糖尿病随访手册

2 型糖尿病患者随访服务记录表
姓名：
血糖值，血糖值小于7.0 说明控制良好。

建议戒烟建议运动3～5 次/周，30 分钟/次，建议休息的病人每天吃主食\(米,面,玉米,小米,荞麦等\)250-300 克;轻体力劳动者每天350-400 克;重体力劳动者每天450-550 克.□/□/□/□/□/□/□/□
每年提供至少 4 次面对面随访、已门诊和家庭随访为主，联系不到人再电话随访
其他
/ / 1 未触及2 触及□ <18.50 低体重（营养不足），18.5-24 正常范围，24-28 超重，28 以上肥胖足背动脉搏动减弱是糖尿病引起的血管并发症，是足趾坏疽的前兆
生活方式指导
日吸烟量日饮酒量运动
主食（克/天）心理调整遵医行为空腹血糖值
mmol/L
辅助检查
服药依从性药物不良反应低血糖反应
1 规律
2 间断
3 不服药□ 1无2有1 无2 偶尔3 频繁1 控制满意2 控制不满意3 不良反应
4 并发症血糖<2.8mmol/L，多数表现为无力、手抖、出冷汗、心悸、饥饿感以及烦躁不安、头痛、头昏、视物模糊，有时定向力障碍、无欲状、嗜睡，严重时陷入昏迷或癫痫发作。

“控制满意”意为血糖控制满意，无其他异常、“控制不满意”意为血糖控制不满意，无其他异常。

糖尿病患者随访管理制度和流程1. 引言本文档介绍了糖尿病患者随访管理制度和流程。

糖尿病是一种常见的慢性疾病，需进行定期随访和管理以确保患者的健康。

2. 随访管理制度2.1. 随访频率根据患者的病情和医生的建议，制定不同的随访频率，通常建议为每月或每季度一次。

2.2. 随访内容随访内容应包括以下方面：- 体征观察：包括血压、体重、血糖等的测量和记录；- 症状询问：了解患者的身体状况和任何不适感受；- 治疗效果评估：评估患者的血糖控制情况，是否需要调整治疗方案；- 生活方式指导：提供健康饮食、适量运动和心理支持等方面的指导；- 药物管理：核对患者正在使用的药物，了解副作用和不良反应情况；- 检查指导：安排需要进行的相关检查和化验，并解释其意义和结果。

3. 随访管理流程3.1. 预约安排在每次随访前，医生助理或相关工作人员应与患者预约好随访时间和地点。

3.2. 随访过程随访过程包括以下步骤：1. 患者到达：患者按预约时间来到随访地点；2. 体征测量：测量和记录血压、体重、血糖等指标；3. 症状询问：询问患者的身体状况和任何不适感受；4. 治疗效果评估：评估患者的血糖控制情况，并根据需要调整治疗方案；5. 生活方式指导：提供健康饮食、适量运动和心理支持等方面的指导；6. 药物管理：核对患者正在使用的药物，并了解副作用和不良反应情况；7. 检查指导：指导患者进行需要的相关检查和化验，并解释其意义和结果；8. 随访总结：根据随访情况，总结本次随访内容，并制定下次随访计划。

3.3. 随访记录每次随访应有详细记录，包括患者的基本信息、随访内容、治疗方案和建议等。

4. 结论通过建立糖尿病患者随访管理制度和流程，可以提高患者的血糖控制和生活质量，减少并发症的发生。

随访过程中，医生和患者应积极合作，共同促进糖尿病管理的成功。

> 注意：本文档仅为参考，具体的糖尿病随访管理制度和流程应根据实际情况和医疗机构的要求进行制定和执行。

糖尿病中心对糖尿病患者的随访计划1. 简介糖尿病是一种慢性疾病，对患者的健康有着重要影响。

为了提供更好的医疗服务和疾病管理，糖尿病中心制定了一套全面的随访计划。

2. 随访目的- 监测病情：通过随访，定期检查患者的血糖水平、血压、体重等指标，了解病情发展情况。

- 调整治疗方案：根据患者的病情和随访结果，及时调整用药和治疗方案，以达到更好的控制糖尿病的目标。

- 提供教育指导：随访过程中，向患者提供关于饮食、运动、药物使用和疾病管理等方面的教育指导，帮助患者更好地管理糖尿病。

3. 随访内容- 定期体检：每月一次或根据患者具体情况调整，包括检查血糖、血压、体重、尿常规等指标。

- 问诊：与患者进行面对面的交流，了解患者的症状、用药情况、饮食习惯等，以及是否有其他不适或并发症。

- 教育指导：针对患者的具体情况，提供饮食指导、运动建议、药物使用方法和注意事项等方面的教育指导。

- 心理支持：了解患者的心理状态，提供必要的心理支持和鼓励，帮助患者积极面对疾病。

4. 随访方式- 门诊随访：患者定期到糖尿病中心进行面对面的随访，由专业医生和护士团队进行。

- 电话随访：通过电话与患者进行随访，了解患者的病情和需求，提供必要的指导和建议。

- 在线随访：利用在线平台或应用程序，与患者进行随访沟通，提供个性化的疾病管理建议。

5. 随访记录与评估- 随访记录：每次随访都应详细记录患者的病情、用药情况、检查结果等重要信息，以供后续评估和分析。

- 随访评估：定期对患者的随访情况进行评估，分析病情发展趋势和治疗效果，及时调整随访计划和治疗方案。

6. 随访计划的优势- 提供个性化服务：根据患者的具体情况，制定个性化的随访计划和治疗方案，更好地满足患者的需求。

- 促进患者参与：通过随访，患者能够更深入地了解自己的病情，并积极参与疾病管理，提高治疗效果。

- 及时调整治疗方案：通过随访记录和评估，能够及时调整治疗方案，提高糖尿病的控制水平。

糖尿病随访内容和注意事项糖尿病是一种慢性疾病，需要进行定期的随访和管理。

下面将介绍糖尿病随访的内容和注意事项。

1. 病史询问：在糖尿病随访中，医生会询问患者的病史，包括糖尿病的诊断时间、治疗方法、病情变化等方面的内容。

这有助于了解糖尿病的发展情况和治疗效果。

2. 体格检查：医生会对患者进行全面的体格检查，包括血压、体重、肢体脉搏、心肺听诊等方面。

这可以帮助医生评估患者的病情和并发症的风险。

3. 血糖监测：糖尿病患者通常需要进行定期的血糖监测。

医生会根据患者的血糖控制目标制定相应的监测计划，并指导患者正确使用血糖仪。

4. 糖化血红蛋白检测：糖化血红蛋白是评估糖尿病患者血糖控制程度的重要指标。

医生会定期检测患者的糖化血红蛋白水平，并据此调整治疗方案。

5. 肾功能检查：糖尿病肾病是糖尿病的常见并发症之一。

医生会定期检查患者的尿常规、肾功能等指标，以及进行肾脏超声等检查。

6. 眼底检查：糖尿病患者容易出现视网膜病变。

医生会定期进行眼底检查，以便及早发现和治疗糖尿病视网膜病变。

7. 神经病变检查：糖尿病患者可能会出现神经病变，影响到周围神经、自主神经和中枢神经系统。

医生会对患者进行相应神经系统检查，如神经电生理检查等。

8. 营养指导和运动指导：糖尿病患者的饮食和运动管理对于血糖控制至关重要。

医生会进行个体化的营养指导和运动指导，帮助患者制定合理的饮食计划和运动方案。

9. 药物治疗：糖尿病患者通常需要进行药物治疗，包括口服药物和胰岛素注射。

医生会根据患者的血糖水平和治疗反应来调整药物剂量和方案。

10. 教育和心理支持：糖尿病患者需要掌握糖尿病的相关知识，改变不良生活习惯，并保持积极的心态。

医生会向患者提供相关教育和心理支持，帮助患者增强自我管理能力。

在糖尿病随访中，患者和家属也需要注意一些事项：1. 定期随访：糖尿病患者需要定期复诊，密切监测血糖控制情况。

请按医生的建议前往医院进行随访，不要擅自停药或更改治疗方案。

糖尿病中心患者随访计划概述本文档详细描述了糖尿病中心患者随访计划，旨在为糖尿病患者提供定期和个性化的医疗服务，以确保患者的糖尿病管理得到有效监测和控制。

目标- 提供患者糖尿病管理方面的指导和教育- 监测患者的血糖水平和其他相关指标- 调整治疗方案以满足患者的需求- 预防并管理糖尿病相关的并发症- 提高患者对糖尿病管理的知识和自我管理能力随访计划内容第一次随访（初诊）- 患者信息收集：个人资料、病史、症状等- 身体检查：包括测量身高、体重、血压等- 血液检查：测量血糖水平、糖化血红蛋白等指标- 评估病情和风险因素：包括糖尿病类型、并发症风险等- 制定个性化治疗方案：包括饮食控制、运动计划、药物治疗等- 提供糖尿病管理指导和教育：包括血糖监测、用药常识等定期随访- 定期复诊：根据患者病情和治疗方案调整，约定随访频率- 调整治疗方案：根据血糖监测结果和患者反馈调整饮食、运动和药物治疗等- 血液检查：定期测量血糖水平、糖化血红蛋白等指标- 检查并发症：定期评估患者是否有糖尿病相关的并发症风险- 提供糖尿病管理指导和教育：包括合理用药、饮食建议、生活方式调整等- 心理支持：关注患者的心理健康，提供必要的心理支持和咨询服务不适时随访- 根据患者症状或不适情况，及时安排随访- 评估病情变化：了解患者当前症状和血糖控制情况等- 调整治疗方案：根据病情变化调整饮食、运动和药物治疗等- 提供相应的医疗和心理支持：根据患者需要提供必要的治疗和支持随访计划执行- 患者通知：提前通知患者随访时间和地点- 记录随访信息：记录患者的病历、检查结果、治疗方案等信息- 随访结果评估：评估患者病情变化和治疗效果- 多学科协作：必要时与其他医疗专家进行讨论和合作- 随访计划调整：根据患者的病情和治疗效果调整随访计划结论糖尿病中心患者随访计划是为了保证糖尿病患者得到持续的医疗关注和有效的疾病管理。

通过定期随访、个性化治疗和综合支持，我们旨在帮助患者掌握糖尿病管理的技巧，预防并管理相关的并发症，提高生活质量和健康水平。

糖尿病中心的病患随访方案一、随访目的为了更好地管理糖尿病患者的病情，提高治疗效果，减少并发症的发生，特制定本随访方案。

通过定期的随访，了解患者的病情、治疗情况及生活方式，给予针对性的指导和建议，帮助患者更好地控制血糖，改善生活质量。

二、随访对象所有在我糖尿病中心接受治疗的患者。

三、随访时间及方式随访时间：根据患者的病情和治疗情况，制定随访计划。

一般患者每3-6个月随访一次，重症患者每月随访一次。

随访方式：电话随访、门诊随访、互联网随访等。

四、随访内容1. 了解患者的病情及治疗情况，包括用药情况、饮食控制、运动情况等。

2. 评估患者的血糖控制情况，包括空腹血糖、餐后血糖等。

3. 了解患者的并发症情况，如眼底病变、肾病、神经系统病变等。

4. 针对患者的具体情况，给予生活方式指导，如饮食建议、运动指导等。

5. 解答患者在治疗过程中遇到的问题，给予心理支持。

五、随访流程1. 患者在糖尿病中心接受治疗时，由主治医生根据患者的情况制定随访计划。

2. 随访小组根据随访计划，通过电话、门诊等方式与患者联系，进行随访。

3. 随访结束后，随访小组对随访结果进行整理和分析，反馈给主治医生。

4. 主治医生根据随访结果，调整治疗方案，通知患者进行相应的治疗调整。

5. 随访小组对随访过程中发现的问题进行总结，不断提高随访效果。

六、随访注意事项1. 随访过程中要尊重患者，保护患者隐私。

2. 随访时要注意语言表达，避免使用专业术语，让患者易于理解。

3. 随访过程中要耐心倾听患者的问题和困惑，给予细致解答。

4. 随访时要关注患者的心理状态，给予心理支持。

5. 随访结束后，要及时整理随访资料，做好记录。

通过以上的随访方案，我们可以更好地管理糖尿病患者，提高治疗效果，减少并发症的发生，帮助患者更好地控制血糖，改善生活质量。

糖尿病随访健康指导内容
糖尿病随访健康指导内容包括以下几个方面：
1. 饮食指导：
- 控制饮食摄入，平衡饮食，避免过量摄入高糖、高脂食物。

- 分配饮食，合理安排三餐时间，不吃夜宵。

- 注意碳水化合物摄入，推荐选择高纤维食物，如蔬菜、水果、全谷类食品等。

- 控制饮酒，限制饮酒量。

- 注意饮食比例，控制营养均衡，不偏食。

- 避免食用高油炸、腌制、烧烤等高热量食物。

2. 运动指导：
- 建议每日适量运动，如步行、慢跑、游泳等。

- 定期进行身体锻炼，增加肌肉质量，提高身体代谢水平。

- 每次运动前进行适当热身活动，防止运动损伤。

- 根据个体情况，制定运动计划，逐渐增加运动强度和时间。

- 避免长时间久坐，每小时起身活动。

3. 药物管理：
- 合理服用口服降糖药物或胰岛素，遵守医嘱。

- 定期检查血糖水平，根据结果调整药物和剂量。

- 注意药物的副作用与安全性。

4. 血糖监测：
- 定期进行血糖监测，了解自己的血糖水平。

- 根据监测结果，调整饮食、药物或运动等因素。

5. 注意并发症预防：
- 定期进行相关检查，如眼底检查、血脂检查、尿常规检查等。

- 防止感染，尤其是皮肤感染。

- 定期检查心脏、肾脏、神经等相关器官功能。

6. 心理关怀：
- 进行心理咨询，帮助患者克服心理压力和焦虑。

- 建立积极的生活态度，保持乐观心态。

以上是常见的糖尿病随访健康指导内容，每位患者的具体情况会有所不同，需要根据个体情况制定更为详细的健康指导内容。

糖尿病中心糖尿病患者的随访方案一、引言糖尿病是一种常见的慢性疾病，给患者的生活质量和身体健康带来严重的影响。

为了提高糖尿病患者的治疗效果，降低并发症发生率，本糖尿病中心为糖尿病患者制定了一套全面的随访方案。

本文档旨在详细阐述该随访方案的内容，以帮助糖尿病患者更好地管理自己的疾病。

二、随访目标1. 监测患者的病情变化，及时调整治疗方案。

2. 提高患者对糖尿病的认识，加强自我管理能力。

3. 降低并发症发生率，改善患者的生活质量。

4. 促进患者与医生的沟通，提高治疗满意度。

三、随访时间及方式1. 首次随访：患者确诊后1个月内进行，以后每3-6个月进行一次面对面随访。

2. 定期随访：每年进行一次全面评估，包括血糖、血压、血脂等指标。

3. 紧急随访：患者出现病情变化、并发症或其他问题时，立即进行面对面随访。

4. 远程随访：通过电话、短信、互联网等方式进行，定期了解患者病情及治疗情况。

四、随访内容1. 病史询问：了解患者近期的病情、治疗效果及生活中遇到的问题。

2. 体格检查：测量身高、体重、血压、心率等指标。

3. 实验室检查：检测血糖、血脂、肝肾功能等指标。

4. 并发症评估：检查眼底、神经、足部等部位，预防并发症发生。

5. 治疗方案调整：根据患者病情，调整药物、饮食、运动等治疗方案。

6. 健康教育：普及糖尿病知识，提高患者自我管理能力。

五、患者自我管理指导1. 饮食管理：制定合理的饮食计划，遵循低糖、低脂、低盐原则。

2. 药物治疗：遵医嘱按时按量服药，注意药物不良反应。

3. 运动锻炼：选择合适的运动方式，保持规律的运动习惯。

4. 血糖监测：定期监测血糖，及时发现病情变化。

5. 血压、血脂管理：控制血压、血脂在正常范围内。

6. 心理调适：保持乐观积极的心态，避免情绪波动。

六、医生培训及质量控制1. 定期对医生进行糖尿病相关知识培训，提高诊疗水平。

2. 设立随访质量控制小组，定期评估随访效果。

3. 跟踪患者满意度，及时改进随访服务。

糖尿病随访服务方案模板糖尿病随访服务方案模板I. 概述随访是糖尿病管理的重要环节，通过定期随访，有效控制血糖水平，预防并发症的发生和发展。

本方案旨在提供一套糖尿病随访服务方案，以确保患者获得全面、个体化的糖尿病管理和健康指导。

II. 随访目标1. 控制血糖水平：监测患者的血糖水平，确保血糖控制在稳定的范围内。

2. 预防并发症：了解患者的并发症风险，提供相关的预防措施和建议。

3. 健康教育：为患者提供合理的饮食、运动和心理健康指导，改善生活方式。

4. 药物管理：评估患者对药物的依从性和疗效，调整治疗方案。

5. 提供支持和互动：建立良好的医患关系，保证患者有充分的支持和反馈。

III. 随访频率1. 在糖尿病确诊后，建议每月进行一次随访，至少连续6个月。

2. 随访期间通过电话、门诊或在线平台与患者进行联系和交流。

3. 随访后，根据患者的情况确定下次随访的具体时间。

IV. 随访内容1. 个人病史和体格检查：了解患者的病史、症状和身体状况。

2. 血糖监测：指导患者定期监测血糖，通过测试结果评估治疗效果。

3. 检查并发症：根据患者的情况，定期进行眼底、肾功能、神经病变和脂肪肝等相关检查。

4. 饮食指导：根据患者的体重、饮食习惯和生活方式，制定个性化的饮食计划。

5. 运动建议：根据患者的身体状况，推荐适当的有氧运动和力量训练。

6. 药物管理：评估患者对药物的依从性和疗效，根据血糖控制情况调整药物治疗方案。

7. 心理健康：了解患者的心理健康状况，提供心理支持和应对策略。

8. 健康教育：提供糖尿病相关知识，解答患者疑问，鼓励积极参与自我管理。

V. 随访工具1. 糖尿病患者随访记录表：记录患者的血糖、体重、药物使用情况等重要指标。

2. 血糖仪：为患者提供血糖监测仪器，定期检测血糖水平。

3. 健康教育资料：提供糖尿病相关的健康教育、饮食指南等信息。

4. 在线平台：提供在线问诊和交流平台，方便患者与医生的沟通。

VI. 随访评估1. 根据每次随访的结果，评估患者的血糖控制水平和并发症的风险。

附件2 型糖尿病患者随访服务记录表填表说明：1．本表为2型糖尿病患者在接受随访服务时由医生填写。

每年的健康体检填写健康体检表。

若失访，在随访日期处写明失访原因；若死亡，写明死亡日期和死亡原因。

2．体征：体质指数（BMI)=体重（kg）/身高的平方（m2），体重和体质指数斜线前填写目前情况，斜线后填写下次随访时应调整到的目标。

如果是超重或是肥胖的患者，要求每次随访时测量体重并指导患者控制体重；正常体重人群可每年测量一次体重及体质指数。

如有其他阳性体征，请填写在“其他”一栏。

3．生活方式指导：在询问患者生活方式时，同时对患者进行生活方式指导，与患者共同制定下次随访目标。

日吸烟量：斜线前填写目前吸烟量，不吸烟填“0”，吸烟者写出每天的吸烟量“××支”，斜线后填写吸烟者下次随访目标吸烟量“××支”。

日饮酒量：斜线前填写目前饮酒量，不饮酒填“0”，饮酒者写出每天的饮酒量相当于白酒“××两”，斜线后填写饮酒者下次随访目标饮酒量相当于白酒“××两”。

（啤酒/10=白酒量，红酒/4=白酒量，黄酒/5=白酒量）。

运动：填写每周几次，每次多少分钟。

即“××次／周，××分钟／次”。

横线上填写目前情况，横线下填写下次随访时应达到的目标。

主食：根据患者的实际情况估算主食（米饭、面食、饼干等淀粉类食物）的摄入量。

为每天各餐的合计量。

心理调整：根据医生印象选择对应的选项。

遵医行为：指患者是否遵照医生的指导去改善生活方式。

4．辅助检查：为患者进行空腹血糖检查，记录检查结果、。

若患者在上次随访到此次随访之间到各医疗机构进行过糖化血红蛋白（控制目标为 7%，随着年龄的增长标准可适当放宽）或其他辅助检查，应如实记录。

5．服药依从性：“规律”为按医嘱服药，“间断”为未按医嘱服药，频次或数量不足，“不服药”即为医生开了处方，但患者未使用此药。

糖尿病患者随访管理制度一、总则随访是对糖尿病患者进行长期管理的重要手段，有效的随访管理可以提高患者的自我管理能力，减少并发症的发生，提高患者的生活质量。

本制度的制定旨在规范糖尿病患者的随访管理工作，提供全面的指导和规范化的服务。

二、随访对象本制度的随访对象为已经被确诊为糖尿病患者，包括1型糖尿病和2型糖尿病患者，不包括潜在糖尿病患者。

三、随访内容1.基本信息收集随访管理工作应在第一次确诊后即刻开始，首先要收集患者的基本信息，包括姓名、年龄、性别、家庭住址、联系电话等基本信息，同时还要了解患者的病史、家族史、病情发展情况等相关信息。

2.生活方式管理糖尿病患者的生活方式管理是非常重要的一环，包括饮食管理、运动管理、抽烟和饮酒管理等方面。

医护人员需要对患者进行详细的指导和咨询，帮助他们建立健康的生活方式。

3.药物治疗管理糖尿病患者需要长期服用药物来控制血糖水平，医护人员需要对患者的用药情况进行跟踪监测，确保患者按时服药，同时需要对不良反应和药物相互作用等情况进行监测。

4.血糖监测血糖监测是对糖尿病患者进行随访管理的重要手段，医护人员需要对患者的血糖水平进行持续的监测，根据监测结果进行调整治疗方案。

5.并发症筛查糖尿病患者容易发生多种并发症，如心血管疾病、眼部病变、肾脏病变等，医护人员需要对患者进行定期的并发症筛查，及时发现并处理患者的并发症。

6.心理健康管理糖尿病患者在长期的疾病治疗中往往会出现心理问题，如抑郁、焦虑等，医护人员需要对患者的心理健康进行关注和干预，提供相应的心理支持。

7.教育和指导医护人员需要对糖尿病患者进行相关疾病知识的教育和指导，帮助他们建立正确的健康观念，提高自我管理的意识。

四、随访频率随访频率应根据患者的病情特点和治疗情况进行灵活调整，一般来说，轻度患者每3个月进行一次随访，中度患者每2个月进行一次随访，重度患者每1个月进行一次随访。

同时在特殊情况下，如病情加重或者治疗方案调整，随访频率可适当增加。

糖尿病患者在糖尿病中心的随访流程概述糖尿病中心的随访流程旨在为糖尿病患者提供全面的医疗服务和支持，以确保他们的糖尿病管理得到有效监控和控制。

以下是糖尿病患者在糖尿病中心的典型随访流程。

1. 预约和登记糖尿病患者需要提前预约并登记到糖尿病中心。

预约可以通过电话、在线平台或亲自前往中心完成。

2. 初次访问在初次访问时，糖尿病患者将接受以下服务：- 医生面诊：医生将进行详细的病史记录，包括疾病发展和家族史等，并进行体格检查。

- 实验室检查：医生会要求进行血糖、肾功能、血脂等实验室检查，以评估病情和制定个性化的治疗计划。

- 教育与咨询：专业的糖尿病教育人员将向患者提供关于糖尿病管理、饮食控制、运动和药物治疗等方面的指导和建议。

3. 随访周期根据患者的病情和治疗计划，糖尿病中心将制定随访周期。

一般来说，糖尿病患者每3个月至半年需要进行一次随访。

4. 随访内容每次随访中，糖尿病患者将接受以下内容的服务：- 血糖监测：医生会检查患者的血糖水平，并根据结果进行调整和建议。

- 体检和复查：医生将进行体格检查，包括测量血压、体重和腰围等，以及复查实验室检查结果。

- 药物管理：医生会评估患者的药物治疗效果，并根据需要进行药物的增加、减少或更换。

- 教育与咨询：糖尿病教育人员将提供进一步的教育和咨询，帮助患者改善饮食、控制体重、增加运动等。

5. 随访记录和计划每次随访结束后，糖尿病中心将记录患者的随访信息，并制定下一次随访的计划。

这些记录将有助于跟踪患者的病情和治疗效果，并为医生提供决策依据。

6. 随访提醒和支持糖尿病中心将通过电话、短信或其他方式提供随访提醒和支持，以确保患者按时进行随访并遵守治疗计划。

7. 紧急情况和危机处理糖尿病中心将为患者提供紧急情况和危机处理的支持。

患者可以随时联系中心，获得紧急情况下的医疗指导和援助。

结论糖尿病患者在糖尿病中心的随访流程旨在提供全面的医疗服务和支持，以确保他们的糖尿病管理得到有效监控和控制。

姓名：档案号：随访日期：1、保持良好的心理心态：要做到心态平和、乐观、淡泊名利、严于利己、宽以待人、与世无争、邵秋寡欲、其乐融融。

2、合理膳食：多吃菜、少吃粮，一天不要超过五两（一般人），粗粮搭配，不易升糖。

不吃油炸食品和含糖量高的水果，每天主食量应控制在200-400g,多食豆类、尽量食用绿叶蔬菜、粗粮及辅以牛奶、蛋清、瘦肉、肉类，每日不超过3两。

3、按时用药：胰岛素在饭前半小时注射，注射后按时就餐。

4、适量运动、戒烟戒酒、注意卫生。

5、定期复查：定期检测糖化血红蛋白、血脂、心、肝、肾、眼底等重要脏器的功能，有无并发症等。

随访日期：1、保持良好的心理心态：要做到心态平和、乐观、淡泊名利、严于利己、宽以待人、与世无争、邵秋寡欲、其乐融融。

2、合理膳食：多吃菜、少吃粮，一天不要超过五两（一般人），粗粮搭配，不易升糖。

不吃油炸食品和含糖量高的水果，每天主食量应控制在200-400g,多食豆类、尽量食用绿叶蔬菜、粗粮及辅以牛奶、蛋清、瘦肉、肉类，每日不超过3两。

3、按时用药：胰岛素在饭前半小时注射，注射后按时就餐。

4、适量运动、戒烟戒酒、注意卫生。

5、定期复查：定期检测糖化血红蛋白、血脂、心、肝、肾、眼底等重要脏器的功能，有无并发症等。

随访日期：1、保持良好的心理心态：要做到心态平和、乐观、淡泊名利、严于利己、宽以待人、与世无争、邵秋寡欲、其乐融融。

2、合理膳食：多吃菜、少吃粮，一天不要超过五两（一般人），粗粮搭配，不易升糖。

不吃油炸食品和含糖量高的水果，每天主食量应控制在200-400g,多食豆类、尽量食用绿叶蔬菜、粗粮及辅以牛奶、蛋清、瘦肉、肉类，每日不超过3两。

3、按时用药：胰岛素在饭前半小时注射，注射后按时就餐。

4、适量运动、戒烟戒酒、注意卫生。

5、定期复查：定期检测糖化血红蛋白、血脂、心、肝、肾、眼底等重要脏器的功能，有无并发症等。

随访日期：1、保持良好的心理心态：要做到心态平和、乐观、淡泊名利、严于利己、宽以待人、与世无争、邵秋寡欲、其乐融融。

糖尿病中心对糖尿病患者的随访计划
目标
本文档旨在制定糖尿病中心对糖尿病患者的随访计划，以提供有效的管理和监测，确保患者的健康稳定和疾病控制。

随访计划
1. 随访频率
- 对于稳定控制的糖尿病患者，每年进行一次常规随访。

- 对于未能达到稳定控制的糖尿病患者，每三个月进行一次随访。

- 对于新诊断的糖尿病患者，在初始诊断后的一个月内进行一次随访。

2. 随访内容
- 患者的血糖控制情况：检查患者的血糖水平，包括空腹血糖和餐后血糖，评估其血糖控制的情况。

- 患者的药物治疗情况：了解患者当前的药物治疗方案，包括药物种类、剂量和使用频率。

- 患者的饮食和运动情况：询问患者的饮食惯和运动情况，提供合理的饮食和运动建议。

- 患者的并发症筛查：定期进行并发症筛查，包括眼底检查、肾功能检查、神经病变评估等。

- 患者的心理健康状况：关注患者的心理健康，提供必要的心理支持和建议。

3. 随访方式
- 电话随访：对于稳定控制的患者，可以通过电话进行随访，提供必要的指导和咨询。

- 门诊随访：对于需要详细评估和检查的患者，建议安排门诊随访，以便进行全面的检查和讨论。

4. 随访记录
- 随访记录应详细记录患者的随访日期、随访内容、检查结果和建议。

- 随访记录应存档并定期进行回顾，以追踪患者的病情变化和治疗效果。

结论
通过制定糖尿病患者的随访计划，糖尿病中心能够提供全面的
管理和监测，确保患者的健康稳定和疾病控制。

随访计划应根据患
者的特定情况进行个性化调整，并确保随访记录的准确性和完整性。

1欢迎下载柳 城 县糖尿病随访手册（请您带上手册定期随访）柳城县疾病预防控制中心编号：居民健康档案编码：身份证号码：姓名：性别：出生日期：年月日诊断日期：年月日纳入管理日期：年月日紧急联系人：与患者关系：联系电话：家庭住址：市县乡（镇）村屯户籍住址：市县乡（镇）村屯药物过敏史：您的管理医师姓名：联系电话：管理单位联系电话：发证单位（盖章）：发证日期：年月日。

2欢迎下载一、什么是糖尿病？糖尿病是一组以血浆葡萄糖（简称血糖）水平升高为特征的代谢性疾病群。

引起血糖升高的病理生理机制是胰岛素分泌缺陷及（或）胰岛素作用缺陷。

血糖明显升高时可出现多尿、多饮、体重减轻，有时尚可伴多食及视物模糊。

糖尿病可危及生命的急性并发症为酮症酸中毒及非酮症性高渗综合征。

二、糖尿病诊断标准是什么？糖尿病症状加随机血糖≥11.1mmol/L(200mg/dl)或空腹血糖≥7.0mmol/L(126mg/dl)或75g葡萄糖负荷后2小时血糖≥11.1mmol/L(200mg/dl)注：无糖尿病症状者，需另日重复测定血糖以明确诊断。

说明：空腹指8～14小时内无任何热量摄入；任意时间指1天内任何时间；典型症状包括多饮、多尿和不明原因的体重下降；随机血糖指不考虑上次用餐时间，一天中任意时间的血糖；急性感染、创伤或其他应激情况下可出现暂时血糖升高，不能依据此时血糖诊断为糖尿病，须在应激消除后复查。

三、糖尿病如何分型？根据目前对糖尿病病因的认识，将糖尿病分为四型，即1型糖尿病、2型糖尿病、其他特殊类型糖尿病及妊娠糖尿病。

3欢迎下载1型糖尿病是指胰岛β细胞破坏导致胰岛素绝对缺乏。

2型糖尿病是指胰岛素抵抗伴胰岛素分泌不足。

其他特殊类型糖尿病是因糖代谢相关基因异常的遗传性糖尿病或其他疾病导致的继发性糖尿病。

妊娠糖尿病是指妊娠期间发现的糖代谢异常，已有糖尿病又合并妊娠者不包括在内。

三、哪些人容易得糖尿病？1．年龄≥40岁。

2．超重及肥胖：体重指数(BMI)≥24kg/m2和／或腰围：男≥90cm、女≥80cm。

糖尿病门诊随访制度1. 引言1.1 背景糖尿病是一种常见的慢性代谢性疾病，全球范围内糖尿病患病率呈上升趋势。

糖尿病患者需要长期接受治疗和随访，以控制病情并减少并发症的发生。

门诊随访制度是保证糖尿病患者得到持续关注和指导的重要手段。

1.2 目的本文档旨在制定糖尿病门诊随访制度，明确糖尿病门诊随访的流程和要求，提高糖尿病患者的治疗效果和生活质量。

2. 随访内容2.1 随访时间•糖尿病初诊后第一次随访应在诊断后1周内进行。

•之后，根据病情进行定期随访，通常为每3个月随访一次。

•查看病情发展和治疗效果。

•询问患者的症状和不良反应，如多饮、多尿、乏力等。

•进行体格检查，包括血压测量、体重测量、心肺听诊、腹部触诊等。

•根据需要进行实验室检查，如血糖、糖化血红蛋白、血脂、肝肾功能等。

•对治疗方案进行调整，包括饮食控制、药物治疗、运动指导等。

•提供疾病相关的教育和咨询，包括饮食指导、自我监测、合理用药等。

2.3 随访记录将每次门诊随访内容进行记录，包括但不限于以下内容： - 患者基本信息，包括姓名、性别、年龄、联系方式等。

- 随访日期和随访医生姓名。

- 病情评估，包括血糖控制情况、有无低血糖反应、并发症发生情况等。

- 治疗方案，包括药物治疗、饮食控制、锻炼计划等。

- 患者合作情况，包括服药情况、饮食控制情况、锻炼情况等。

- 随访结论和建议，包括下次随访时间和注意事项等。

3.1 初诊随访流程•确诊糖尿病后，将患者转至门诊随访。

•第一次随访应在初诊后1周内进行。

•进行详细病史询问、体格检查和实验室检查，确立诊断和初步治疗方案。

•提供相关教育和咨询，如饮食指导、自我监测、合理用药等。

•记录随访内容并制定下次随访时间。

3.2 定期随访流程•根据定期随访计划，提前通知患者进行随访。

•患者到达后，进行体格检查和实验室检查。

•根据病情评估结果，与患者讨论和调整治疗方案。

•提供相关教育和咨询，重点关注患者的自我管理能力和生活方式调整。