重症颅脑损伤的监护与治疗优秀课件

2．外伤性脑损伤后脑血流量普遍下降，伤区、血 肿邻近部位下降更明显。
病情观察——生命体征观察（2）
▪ 出现休克征象时，应注意检查有无其他脏 器出血及损伤；
▪ 下丘脑前部脑干损伤或手术后出现的中枢 性高热；伤后数日体温升高，提示有颅内 感染。体温低于正常，可能是下丘脑病变 所致中枢性低温或机体不能代偿的衰竭表 现。
▪ 单项指标有变化应寻找原因，几项指标有 变化应分析病情，进行判断。
重症颅脑损伤的监护与治疗
国际分类
▪ 英国人Teasdale和Jennett于1974~1976提 出脑外伤格拉斯哥昏迷分级法（Glasgow Coma Scale简称GCS）,尽管存在一些不 足之处，但很快被各国学者接受并推广 应用至今，大大方便了国际学术交流 ➢以总分表示意识状态的级别 ➢最高分为15分，最低分为3分 ➢总分越低表示意识障碍越重
▪ ②昏睡：对周围刺激的反应性进一步减退，虽能被较响的
言语唤醒，但不能正确回答问题，语无伦次，旋即又进入 昏睡。生理反射存在，生命体征无明显改变。
▪ ③浅昏迷：失去对语言刺激的反应能力，但疼痛刺激下可
有逃避动作，此时浅反射通常消失，深反射减退或消失， 生命体征轻度改变。
▪ ④深昏迷：对外界的一切刺激失去反应能力，深浅反射消
蛛网膜等几种。以脑室内插管连接外部压力监测装置是最精 确、可靠的ICP监测法。 2．美国医学仪器进展联合会(AAMl)与美国神经外科医师协 会确定的美国ICP监 护仪的标准： 压力范围 0—100mmHg 精确度 在0—20mmHg范围，误差2mmHg 在20一100mmHg范围，误差不超过10％ 3．并发症 ICP监护仪使用中出现的并发症包括感染、出血、
力； ➢4级：肢体能抵抗阻力，但力量不足； ➢5级：正常肌力。
病情观察——生命体征观察（1）
■颅脑损伤后可出现严重的持续生命体征 紊乱，应严密监测体温、脉搏、呼吸、血 压、意识变化。 呼吸：注意节律、深浅，有叹息样呼吸、 呼吸困难和呼吸暂停； 脉搏:洪大有力还是细弱不整；注意脉搏快 慢变化，当血压升高时，疑有颅内压升高。 注意“两慢一高”，呼吸慢、心率慢、血 压高。
病情观察——瞳孔的观察（3）
▪ 瞳孔进行性扩大应考虑小脑幕切迹疝形成。 ▪ 双侧时大时小，变化不定，常为脑干损伤
的特征。
病情观察——瞳孔的观察（4）
▪ 双侧瞳孔缩小、对光反应迟钝：则可能为 脑桥损害或蛛网膜下腔出血，但应与大量 使用镇静剂所导致瞳孔缩小相区别。
颅内压监护技术
1．监护ICP的方法有脑室内、脑实质内、硬膜下、硬膜外与
Glasgow-GGS昏迷评分
▪ 分值 ▪6 ▪5 ▪4 ▪3 ▪2 ▪1
睁眼反应 语言反应 运动反应
能按吩咐完成动作
能正确对答
刺痛时能定位
能自行睁眼 对话不正确、胡言乱眼
仅能发音
刺痛过伸
不能睁眼
不能发音
不动
－ 国际通用的评价标准。13-15 分为轻型，9-12分为中型，3-8分
仪器功能障碍、管道阻塞与移位。感染的定义是在置入颅内 的导管中的细菌培养阳性，感染发生率为5％(0—9％)，随 ICP监护时间延长而增加。并发血肿的发生率为1．4％一0， 5％。较大的血肿，需作手术处理。 4．因ICP监护造成明显的感染与出血引起的死亡率很少。
．重型颅脑损伤思者脑灌注压应维持在70mmHg以 上，以70—80mmHg为最理想，有利于提高病人生 存质量和降低死亡率。
病情观察——瞳孔的观察（1）
■注意大小、形态及对光反射外，还应注意 观察眼裂的大小，眼球的位置及活动情况 （如同向凝视、眼球分离等）
病情观察——瞳孔的观察（2）
■动态观察瞳孔变化出现的迟早，有无继续 加剧及是否同时有意识障碍加剧等。瞳孔 的变化可因动眼神经、视神经以及脑干部 位的损伤引起；剧痛、惊骇或应用某些药 物时也会影响瞳孔。
病情观察——意识状态观察（1）
■若受伤后昏迷并进行性加重常表示严重 脑挫裂伤或血肿形成速度很快； ■伤后一段时间突然由燥动不安转入昏迷， 常表示脑疝发生。
肌力分级法
➢0级：完全瘫痪； ➢1级：只有肌肉收缩，没有肢体运动； ➢2级：肢体不能克服重力抬起，只能在床面
平移； ➢3级：肢体能克服重力抬起，但不能抵抗阻
■脑干各部位损伤特征： ▽中脑损伤：瞳孔大小、形态多变且不规则， 对光反应减弱或消失，眼球固定，四肢肌张 力增高。 ▽脑桥损伤：双侧瞳孔极度缩小，对光反应 消失，眼球同向偏斜或眼球不在同一轴线上。 ▽延髓损伤：突出表现为呼吸循环功能障碍。 如：呼吸不规则、潮式呼吸或呼吸停止；血 压下降、心律不齐或心搏骤停等
病情观察
颅脑损伤后病情有多变、易变、突变的特 点，动态的病情观察，是及时发现颅内有 无继发性损伤的重要手段，目的是及时发 现脑疝，也是为了能够判断疗效和及时调 整治疗方案。
意识障碍的分级：
▪ ①嗜睡：表现为对周围刺激的反应性减退，但患者可被
唤醒，能基本正确地回答简单问题，停止刺激后很快又入 睡。各种生理反射和生命体征正常。
失，瞳孔光反射迟钝或消失，四肢肌张力极低或呈强直状 态，生命体征也出现紊乱，病人病情危重，预后不良。
病情观察——意识状态观察（１）
■意识状态的改变是治疗的重要指标。如出现典 型的”中间清醒期“表示有血肿压迫脑组织，须 立即手术清除血肿。
■所谓”中间清醒期“是指：原发性脑损伤轻微， 受伤后只有短暂的昏迷，血肿形成不迅速时，病 人会出现意识清醒或好转，随血肿不断增大，脑 组织受压又逐渐加重，进入继发性昏迷，中间的 意识清醒或好转期称为”中间清醒期“，时间长 短不一，但超过２４小时者甚少；
为重型。
颅脑损伤的临床分型
▪ 重型 (1)伤后昏迷12小时以上，意识障碍逐渐加重或再 次出现昏迷； (2)有明显神经系统阳性体征； (3)体温、呼吸、血压、脉搏有明显改变。主要包 括广泛颅骨骨折、广泛脑挫裂伤及脑干损伤或颅 内血肿。
三、颅脑损伤的临床分型
▪ 特重型 (1)脑原发损伤重，伤后昏迷深，有去大脑 强直或伴有其他部位的脏器伤、休克等； (2)已有晚期脑疝，包括双侧瞳孔散大，生 命体征严重紊乱或呼吸已近停止。