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电子病历使用制度一、引言随着信息技术的日益发展，电子病历已经成为现代医疗领域的重要工具。
电子病历不仅可以提高医疗工作的效率，还能改善患者就医体验，提供更好的医疗服务。
为了确保电子病历的合规性和安全性，制定一套电子病历使用制度显得尤为重要。
本文将对电子病历使用制度进行详细介绍。
二、定义电子病历使用制度是指医疗机构为规范电子病历的建立、使用和管理而制定的一系列规章制度和操作指南。
其目的是确保电子病历的完整性、准确性、保密性和可追溯性。
三、电子病历的建立1. 电子病历的建立流程医务人员对患者进行详细的诊断和治疗记录，包括病史、体格检查、辅助检查结果、诊断、治疗方案等。
医务人员将这些信息录入电子病历系统，并按照一定的流程进行核对和确认，确保记录的完整性和准确性。
2. 电子病历的规范格式为了方便电子病历的使用和管理，医疗机构需要规定电子病历的统一格式，包括病历的基本信息、诊断和治疗记录、医嘱等内容。
同时，还需要规定各种医疗操作的代码和标准，以确保不同医务人员之间的交流和理解。
四、电子病历的使用1. 访问权限的管理医疗机构应当为不同的医务人员分配不同的访问权限，确保只有合适的人员才能访问和修改电子病历。
医务人员需要使用个人账号和密码进行登录，并定期更换密码，确保账号安全。
2. 电子病历的查阅和修改医务人员可以根据需要随时查阅和修改电子病历。
在修改电子病历时，应当记录修改的时间、原因和修改的内容，并保留原始记录以备查证。
3. 电子病历的互联互通为了提高医疗服务的质量和效率，医疗机构可以将电子病历系统与其他医疗机构或健康信息交换平台进行互联互通。
在进行数据交换时，应确保数据的安全和隐私保护。
五、电子病历的管理1. 电子病历的备份和恢复医疗机构应定期对电子病历系统进行备份，以防止数据丢失。
同时，还需要建立备份数据的恢复机制，确保在系统故障或数据损坏时能够及时恢复数据。
2. 电子病历的保密和安全医疗机构应制定严格的电子病历保密制度，确保患者的隐私权得到保护。
电子病历标准
电子病历标准是指对电子病历的内容、格式、结构、编码、安全性、隐私保护等方面进行规范和标准化的要求。
电子病历作为医疗信息化的重要组成部分，对于提高医疗服务质量、促进医疗卫生信息化建设、保障医疗信息安全和隐私保护具有重要意义。
因此，制定和实施电子病历标准显得尤为重要。
首先，电子病历标准需要明确规定电子病历的内容和格式。
电子病历应当包括患者的个人基本信息、病史、诊断结果、治疗方案、用药情况、检查结果等内容，并且要求以统一的格式进行记录和存储，以方便医务人员的查阅和管理。
其次，电子病历标准需要规范电子病历的结构和编码。
电子病历的结构应当合理，便于信息的录入和提取，同时要求对病历中的各项信息进行统一的编码，以便于信息的交换和共享。
这样可以避免因为不同医疗机构使用不同编码而导致信息不互通的问题。
此外，电子病历标准还需要关注电子病历的安全性和隐私保护。
在电子病历的采集、存储、传输和使用过程中，必须要严格遵守相关的法律法规，保护患者的隐私信息不被泄露，同时要加强信息安全管理，防止电子病历被非法篡改或者窃取。
最后，电子病历标准的制定和实施需要全面考虑医疗信息化的发展趋势和技术要求。
随着信息技术的不断发展和医疗信息化的深入推进，电子病历标准也需要不断更新和完善，以适应新的技术和应用需求。
总之，电子病历标准的制定和实施对于推动医疗信息化建设、提高医疗服务质量、保障患者隐私和信息安全具有重要意义。
只有通过明确的规范和标准，才能够更好地推动电子病历的应用和发展，实现医疗信息的互联互通，提升医疗卫生服务水平。
电子病历管理规范一、引言电子病历是指利用电子设备记录、存储、管理和传递患者的医疗信息的一种方式。
电子病历管理规范旨在确保电子病历的安全性、可靠性和一致性，提高医疗机构的工作效率和患者的医疗体验。
本文将详细介绍电子病历管理规范的要求和实施步骤。
二、电子病历的存储和传输1. 存储要求电子病历应存储在安全可靠的服务器或云存储平台中，确保数据的完整性、机密性和可用性。
存储设备应定期备份，备份数据应存储在离线设备中，以防止数据丢失。
2. 传输要求电子病历的传输应采用加密的通信协议，确保数据在传输过程中不被窃取或篡改。
传输过程中应进行身份验证，确保只有授权人员才能访问和传输电子病历数据。
三、电子病历的录入和修改1. 录入要求电子病历的录入应由专业医务人员进行，确保录入的信息准确、完整和及时。
录入时应遵循统一的标准术语和格式，以方便数据的查询和分析。
2. 修改要求电子病历的修改应记录修改人员的身份和修改时间，并注明修改的原因。
修改后的电子病历应保存原始版本和修改后的版本，以便追溯和审查。
四、电子病历的安全和权限控制1. 访问控制电子病历的访问应根据权限进行控制，不同的用户应有不同的访问权限。
访问权限应根据用户的职责和需要进行分配，并定期进行审查和更新。
2. 数据加密电子病历中的敏感数据应进行加密存储，确保数据在存储和传输过程中不被非法获取。
加密算法应符合国家标准，并定期进行安全性评估和更新。
3. 审计日志电子病历系统应具备审计日志功能，记录用户的操作行为和系统的运行情况。
审计日志应保存一定的时间，并定期进行审查和分析，以发现异常和安全漏洞。
五、电子病历的备份和恢复1. 定期备份电子病历系统应定期进行数据备份，备份频率应根据数据的重要性和更新频率确定。
备份数据应保存在离线设备中，以防止系统故障或数据丢失。
2. 恢复测试定期进行电子病历系统的恢复测试，确保备份数据的完整性和可用性。
恢复测试应包括数据恢复速度、数据准确性和系统功能的测试。
最新版电子病历基本规范
概述
本文档旨在制定最新版的电子病历（Electronic Medical Record，简称EMR）基本规范，以确保医疗信息的准确记录、安全传输和
便捷共享。
本规范适用于所有医疗机构和相关从业人员，包括医生、护士、信息技术人员等。
电子病历的定义
电子病历是指以电子形式存储的个人健康和医疗信息，包括但
不限于患者基本信息、病史、诊断结果、治疗方案、用药记录等。
基本规范
数据准确性
1. 医疗机构应当确保电子病历中的所有记录准确无误，并对其
负责。
2. 医疗从业人员在记录电子病历时应当保持严谨态度，避免错
误和遗漏。
数据安全
1. 医疗机构应当采取必要措施保护电子病历的安全性，包括但不限于加密传输、访问权限控制、备份策略等。
2. 医疗从业人员应当妥善保管登录账号和密码，不得将其泄露或转让给他人。
数据共享
1. 医疗机构应当与其他医疗机构建立互联互通的电子病历共享机制，方便患者在不同医疗单位之间就医。
2. 医疗从业人员在共享电子病历时应当遵循相关法规和伦理规范，保护患者隐私和个人信息安全。
结语
本文档为最新版电子病历基本规范，对于医疗机构和从业人员来说具有重要的指导作用。
电子病历的准确性、安全性和共享性是保障医疗质量和患者权益的关键因素，因此应以本规范为依据，合理运用技术手段提升医疗服务水平。
电子病历功能说明电子病历是指将病人的病历信息以电子形式存储并进行管理的系统。
它是传统病历的电子化延伸，利用信息技术手段将病历信息转化为电子文档，可实现病历信息的共享、传输、存储、查询和管理等功能。
以下是电子病历的功能说明。
1.信息共享和传输：电子病历系统可以实现不同医疗机构之间的病历信息共享和传输。
医生可以通过电子病历系统快速获取患者的病历资料，包括既往病史、诊断结果、治疗计划等，从而更准确地进行诊断和治疗。
2.病历信息存储：通过电子病历系统，医疗机构可以将大量的病历信息以电子形式存储，并进行合理的分类和管理。
电子病历系统可以提供足够的存储空间，避免了传统纸质病历需要大量的物理存储空间的问题，同时也能够防止病历信息的丢失或损坏。
4.临床决策支持：电子病历系统可以为医生提供临床决策支持。
通过对大量的患者病历数据进行分析和挖掘，系统可以生成临床路径、预测病情发展趋势、辅助诊断等，帮助医生做出更科学、准确的临床决策，并提高治疗效果。
5.病历信息安全保障：电子病历系统可以提供严格的病历信息保密机制，确保患者的个人隐私不被泄露。
采用权限管理和加密技术，只有经过授权的医生和工作人员才能查询和修改患者的病历信息，有效防止了病历信息的非法访问和篡改。
6.电子处方和医嘱管理：电子病历系统可以将医生开具的电子处方和医嘱存储在系统中，便于患者购药和执行治疗计划。
同时，系统还可以与药房和药企进行数据的互联互通，方便药物的采购、配送和管理。
7.数据统计和分析：电子病历系统可以对大量的病历数据进行统计和分析，生成各类统计报表和趋势分析图表。
这些统计数据和分析结果有助于医疗机构进行业务分析和决策，对医疗质量、资源配置、医疗费用等进行管理和控制。
总之，电子病历系统可以提高病历信息的可靠性和可用性，提高医疗机构的工作效率和服务质量，为患者提供更便捷、更安全的医疗服务。
随着信息技术的不断发展和创新，电子病历系统将进一步完善和拓展功能，为医疗行业的数字化和智能化发展做出更大的贡献。
电子病历管理制度为规范我院电子病历（含中医电子病历，下同）的应用，保障医疗质量和安全，保证医患双方合法权益，根据《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国电子签名法》、《医疗机构管理条例》等法律法规，结合我院实际，制定本制度。
一、电子病历的要求（一）规范唯一患者身份标识规范电子病历唯一患者身份标识（身份证号码），以确保患者基本信息和医疗记录的真实性、一致性、连续性和完整性。
（二）电子病历的内容门（急）诊病历书写内容包括病历首页（手册封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。
住院病历书写内容包括住院病案首页、入院记录（包括再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录）、病程记录（包括首次病程记录、日常病程记录、上级医师查房记录、疑难病例讨论记录、交接班记录、转科记录、阶段小结、抢救记录、有创诊疗操作记录、会诊记录、术前小结、术前讨论记录、麻醉术前访视记录、麻醉记录、手术记录、手术安全核查记录、手术清点记录、术后首次病程记录、麻醉术后访视记录、出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录、病重病危患者护理记录）、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、医患沟通记录、医嘱单、体温单、辅助检查报告单等。
（三）身份识别和操作痕迹的可追溯性对每位临床医生、护士、病历质量监管人员以及信息技术人员进行身份识别，对历次操作均保存痕迹，标记操作内容、操作时间和操作人员信息，保证可查询、可追溯。
（四）设置医务人员书写、审阅、修改的权限和时限实习医务人员、试用期医务人员（包括未取得执业资格的规范化培训学员）记录的病历，应当由本院具有执业资格的上级医务人员审阅、修改并予确认。
同时设置电子病历的归档状态，按照病历管理相关规定，在患者门（急）诊就诊结束或出院后，按规定时限将电子病历转为归档状态。
电子病历归档后原则上不得修改，特殊情况下确需修改的，经医务部批准后进行修改并保留修改痕迹。
电子病历定义电子病历是指将传统纸质病历转化为电子形式进行存储、管理和查询的一种健康信息管理系统。
它通过数字化、标准化和网络化的技术手段，替代了传统病历的手写和纸质存储方式，实现了病历信息的电子化处理和共享。
电子病历具有良好的可追溯性、可读性和可利用性，可以提供更准确、高效和安全的医疗服务。
一、电子病历的发展历程电子病历的发展可以追溯到上世纪60年代，当时以计算机为基础的病历管理系统开始出现。
这些系统主要用于病历的存储和管理，但由于技术和硬件设施的限制，应用范围有限。
随着计算机技术和互联网的快速发展，电子病历得以广泛应用，并逐步形成了现在的面向全生命周期的健康信息管理系统。
二、电子病历的特点1. 数字化处理：电子病历通过将病历信息转化为数字形式，实现了信息的传输、存储和处理的便利性。
通过数字化处理，医生可以更快地查找和比对病历信息，提高工作效率。
2. 标准化：电子病历采用统一的数据格式和编码，提高了医疗信息的互通性和一致性。
通过标准化，不同医院之间可以共享病历信息，提供更好的协作和跨部门协调。
3. 网络化：电子病历通过互联网和内部网络实现了病历信息的共享和远程访问。
患者可以通过互联网查询和管理自己的病历信息，医生之间可以方便地共享患者的病历信息，提供更加精确和全面的医疗服务。
4. 数据安全：电子病历采用了严格的权限管理和数据加密技术，保护病历信息的安全性和隐私性。
只有经过授权的医生和相关人员才能访问和修改病历信息，确保了患者的隐私和个人信息的机密性。
5. 可追溯性：电子病历记录了患者的病历信息和医疗过程的详细记录，可以方便地追溯患者的就诊历史和医疗路径，提供更好的医疗质量管理和临床决策支持。
三、电子病历的应用范围电子病历广泛应用于医疗机构、医生办公室和互联网医疗平台等各个领域。
医疗机构可以通过电子病历实现病历信息的集中存储和管理，提高医疗服务的质量和效率。
医生办公室可以通过电子病历实现病历信息的快速查询和更新，提高就诊效率和医疗质量。
电子打印病历管理制度
1.依据国家卫健委《病历书写基本规范》及电子打印病历内容和要求制定医院《电子打印病历管理制度》。
电子打印病历包括门诊病历和住院病历。
2.电子打印病历应当按照《病历书写基本规范》规定的内容录入并及时打印，由相应医务人员手写签名。
3.打印病历应当统一纸张、字体、字号及排版格式。
打印字迹应清楚易认，符合病历保存期限和复印的要求。
病历打印后严禁涂改。
4.打印病历编辑过程中应当按照权限要求进行修改，已完成录入打印并签名的病历不得修改。
5.门诊病历要求就诊完成后即时打印并手写签名。
6.入院记录的完成时限为患者入院24小时内，首次病程记录的完成时限为患者入院8小时内，书写完成后立即打印并手写签名。
7.病程记录要求每书写满一页即打印一页(满页打印)，所有病历记录按照《病历书写基本规范》规定的时限按时完成并打印手写签名。
8.所有打印的病历记录以医师手写签名后视为完成相应记录，无医师手写签名的打印病历记录均视为未完成相应记录。
9.医务科、临床科室要加强电子打印病历的质控工作，杜绝
粘贴、复制、错字、别字、前后不符等错误，上级医师要加强对打印电子病历审核并按规定时限完成手写签名。
10.严禁电脑中病历记录资料信息外泄，杜绝非医护人员及其它非相关人员随意打开电脑，查阅病历资料或打印病历资料。
医生电子病历管理制度一、前言电子病历是随着信息技术的发展而应运而生的新型病历记录方式，它将传统的纸质病历记录方式转变为电子化、网络化的病历管理方式，能够提高病历记录的准确性、实时性，方便医疗服务的质量管理和科研数据的积累。
本制度旨在规范医生使用电子病历的行为，确保信息安全和医务质量，保障医患关系和医院声誉。
二、适用范围本制度适用于医院内所有医生使用电子病历的行为。
三、管理要求1. 电子病历的建立（1）电子病历应根据患者的实际情况、病历资料以及医生的诊断意见进行录入，确保病历记录的准确性和完整性。
（2）医生在录入电子病历时，应遵循规范的病历记录格式和要求，确保记录内容清晰、具体，避免模糊、含糊或错误的记录。
（3）电子病历应包括患者的基本信息、主诉、现病史、既往史、家族史、个人史等内容，同时还应记录医生的诊断、治疗方案、用药情况、检查结果等重要信息。
2. 电子病历的查阅和修改（1）医生在查看患者的电子病历时，应注意保护患者的隐私，严格遵守医疗机构的保密规定，不得泄露患者的个人信息。
（2）医生在修改电子病历时，应注明修改的时间、内容和原因，确保修改记录的真实性和可追溯性，避免隐瞒或篡改病历信息。
（3）医生在进入患者的电子病历时，应使用个人的登录账号和密码，确保用户的唯一性和权限的合法性，避免他人冒名登录或盗用账号。
3. 电子病历的备份和存档（1）医院应建立完善的电子病历备份和存档系统，确保电子病历记录的安全性和可靠性。
（2）医生应定期对电子病历进行备份，避免意外文件损坏或丢失，及时恢复数据信息，确保病历记录的完整性和可用性。
（3）医生应遵守医院的档案管理规定，按照规定的流程和程序进行电子病历的存档和归档，确保电子病历记录的完善和保存。
4. 电子病历的安全管理（1）医院应加强对电子病历系统的安全管理，建立健全的信息安全制度和技术保障措施，确保电子病历记录的机密性和完整性。
（2）医生在使用电子病历时，应妥善保管账号和密码，避免泄露个人信息和病历记录，确保用户的合法性和数据的安全性。
电子病历管理规范引言概述：电子病历管理规范是指对医疗机构使用电子病历进行管理的一系列规定和要求。
随着信息技术的发展，电子病历已经逐渐取代了传统的纸质病历，成为医疗机构管理和交流的重要工具。
本文将从五个方面详细阐述电子病历管理规范的内容和要求。
一、电子病历的安全性1.1 网络安全：医疗机构应建立安全的网络环境，采取防火墙、入侵检测系统等技术手段，保护电子病历的安全。
1.2 数据加密：医疗机构应对电子病历进行加密处理，确保病历数据在传输和存储过程中不被非法获取。
1.3 访问控制：医疗机构应设立权限管理机制，惟独经过授权的医务人员才干访问和修改电子病历，保护患者隐私。
二、电子病历的完整性2.1 数据完整性：医疗机构应确保电子病历的数据完整、准确，不得随意删除或者篡改病历内容。
2.2 数据备份：医疗机构应定期对电子病历进行备份，以防止数据丢失或者损坏。
2.3 数据恢复：医疗机构应建立数据恢复机制，能够在数据丢失或者损坏时快速恢复病历数据，确保医疗工作的连续性。
三、电子病历的可读性3.1 字体规范：医疗机构应统一规定电子病历的字体、字号，确保病历内容清晰易读。
3.2 排版规范：医疗机构应统一规定电子病历的排版格式，包括标题、段落、表格等，使病历结构清晰。
3.3 图片附件：医疗机构应规定电子病历中图片附件的格式和大小，确保图片清晰可见。
四、电子病历的传输和交流4.1 标准化格式：医疗机构应采用标准化的电子病历格式，以便于不同系统之间的传输和交流。
4.2 数据一致性：医疗机构之间在传输和交流电子病历时，应确保数据的一致性，避免数据丢失或者错误。
4.3 安全传输：医疗机构应通过安全的传输通道，如加密的网络连接，保证电子病历在传输过程中不被篡改或者泄露。
五、电子病历的合规性5.1 法律法规：医疗机构应遵守国家相关的法律法规，如《电子病历管理办法》等，规范电子病历的管理和使用。
5.2 规范标准：医疗机构应参考国家和行业的电子病历管理规范标准，制定自己的管理制度。
电子病历标准要求的最新版本
1. 数据标准要求
- 电子病历应包含病人基本信息、病史、疾病诊断、治疗计划等关键数据。
- 数据应以结构化形式存储，以方便数据的交换和分析。
2. 安全性要求
- 电子病历应采取合适的安全措施，保护患者的隐私和数据的机密性。
- 电子病历系统应具备使用者身份验证和访问控制等功能。
- 电子病历的存储和传输应采用加密技术，确保数据的完整性和安全性。
3. 互操作性要求
- 电子病历系统应具备与其他医疗信息系统的互操作能力，实现数据共享和交换。
- 电子病历标准应与国际标准接轨，以促进跨地区、跨平台的互操作性。
4. 用户界面要求
- 电子病历系统应具备直观易用的用户界面，方便医务人员的操作和数据录入。
- 界面应符合人机工程学原理，减少用户的认知负担和错误操作。
5. 数据权限要求
- 电子病历系统应实现数据权限管理，根据用户角色和职责设置不同的数据访问权限。
- 数据权限管理应精确到字段级别，以确保只有授权人员可以访问特定的数据。
请注意，该文档仅为简要介绍电子病历标准要求的最新版本，具体实施细节可能因地区和系统类型而异。
建议参考最新的行业标准和相关法规，以确保满足最新要求。
以上是电子病历标准要求的最新版本的主要内容。
如有其他疑问，请随时咨询。
电子病历功能说明电子病历是指将患者的病历信息以电子的形式进行记录、存储和管理。
它是传统纸质病历的现代化升级，通过数字化技术的应用，实现了病历信息的互联互通、可追溯、可统计和可应用等功能。
下面是电子病历常见的一些功能说明。
1.信息录入与管理：电子病历可以在患者就诊时进行快速录入，包括基本信息、病史、过敏史、体格检查结果、辅助检查结果、诊断和治疗方案等信息。
同时，可以对不同患者的病历进行分类、排序和，方便医生和护士快速查找相关信息。
2.数据共享与协同办公：不同科室和医疗机构的电子病历可以进行共享和协同办公，提高医生之间的交流和协作效率。
比如，患者在不同医院就诊过，他的电子病历可以通过电子健康档案共享平台进行互通，避免了病历信息的重复录入和漏写。
3.利用模板和规范化流程：电子病历可以利用模板和标准化的流程来进行信息录入和提交，减少因个体差异导致的信息不完整或不规范的问题。
比如，在录入病史时，可以通过选择预设的问题和答案，指导医生进行录入，保证病历信息的准确和一致性。
4.病历信息安全与隐私保护：电子病历系统必须具备保护病历信息安全和保护患者隐私的功能。
采用合适的技术手段，比如加密技术、访问控制和审计日志等，保障病历信息不被未授权的人访问和篡改。
5.病历信息统计与分析：电子病历系统可以对病历信息进行统计和分析，提供医生和医疗管理者决策的参考依据。
比如，可以根据病历信息，统计疾病的发病率、病程特点等，为疾病的防控提供科学依据。
6.临床决策支持：通过分析患者病历和参照临床指南、专家意见等，电子病历系统可以为医生提供临床决策的支持。
比如，根据患者的病史和检查结果，系统可以自动生成诊断建议和治疗方案，帮助医生提供更准确和个体化的治疗。
7.追溯和召回：电子病历系统使得病历信息的追溯和召回变得更加容易。
当医生需要查找一些患者的历史病历时，可以在系统中根据患者ID、就医时间等条件进行，快速找到所需病历信息。
8.远程访问和移动端支持：电子病历系统可以通过互联网实现远程访问，医生、护士和患者可以根据需要随时随地查看、修改和共享病历信息。
电子病历名词解释电子病历（ElectronicMedicalRecord，简称EMR）是一种由计算机来存储和管理病人病历和医疗信息的一种信息技术方式。
它以电子形式表达，以数据库管理，由计算机技术支持，由专业人员操作利用。
电子病历有助于减少医疗信息搜集和记录的重复性，保证了数据的准确性和及时性，增强了医疗工作者的职业水平，提高了医疗服务的质量，有效的提高了医疗服务的效率与效果。
电子病历主要由病历系统和病历管理系统组成，实现了“一站式”电子病历管理。
病历系统按照纸质病历的模式，在电子化环境上完成病人的病历编制，是病历管理的基础工作。
它主要涉及病人的基本信息、家庭病史、入院情况等；病历管理系统则负责病历的存储、查询和管理。
病历内容：一般病历内容包括：病人基本情况，病史，体格检查，实验室检查，诊断，治疗，药物使用情况，病情变化，住院期间的病历，已有病情报告等。
病史：指病人常见病史、过敏史、家族病史及个人病史，包括病人入院前和住院期间曾患有什么疾病，家族有无发生什么遗传性疾病，有没有发生过长期疾病，诊断时发现有无特殊体征，症状及出现时间等。
体格检查：是指正常体格检查，它是客观上证明病人的身体情况的重要手段，主要内容包括体温、脉搏、血压、体重、呼吸频率、肺部听诊、心脏听诊、腹部触诊等内容。
实验室检查：是检测病人的实验室指标，主要包括生化检查、血液检查、尿液检查、细菌培养检查、基因检查等。
诊断：指依据病史、体格检查和实验室检查等诊断结果，综合分析病人的病Y状，对病人的病情进行诊断，确定病人的病名。
治疗：指依据诊断结果和病人的病情，进行的治疗手段，主要包括常规治疗和手术治疗，以及治疗中使用的药物等。
药物使用情况：一般病历会记录每一次药物使用的情况，包括药物名称、用量、用法、用药日期、服药效果等内容。
病情变化：病情变化是指病人病情出现变化时，医生需要第一时间记录病情变化的情况，以便为进一步治疗提供客观依据。
住院期间的病历：指在住院期间出现的病情，主要记录的内容包括诊断、治疗过程、检查结果、病情变化等内容。
电子病历电子病历（EMR,Electronic Medical Record）也叫计算机化的病案系统或称基于计算机的病人记录（CPR,Computer-Based Patient Record）。
它是用电子设备（计算机、健康卡等）保存、管理、传输和重现的数字化的病人的医疗记录，取代手写纸张病历。
它的内容包括纸张病历的所有信息。
美国国立医学研究所将定义为：EMR是基于一个特定系统的电子化病人记录，该系统提供用户访问完整准确的数据、警示、提示和临床决策支持系统的能力。
病历是病人在医院诊断治疗全过程的原始记录，它包含有首页、病程记录、检查检验结果、医嘱、手术记录、护理记录等等。
电子病历不仅指静态病历信息，还包括提供的相关服务。
是以电子化方式管理的有关个人终生健康状态和医疗保健行为的信息，涉及病人信息的采集、存储、传输、处理和利用的所有过程信息。
电子病历是随着医院计算机管理网络化、信息存储介质--光盘和IC 卡等的应用及Internet的全球化而产生的。
电子病历是信息技术和网络技术在医疗领域的必然产物，是医院病历现代化管理的必然趋势，其在临床的初步应用，极大地提高了医院的工作效率和医疗质量，但这还仅仅是电子病历应用的起步。
与HIS的关系1、电子病历依附于HIS。
电子病历系统不是一个独立于HIS的新系统，因为病人信息来源于HIS中的各个业务子系统中。
比如：病案首页来源于住院登记、入出转、病案编目等系统中。
各个业务系统在完成自身的功能、管理自身业务数据的同时，也在收集着病人信息。
因此，脱离了HIS，也就不存在电子病历系统。
可以说，电子病历渗透于HIS中。
2、电子病历系统与传统的HIS的不同。
从电子病历的角度看病人信息，是完整的、集成的；而从传统的 HIS 的每个子系统来看病人信息，是局部的、离散的，相互之间信息有冗余、有遗漏，它们往往没有按照一个统一的原则进行设计和管理。
在内容上，有不同的侧重和要求。
比如：以统计和检索为目的的病案首页管理对病人的诊断只要录入保存ICD码即可，而从电子病历的角度则必须要完整地保留医生的诊断描述，诊断描述与ICD分类码不能相互取代。
电子病历操作说明电子病历是医疗机构记录和管理患者病情的一种方式，相比传统的纸质病历，电子病历具有更高的可靠性、安全性和便捷性。
以下是电子病历的操作说明：1.登录系统：进入电子病历系统前，首先需要进行登录。
输入用户名和密码，点击登录按钮即可进入系统。
2.患者信息录入：在系统中，点击新建病历按钮，进入患者信息录入界面。
在此界面中，输入患者的基本信息，包括姓名、性别、年龄等，并上传患者的照片。
确认信息无误后，点击保存按钮进行保存。
3.病历录入：在患者信息录入后，进入病历录入界面。
根据患者的主诉、病史、体格检查结果等内容，进行详细的病历记录。
可以使用系统提供的模板进行录入，也可以手动输入。
在录入时，需要详细、准确地记录病情，并可以上传相关的检验结果、影像资料等。
确认无误后，点击保存按钮进行保存。
5.病历打印：在系统中，可以将电子病历打印出来，方便医生进行诊断和治疗。
选择需要打印的病历记录，点击打印按钮，进行打印设置，包括打印纸张大小、打印份数等。
确认设置无误后，点击打印按钮进行打印。
6.病历归档：对于已经诊治完成的患者，可以将其病历进行归档，以便后续查看。
选择需要归档的病历记录，点击归档按钮，选择归档位置和方式，进行归档操作。
7.病历管理：在电子病历系统中，可以对病历进行管理，包括查询、排序、筛选等。
根据患者的姓名、疾病类型、就诊日期等信息，进行病历的查询和排序。
可以根据需求进行筛选，筛选出满足条件的病历记录。
8.病历安全和隐私保护：在电子病历系统中，要确保病历的安全和隐私保护。
采取必要的措施，防止病历信息的泄露和篡改。
只有授权的人员才能进行病历的访问和修改操作。
9.数据备份和恢复：定期进行电子病历数据的备份，以防止数据丢失。
同时，建立数据恢复机制，确保在发生故障或灾害时，能够及时恢复病历数据。
总结：电子病历的操作包括登录系统、患者信息录入、病历录入、病历查看和修改、病历打印、病历归档、病历管理、病历安全和隐私保护、数据备份和恢复等步骤。
住院病历
姓名钱桂芬职业工人
性别女工作单位沧县电力局
年龄43岁住址沧县大官厅乡东留肖村145号
婚姻已婚供史者患者本人
出生地沧县入院日期2011-09-21 08:45:45
民族汉族记录日期2011-09-21 09:33:57
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 主诉：头痛、头晕20余天。
现病史：患者缘于入院前20余天无明显诱因出现头痛，为整个头部持续性胀痛，伴头晕，呈持续性，头晕重时行走不能，同时伴有视物旋转及双耳闷塞感，伴鼻塞，无咽痛、咳嗽、咯痰，无耳鸣，无发热、寒战，无恶心、呕吐。
遂就诊于当地诊所，按感冒予静点“清开灵针、病毒唑针、先锋霉素针”治疗，共用药4天，病情无好转，后在家口服布洛芬胶囊及其他治疗鼻炎药物（具体不详），症状仍无好转，昨日在我院神经内科门诊查头CT及鼻窦CT示：左侧放射冠区缺血灶；双侧筛窦、上颌窦炎；双侧中、下鼻甲增大；鼻中隔偏曲。
血常规正常。
当时未住院。
今晨自觉恶心，未吐，为求进一步诊治来我院，门诊以“头痛原因待查”收入院。
患者发病以来精神差，食欲欠佳，睡眠可，大、小便正常。
既往史：颈椎病病史10年，冠心病病史1年。
否认高血压、糖尿病病史。
无肝炎、结核等传染病史，无食物及药物过敏史，子宫肌瘤手术2年。
阑尾炎切除术后1年。
预防接种史不详。
系统回顾
头颈五官：无视力障碍、耳聋、耳鸣、眩晕、鼻出血、牙痛、牙龈出血及声音嘶哑史。
呼吸系统：无咽痛、咳嗽、咯痰、呼吸困难，无咯血、脓痰、胸痛及发热、盗汗病史。
循环系统：除现病史外，无血压增高，心前区痛及晕厥史。
消化系统：无恶心、呕吐、反酸、嗳气、腹痛、呕血、便血及黄疸病史。
泌尿系统：无尿频、尿急、尿痛、排尿困难及血尿史。
血液系统：无出血倾向及骨痛病史。
内分泌与代谢系统：无怕热、多汗、多饮、多食、多尿病史，无性格改变。
神经系统：无肢体运动及语言障碍，无意识、精神改变史。
否认抽搐史。
运动系统：无肌肉疼痛、萎缩、痉挛、无骨骼畸形、脱位及骨折病史。
个人史：生于原籍，久居本地，未去过疫源地，生活居住条件一般。
无烟酒嗜好。
无性病接触史。
月经及婚姻史：月经14 3-5/22-30 2011-09-02，无痛经史。
19岁结婚，育有1女，女儿及爱人体健。
家族史：否认遗传病史，家族中无同病患者。
上述情况属实，患者本人或委托人签字：与患者关系：
2011-09-21 09:33:58 入院记录
体格检查
T 36.1℃P 72 次/分R 18 次/分Bp 120/80 mmHg
一般情况：
发育正常，营养中等，意识清晰，自主体位，查体合作。
皮肤黏膜：
皮肤粘膜未见黄染和出血点、皮疹及蜘蛛痣。
淋巴结：
浅表淋巴结未触及肿大。
头部及其器官：
头颅无畸形、瘢痕、压痛及结节，头发润泽。
眼：睫毛无脱落，眼睑无水肿、下垂及闭合障碍，眼球运动自如，无突出、斜视及震颤。
巩膜无黄染，角膜透明，双侧瞳孔等大等园，对光反射灵敏，调节反射存在。
结膜无充血、瘢痕、滤泡。
耳：耳廓无畸形，无结节，外耳道无分泌物，乳突无压痛。
鼻：无畸形，无鼻翼扇动，鼻通气良好，中隔无弯曲，鼻黏膜正常，无鼻出血及脓性分泌物，鼻窦区无压痛。
口：口唇无紫绀，颊粘膜无出血点、溃疡，无口臭，牙齿排列整齐，牙龈无红肿、益脓，无铅线，舌体大小正常、居中，舌苔薄，舌质暗紫，咽轻度充血，两侧扁桃体充血，Ⅱ度肿大，无脓性分泌物。
两侧腮腺不肿大，无压痛。
颈部：
颈软，两侧对称，可见颈静脉怒张，肝-颈静脉回流征阳性，气管居中，甲状腺无肿大。
胸部：
胸廓对称，无畸形，无胸壁静脉曲张及皮下气肿，胸骨无压痛，两侧乳房对称，无肿块。
肺脏：
视诊两侧呼吸运动对称。
触诊两肺呼吸活动度对称，语颤正常，无胸膜摩擦感。
叩诊呈清音，两肺下界在锁骨中线第6肋间、腋中线第8肋间、尖角下角线第10肋间，肺下界活动度因合作不好，未扣出。
听诊两肺呼吸音粗糙，两肺底可闻少量湿啰音，语音共振无异常，无胸膜摩擦音。
心脏：
视诊心前区无隆起，心间波动弥散，于左侧第5肋间锁骨中线外1.5cm，直径约3.5 cm。
触诊心尖搏动位置同上，心尖部可触及舒张期震颤。
叩诊心界向两侧扩大，心浊音界如下
注：左锁骨中线距正中线9 cm
听诊心率72次/分。
心音有力，心律规整。
血管：
周围血管征无毛细血管搏动征，无枪击音及水冲脉。
腹部：
视诊腹部平坦，两侧对称，无皮疹、瘢痕及腹壁静脉曲张，无胃肠蠕动波。
触诊腹软，无压痛、反跳痛及肌紧张。
未触及包块。
肝脾未及。
叩诊成鼓音，肝上界在右锁骨中线上第5肋间，腹部无移动性浊音，双肾区无叩击痛。
听诊肠鸣音正常，无振水音，未闻及血管杂音。
肛门及外生殖器：
外阴经产式，无脓肿及中性分泌物，尿道外口无炎症，无肛裂、痔、脱肛、瘘管，直肠指诊未检查。
脊柱：
脊柱生理弯曲存在，无畸形，无压痛及叩击痛，活动自如。
四肢：
四肢关节无畸形及红肿，无杵状指（趾）。
神经系统查体
神志清楚，言语流利，计算力、理解力、定向力及判断力正常。
嗅觉灵敏，粗测视力、视野正常，双侧眼底视乳头边界清楚，A:V≈2:3，视网膜颜色橘红色，眼球位置居中，瞳孔:左:3mm 右:3mm ，双侧眼裂:7mm ，直接、间接对光反应灵敏，调节反应正常，角膜反射灵敏。
双侧额纹对称无变浅及增深，咀嚼正常，张口正常，颞肌正常，咬肌正常，闭目对称有力，示齿对称，无面肌抽搐，听力正常，无眼球震颤，Weber Test征正中，气导＞骨导，软腭活动正常，悬雍垂居中，咽反射正常，转头、耸肩运动正常，伸舌居中，舌肌力量正常，无纤颤。
右利手，四肢肌力、肌张力正常，肌容积正常，无不自主运动，双侧指鼻试验稳准，双侧跟膝胫试验正常，双侧快速轮替试验正常，Romberg氏征阴性。
双侧肢体深浅感觉未见明显异常。
双侧腹壁反射正常，双侧足跖反射正常。
双侧桡骨膜反射（++），双侧肱二、三头肌反射（++），双侧Hoffmann（-），双侧Rossolimo（-），双侧膝腱反射（+），双侧跟腱反射（+）。
双侧Babinski征（-）。
双侧Oppenheim征（-），双侧Gordon征（-），双侧掌颌反射（-）。
颈软，无明显抵抗，Kernig sign:（-）。
无泌汗和二便功能障碍。
辅助检查情况
头CT及鼻窦CT示：左侧放射冠区缺血灶；双侧筛窦、上颌窦炎；双侧中、下鼻甲增大；鼻中隔偏曲。
血常规正常。
（2011-09-20我院）。
出院诊断：初步诊断：
1、头痛原因待查
2、鼻窦炎
3、冠心病心功能Ⅱ级
4、子宫肌瘤术后
5、阑尾切除术后
签名：住院医师签名：∕陈然
主治医师审签：
年月日2011年09月21日。
