行非医保支付病种的识别，发现因斗殴、酗酒、违法犯罪、自杀、自残患者和因工负伤、生育、交通事故等患者使用医保卡就诊应及时通知医保办。

医院医保管理规章制度最新

第一章总则

第一条为规范医院医保管理工作，提高服务质量，保障医保基金的合理使用，逐步实现医保工作的良性循环，特制定本规章制度。

第二条本规章制度适用于医院内所有医保相关工作，包括但不限于医保报销、医保收费及清算等，具体内容详见下述规定。

第三条医院医保管理工作应遵循公平、公正、科学、合理的原则，维护医保基金的合理使用，保障患者合法权益。

第四条医院应设立医保管理部门，负责医保工作的组织、管理和监督，及时处理医保纠纷，维护医院和患者的利益。

第五条医院应建立健全医保管理制度，规范医保管理工作，并配备专业的医保管理人员，确保医保工作的顺利进行。

第六条医院应每年向医保部门报送医疗服务费用清单及相关资料，如有不实报销或违规行为，将严格按照规定进行处理。

第七条医院医保管理规章制度的解释权归医院医保管理部门所有。

第二章医保报销管理

第八条医保报销工作是医院医保管理的核心工作之一，涉及医院及患者的权益，必须严格按照规章制度进行操作。

第九条患者就诊医保报销时，必须提供真实有效的医保卡信息及病历资料，医院医保管理部门应核实其真实性，如有虚假信息，应拒绝报销。

第十条医院医保管理部门应根据医保政策和规定，及时审核患者报销资料，确保合法、合规，不得违规报销造成医保基金的浪费。

第十一条医院医保管理部门应妥善保存患者的报销资料，确保档案完整、准确，做到查证方便，情况明了。

第十二条医院应每月定期对医保报销情况进行统计分析，并向上级医保部门报送相关报表和资料，以便监督和检查。

第十三条对于医保纠纷案件，医院应成立专门的调解组织机构，及时处理医保问题，维护患者的合法权益。

医保管理通用规章制度

第一章总则

第一条为了加强医保管理，规范医保服务行为，保障医保基金的安全和有效使用，依据

《中华人民共和国医疗保险法》及有关法律法规，制定本规章。

第二条医保管理通用规章制度适用于全国范围内的医保管理活动，适用于所有参保人员、

医疗机构、药品企业等相关单位和个人。

第三条医保管理应遵循公平、公正、便民、高效原则，保障参保人员权益，维护医保基金

安全。

第四条医保管理部门应当建立健全医保管理制度和操作规程，规范医保管理工作，提高工

作效率和服务质量。

第五条医保管理部门应当加强对参保人员、医疗机构、药品企业等的监督检查，及时发现

和纠正违规行为。

第六条医保管理部门应当建立健全信息系统，并保障信息安全，提高管理效率和服务水平。

第七条医保管理部门应当加强对医保基金的监管和使用，保障基金的安全和有效运行。

第八条参保人员、医疗机构、药品企业等应当遵守医保管理规定，如实提供相关资料和信息，配合医保管理工作。

第二章参保人员的权利和义务

第九条参保人员有下列权利：

（一）依法享有基本医疗保险待遇。

（二）按规定参加各项医保管理活动。

（三）要求医保管理部门提供业务咨询和服务。

（四）依法维护自身合法权益。

第十条参保人员有下列义务：

（一）按规定缴纳医保费。

（二）如实提供个人信息和资料。

（三）配合医保管理部门的监督检查工作。

（四）不得采取欺骗、隐匿信息等手段谋取不正当利益。

第三章医疗机构的管理

第十一条医疗机构应当具备相应资质和条件，按照规定提供医疗服务。

第十二条医疗机构应当遵守医保管理规定，确保医疗费用结算的真实性和合法性。

医保工作管理制度

一、总则

为了加强医疗保障管理，规范医保工作人员的工作

行为，提高工作效率和服务质量，确保医保基金的安全和合理使用，根据国家有关法律法规和政策，结合本地区实际情况，制定本。

二、组织机构和职责

1. 设立医保工作管理机构，负责医保工作的组织、指导和协调。

2. 医保工作管理机构的职责：

（1）制定医保工作的规章制度和操作流程；

（2）组织医保工作人员的业务培训和考核；

（3）监督医保基金的收缴、支付和管理；

（4）处理医保工作中的投诉和纠纷；

（5）完成上级交办的其他医保工作。

三、参保人员管理

1. 参保人员应当遵守国家有关医保法律法规，履

行参保义务。

2. 参保人员应当提供真实的个人信息和健康状况，不得虚报、隐瞒病情。

3. 参保人员应当按时缴纳医保费用，逾期未缴费的，视为自动放弃医保待遇。

4. 参保人员应当遵守医保规定的就医、用药和转

诊等规定，不得违规使用医保基金。

四、医疗服务管理

1. 医疗服务机构应当遵守国家有关医疗服务和医

保管理的法律法规，提供规范的医疗服务。

2. 医疗服务机构应当建立健全医保管理制度，配

合医保工作管理机构做好医保管理工作。

3. 医疗服务机构应当为参保人员提供真实的医疗

费用清单和结算单据，不得虚报、隐瞒费用。

4. 医疗服务机构应当遵守医保规定的就医、用药

和转诊等规定，不得违规使用医保基金。

五、医保基金管理

1. 医保基金包括基本医疗保险基金、大病保险基

金和医疗救助基金等。

2. 医保基金应当专户管理，专款专用，不得挪用、侵占或私分。

3. 医保基金的使用应当遵循公平、公正、公开的

医保基金管理规章制度

第一章总则

第一条为了加强医疗保障基金（以下简称医保基金）的管理，确保医保基金的安全、合理使用，根据《中华人民共和国社会保险法》、《医疗保障基金使用监督管理条例》等法律法规，制定本规章制度。

第二条本规章制度适用于我国境内所有参加基本医疗保险的单位和个人。

第三条医保基金的管理应遵循合法、合规、公开、透明的原则，确保医保基金的

安全、合理、有效使用。

第四条各级医疗保障行政部门负责对本行政区域内医保基金的管理和使用情况进

行监督、检查和指导。

第二章医保基金的管理

第五条医保基金应纳入财政专户管理，专款专用，不得挪用、挤占。

第六条医疗保障经办机构（以下简称经办机构）负责医保基金的征收、支付、结

算等工作。

第七条经办机构应建立健全内部控制制度，明确工作职责，加强对医保基金的日

常管理。

第八条经办机构应定期对医保基金的收入、支出情况进行统计、分析，并向医疗

保障行政部门报告。

第九条经办机构应依法合规开展医保基金的支付工作，确保医保基金的安全、合

理使用。

第十条定点医疗机构（以下简称医疗机构）和定点零售药店（以下简称零售药店）应遵守医保基金管理的相关规定，合理使用医保基金。

第十一条医疗机构和零售药店不得有以下行为：

（一）虚构医疗服务或者销售药品行为；

（二）伪造、变造、隐匿、销毁相关医疗和财务资料；

（三）违规开具处方、使用医保基金；

（四）其他违反医保基金管理规定的行为。

第三章医保基金的监督

第十二条医疗保障行政部门应加强对医保基金管理的监督，依法查处违法违规行为。

第十三条医疗保障行政部门应定期对经办机构、医疗机构和零售药店进行审计、

医疗保险服务管理制度

第一章总则

第一条目的和依据

为了规范医疗保险服务管理，提高医疗保险服务水平，保障患者权益，提升医院形象，依据国家有关法律法规和医院管理制度，订立本

规章制度。

第二条适用范围

本规章制度适用于本医院全部医疗保险相关的服务活动，包含医疗

费用报销、理赔管理、医疗保险咨询及投诉处理等。

第二章医疗保险服务管理

第三条医疗费用报销

1.患者报销需供应真实有效的医疗费用发票、医保卡及相关

医疗证明料子；

2.医院接受医保支出的情况下，应及时将患者医疗费用信息

上传至医保系统，并供应首次报销后续追加料子的增补报销服务；

3.医院应严格依照国家政策报销标准和医疗保险协议规定进

行报销，不得存在虚报、套取费用等行为。

第四条理赔管理

1.患者提出医疗保险理赔申请需供应真实有效的理赔申请表、

医疗费用发票、医保卡及相关医疗证明料子；

2.医院应搭配医疗保险机构进行理赔调查，供应相关医疗服

务记录和治疗方案等料子；

3.医院应确保理赔信息准确无误，如有错误须及时更正，并

帮助医疗保险机构进行核对和审查。

第五条医疗保险咨询服务

1.医院应设立特地的医疗保险咨询服务窗口，供应相关咨询

服务；

2.医院的医疗保险咨询人员应熟识国家医疗保险政策和医院医保政策，能够准确回答患者咨询，并供应引导和帮忙；

3.医院应定期开展医疗保险培训，提高医疗保险咨询人员的专业水平。

第六条医疗保险投诉处理

1.患者对医疗保险服务存在异议的，可以向医院提出投诉；

2.医院应建立医保服务投诉受理机制，及时受理患者投诉，并进行查证和处理；

3.医院应对医保服务投诉进行分类统计和分析，总结经验，改进服务。

医保管理方面的规章制度

第一章总则

第一条为了加强医保管理，保障参保人员的权益，规范医保经办业务流程，提高医保基金的使用效率，特制定本规章制度。

第二条本规章制度适用于全国范围内各级医疗保险管理机构、医疗机构以及参保人员。

第三条医保管理的宗旨是“保障、服务、监督、优化”。

第二章参保范围和方式

第四条参保范围包括城镇职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险、新农合、大病保险等。

第五条参保人员应按规定缴纳医保费，方可享受医疗保障服务。

第六条未参保或欠费的人员，不享有医保待遇。

第七条参保人员可以选择医疗服务地点和医疗机构，但需遵守相关规定。

第八条参保人员有权查询自己的医保缴费记录和享受待遇情况。

第三章医保经办管理

第九条医保经办机构应当加强支付管理，确保医保基金使用的合法合规。

第十条医保经办机构应当建立健全医疗费用结算制度，规范医保支付流程。

第十一条医保经办机构应当定期开展医疗服务费用监督检查，发现问题及时处理。

第十二条医保经办机构应当建立健全医保信息管理系统，确保数据的准确性和安全性。

第四章社会监督和投诉处理

第十三条参保人员和社会公众对医保管理提出意见和建议，医保经办机构应当及时处理。

第十四条对医保经办机构工作不规范、服务不到位的投诉，医保经办机构应当依法处理。

第十五条对医保经办机构工作不当、违规操作的行为，相关部门应当依法进行监管和处罚。

第五章法律责任和监督检查

第十六条医保经办机构及其工作人员应当遵守法律法规和规章制度，如有违法行为将受到法律追究。

第十七条监督检查机构应当定期对医保经办机构开展监督检查，发现问题及时整改。

医保中心业务管理规章制度

第一章总则

第一条为规范医保中心的业务管理，保障医疗保险基金的安全和有效使用，制定本规章制度。

第二条医保中心是负责医疗保险事务管理和服务的机构，负责医疗保险的收支核算、征缴、资金管理、医院管理等工作。

第三条医保中心的业务管理应遵循公平、合法、公开、透明的原则，依法维护参保人员的合法权益。

第四条医保中心的领导人员和工作人员应当具有高度的政治觉悟和业务素质，遵纪守法，廉洁奉公，勤勉尽职。

第五条医保中心的业务管理规章制度是本机构的基本准则，所有领导人员和工作人员都必须遵守并服从。

第六条医保中心应当定期对本规章制度进行评估，及时调整和完善。具体管理办法由医保中心领导班子确定。

第二章业务范围

第七条医保中心的业务范围包括：

（一）参保人员的登记、征缴和资金管理；

（二）医疗机构的定点管理、费用核销和清算；

（三）参保人员的医疗报销和结算；

（四）医疗保险基金的统计分析和监督检查；

（五）其他与医疗保险管理相关的工作。

第八条医保中心应当依法开展医疗保险管理相关业务，保障参保人员的基本医疗需求。

第九条医保中心应当建立健全与医药机构和参保人员的信息通讯系统，确保信息的准确和及时性。

第十条医保中心应当建立规范的工作流程，明确各项业务的办理程序和时限。

第十一条医保中心应当加强与相关部门的协作和沟通，建立健全的协作机制，促进医疗保险工作的顺利进行。

第三章业务管理

第十二条医保中心应当加强管理创新，不断提升服务水平和管理效率。

第十三条医保中心应当建立健全内部控制体系，保障业务管理的规范和顺畅。

第十四条医保中心应当加强对领导人员和工作人员的培训和考核，提高他们的业务素养和服务意识。

医保规章制度（共8篇）

第1篇：医保规章制度医保规章制度

医保管理工作制度

根据社保局医疗保险管理和医疗管理文件精神，结合我院实际，特制定医院医疗保险、工作的有关规定。

一、认真核对病人身份。参保人员就诊时，应核对医疗保险手册。遇就诊患者与参保手册身份不符合时，告知患者不能以医保手册上身份开药、诊疗，严格把关，遏制冒用或借用医保身份开药、诊疗等违规行为；对车祸、打架斗殴、酗酒、工伤、自杀、自残、整容、镶牙、流产等类病人不能享受医保、合作医疗政策待遇，对不能确认外伤性质、原因的不得使用医疗保险卡直接办理住院登记，门急、诊医生如实记录病史，严禁弄虚作假。

二、履行告知义务。对住院病人告知其在规定时间（24小时）内提供医疗卡（交给住院收费室或急诊收费室）和相关证件交给病区。

三、严格执行《黑龙江省基本医疗保险药品目录和医疗服务项目目录》，不能超医疗保险限定支付范围用药、诊疗，对提供自费的药品、诊疗项目和医疗服务设施须事先征得参保人员同意，并在病历中签字确认，否则，由此造成病人的投诉等，由相关责任人负责自行处理。

四、严格按照《处方管理办法》有关规定执行。每张处方不得超过5种药品（西药和中成药可分别开具处方），门诊每次配药量，一般疾病不超过七日量，慢性疾病不超过半月量。住院病人必须在口服药物吃完后方可开第二瓶药，否则医保做超量处理。严格掌握用药适应症，住院患者出院时需巩固治疗带药，参照上述执行。

五、严格按规定审批。医疗保险限制药品，在符合医保限制规定的条件下，同时须经过医院审批同意方可进医保使用。否则，一律自费使用，并做好病人告知工作。

医保规章制度

医保规章制度

第一章总则

第一条全面推进医保制度改革，确保人民群众健康和基本医疗

保障。医保规章制度的制定、实施和管理，遵循公平、公正、透明

的原则。

第二章医保基金

第一节医保基金的收入

第二条医保基金的收入主要包括社会保险费、财政拨款、离退

休人员个人缴费等多种形式。

第三节医保基金的管理

第六条医保基金的管理应当遵循合理、规范、安全的原则，确

保基金的安全性和有效性。

第三章医疗费用

第一节医疗费用的统筹支付原则

第七条医疗费用的统筹支付应当遵循公平、公正、合理的原则，确保医疗服务的质量和效益。

第二节医疗费用的报销办法

第十一条医疗费用的报销办法应当明确合理的费用范围和报销比例，提高医保的覆盖范围和报销水平。

第四章医疗服务

第一节医疗服务的质量监控

第十五条医保机构应当建立医疗服务质量监控制度，加强对医疗机构和医务人员的监管。

第二节医疗服务的规范管理

第十九条医疗机构应当依法规范医疗行为，确保医疗服务的安全和有效。

第五章医保信息化

第一节医保信息的采集和管理

第二十三条医保机构应当建立健全医保信息采集和管理系统，确保医保数据的准确性和安全性。

第二节医保信息的应用

第二十七条医保信息应当广泛应用于医疗服务和医保管理，促进信息共享，提高服务效率。

第六章违规行为与处罚

第一节医保违规行为的分类

第三十一条医保违规行为可以分为欺诈行为、虚假行为、滥用

行为等多种类型。

第二节医保违规行为的处罚

第三十五条对于医保违规行为，医保机构有权采取责令停止违

规行为、罚款、吊销资质等多种处罚措施。

本文档涉及附件：

⒈医保基金管理办法

⒉医疗费用报销办法

医保基金管理规章制度内容

第一章总则

第一条为了规范医保基金的管理和使用，保障医保基金的安全性和有效性，制定本规章。

第二条本规章适用于所有参加医保的单位和个人。

第三条医保基金的管理应遵循公开、公平、公正的原则，确保医保基金的合理使用和维护医保基金的可持续性。

第二章医保基金的筹集

第四条医保基金的筹集主要包括社会统筹和个人账户两部分，社会统筹主要由政府、用人单位和个人共同承担。

第五条政府应当加大对医保基金的补贴力度，确保基金的稳定增长。

第六条用人单位应按规定缴纳医保基金，确保基金的有效筹集。

第七条个人应按规定缴纳个人账户部分的医保基金，提高个人的医保意识和责任感。

第三章医保基金的管理

第八条医保基金的管理应建立完善的制度和人员配备，确保基金的安全性和有效性。

第九条医保基金应按照分类管理的原则，分别管理社会统筹和个人账户部分。

第十条医保基金的使用应当严格按照规定的用途和范围，严禁挪用和滥用基金。

第十一条医保基金的管理机构应当建立健全的财务管理和监督机制，确保基金的使用合法合规。

第四章医保基金的使用

第十二条医保基金主要用于支付医疗保险待遇、医疗保险报销等相关费用。

第十三条医保基金的使用应当遵循公平、公正的原则，确保基金的合理分配和使用。

第十四条医保基金的使用应当与医疗服务相结合，促进医疗服务的提高和医保基金的有效使用。

第十五条医保基金的使用应建立完善的报销制度和审核机制，确保基金的使用合理合法。

第五章医保基金的监督

第十六条医保基金的监督主要由政府、社会和媒体等多方共同参与，确保基金的透明和公开。

医保政策内部管理规章制度

第一章总则

第一条为了规范医保制度管理，保障医保基金的有效使用，提高医疗保障水平，制定本规章。

第二条医保政策内部管理规章制度适用于所有参与医疗保险的医疗机构、医务人员以及参保人员。

第三条各级医保部门应当严格按照本规章制定、实施和监督医保政策。

第四条医保政策内部管理规章制度内容包括政策执行、监督管理、资金使用和医疗服务提供等方面。

第五条医保政策内部管理规章制度实施期限为自发布之日起。

第六条医保政策内部管理规章制度的内容如有调整，需及时通知相关单位和个人。

第七条医保政策内部管理规章制度执行过程中如有违反，将根据实际情况进行处理，并追究相关责任。

第八条医保政策内部管理规章制度由医保部门统一起草，并最终由上级主管部门发布。

第二章政策执行

第九条各级医保部门在执行医保政策时，应当严格遵守国家相关法律法规，不得擅自修改或变相执行。

第十条医保政策执行过程中需做好政策宣传工作，确保参保人员、医务人员和医疗机构了解政策内容和要求。

第十一条医保政策执行时，对于涉及待遇标准、报销范围等重大政策调整，需提前做好准备工作，确保政策平稳过渡。

第十二条医保政策执行过程中如有疑问或困难，应及时向医保部门汇报并寻求解决方案。

第十三条对于故意违反医保政策的行为，将追究相关责任，并依法处理。

第三章监督管理

第十四条医保政策的监督管理由医保部门全面负责，对政策执行、资金使用情况等方面进行监督。

第十五条医保部门应当建立健全监督管理机制，对医疗机构、医务人员和参保人员开展常态化监督检查。

第十六条对于发现的违规行为，医保部门应当及时进行核实并处理，对于严重问题要进行立案处理。