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住院病历姓???名：李**???? ?????? ? 出生地：**县**镇**村性???别：男??? ???? 常住地址：?? **县**镇**村年? ??龄：64岁???????入院时间：2010年3月26日婚? ??况：已婚??? ???? 病史采集时间：2010年3月26日民??? 族：汉???????? ??????? 职?????? ?业：农民病史陈述者：本人???????可靠程度：可靠过敏史：无主?? 诉：头晕头闷伴右手抓物无力3个月加重一周。

现病史：患者去年12月份患脑梗塞在我院住院治疗出院后留有右手抓物不灵活症状。

近一周感觉症状有所加重并出现头晕甚至不能低头洗脸在本村卫生所测血压偏高口服复方利血平片观察几天未见好转故于今日就诊于我院，患者自发病无意识丧失，无恶心呕吐及大小便失禁。

? 经检查已脑梗塞、高血压病收入住院，患者步入病房。

既往史：否认肝炎、结核病史，无外伤手术及输血史。

三个月前患脑梗塞在我院治疗好转出院。

患高血压病两年。

个人史：生于本地无疫地疫区接触史，预防接种史不详，有30年抽烟史，每日一盒。

??婚育史：23岁结婚，生有二子，均健康家族史：无??过敏史：无。

体格检查T 36.7℃P 84次/分R 20次/分BP130/80mmHg一般状况：神清、精神尚可、形体适中，查体各作，步入病房。

皮肤粘膜：皮肤粘膜无黄染，纹理、弹性等均正常，无皮疹。

浅表淋巴结：无肿大。

头面部：头颅：头颅正常无畸形、肿物、压痛，头发疏密、色泽、分布均正常。

眼：眼结膜无充血，巩膜无黄染，角膜清晰，双瞳孔等大等圆，直径2.5mm，对光反应灵敏。

耳：耳廓正常无畸形，外耳道通畅，无异常分泌物，乳突无压痛，听力正常。

鼻：无畸形、鼻中隔居中，无穿孔，无鼻甲肥大或阻塞，无鼻腔异常分泌物，，嗅觉正常。

口腔：咽部无充血，双侧扁桃体不肿大，腭垂居中，伸舌居中。

颈部：无抵抗、强直、压痛，气管位置居中，甲状腺无肿大。

胸部：胸廓外观对称，无畸形，肋间隙正常，无局部隆起、凹陷、压痛及叩击痛。

住院病历主诉：刀刺伤胸痛、出血、胸闷气促半小时。

现病史：患者自诉半小时前被他人用剪刀刺伤右胸部致疼痛出血，出血量不大（具体不详）伴胸闷、气促。

无咳嗽。

咯痰、咯血。

无头晕，心悸、气促、全身乏力、出冷汗等余不适，现场简单包扎后急送我院就诊。

门诊予清创缝合后以“胸部开放伤”收住我科。

既往史：既往体健，无风湿、高血压、糖尿病等慢性病史；否认有肝炎,肺结核等传染病史；否认有输血、外伤、重大手术病史；否认有食物、药物过敏史；接种疫苗不详。

个人史：出生于原籍，生活在当地，否认有疫区疫源地居留史及疫水接触史。

无吸烟史，无不良生活嗜好。

月经婚育史：14岁初潮, 3-5/27-30，末次月经2012-7-25，经量中等、白带无明显异常，无痛经史。

已婚未育。

家族史：家庭成员体健，否认有高血压、糖尿病等家族性遗传性疾病史。

体格检查T：36.8℃；P：78次∕分钟；R：26次∕分钟BP：110/70mmHg发育正常，营养中等，神志清楚，语言清晰，自主体位，查体合作，步入病房。

全身皮肤粘膜无黄染无出血点、皮疹，浅表淋巴结未触及肿大。

头颅发育正常无畸形，毛发分布均匀，双眼球活动自如，巩膜无黄染，结膜无苍白，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏，间接反射存在；鼻道通畅，鼻中隔无偏曲，鼻唇沟无变浅，无鼻翼煽动，面部肌肉及口角无歪斜。

口唇无紫绀，口腔无溃疡，牙龈无出血，咽粘膜无充血水肿，扁桃体无肿大；外耳道通畅，双外耳道无脓性分泌物，无耳聋耳鸣双耳病程记录住院号20120436姓名：蒋蓉性别：女年龄：24岁科室：外科病房：303-7 听力正常。

颈软，气管居中，颈静脉无怒张，颈动脉无异常搏动，肝—颈静脉回流征阴性，甲状腺无肿大。

胸廓对称无畸形，无桶状胸。

右侧胸部呼吸动度降低，触觉语颤减弱，呼吸音降低，叩诊呈鼓音，左肺正常。

双肺听诊未闻及干湿罗音及胸膜摩擦音。

心界在正常范围内，心前区无异常隆起，心尖搏动位于第五肋间左侧锁骨中线上，心尖部无震颤及猫喘，心界不大，心率78次∕分钟，心律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

医院电子病历模板小康新村卫生室[His.门诊病历系统][初诊病历及复诊病历]初诊病历门诊编号：记录日期：年月日门诊编号：记录日期：年月日复诊病历姓名：王方刚病案号C65238925病程记录姓名：王方刚性别：男年龄：29岁日期：xx年-2-8至3-5日日期：xx年-2-8患者今日无不适，查体：BP:100/60mmhg,HR90次/分，呼吸平稳，神清，双肺H,腹软，叩诊到外1/4时成浊音，移浊（+）。

昨日血PT:HB53g/L.WBC 2.5*109/L,N63% PLT 58*109/L,蛋白电泳 Y24.8%今日B超①肝弥漫性病变②右肝内钙化灶③胆囊内胆汁淤积④门脉宽1.8cm其内中等回声考虑栓子形成⑤脾厚6.2cm,肋下6.8cm⑥腹水。

季田日期：xx年-2-10患者近两日无特殊不适，查体：BP110/60mmhg,HR:100次/分，呼吸较平稳，双肺（一），腹膨隆，触诊肝脏未及，脾明显增大，肋下7.5cm.右侧达离脐约2cm处，移浊（+），液波震颤（+），肠鸣音6-7次/分，肚诊：未及外痔，肿块，指套无染血。

双下肢不肿。

季田日期：xx年-2-12患者今日530/PM解出褐糊便1次，送检，结果回报，WBC2-3/HPF, OB(+),今晚曾出现一次腹痛，予654-Ⅱ肌注后缓解，查体基本同前。

化验回报：血RT:WBC 1.78*109/L,GR 52.4%,Hgb 63g/L.PLt32*109/L.肝肾功能：TP 5.2g/dl. Alb3g/dl.TB:L 1.9mg/dl,DB:L0.8mg/dl,K 3.42mmo1/L.Na 138.3mmo1/L.Ca 8.2mg/dl.季田日期：xx年-2-15患者近几日无特殊主诉，仅党乏力。

查体，Tmax 37.6℃,血压100-110/50-60mmhg.精神萎靡，神志尚清，心肺（一），腹仍膨隆，触诊无压痛，未及包块，脾大小同前，移浊（+）。

住院病历病史主诉:腹胀一周、停止肛门排气、排便4天现病史:患者一周前无明显诱因出现腹胀、无呕吐，4天前停止肛门排气、排便。

无明显腹痛，无畏寒、发热，无腰背部疼痛，无尿频、尿急、尿痛。

近两日于当地医院治疗，行灌肠、补液、营养支持治疗（具体不详）。

未见明显好转，腹胀逐渐加重，今日转我院就诊，急诊以“肠梗阻”收入我科。

患者起病以来精神较差，进食少，大、小便如上述。

体重未明显减轻。

既往史:平素健康状况一般,无肝炎，无结核，无伤寒等传染病史，预防接种史不详，无药物、食物过敏史。

无输血史、无外伤、无中毒及无手术史。

既往高血压病病史，自服药物治疗。

另既往曾有“阵发性房颤”病史。

个人史:出生在原籍，无地方病地区居住情况，无冶游史，无烟酒嗜好。

婚育史:未婚，育一子三女。

月经史:患者为男性。

家族史:父母健在，否认类似家族遗传病史。

以上病史经审核确认属实。

签字：与患者的关系：体格检查生命征：体温36.4 ℃脉搏66 次/分呼吸 21 次/分血压154/99 mmHg一般状况：发育正常，营养良好，正常面容，自如表情，自主体位，正常步态，神志清楚，语态清晰，检查合作。

皮肤粘膜：色泽正常，未见皮疹，未见出血点，未见脱屑，未见紫癜。

毛发分布正常，皮肤温、湿度正常，弹性正常，未见水肿，未见肝掌，未见蜘蛛痣。

淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大。

头部：头颅大小正常，无畸形，未及压痛，未及包块，未及凹陷。

眼睑正常，结膜未见水肿，巩膜无黄染，胸部：血管：未及异常，未及脉搏短绌， 未及奇脉，未及水冲脉，未及交替脉，未及毛细血管搏动征，未及大血管枪击音。

腹部：见专科情况。

生殖器：未查直肠肛门： 未查 脊柱: 脊柱未见异常，棘突未及压痛，未及叩痛，活动正常。

四肢:四肢未见异常，关节无红肿、关节无强直，下肢静脉无曲张，未见杵状指趾，肌肉无压痛，无萎缩。

神经系统： 痛／温觉未及异常，触觉未及异常，位置觉未及异常。

肌张力正常，无肢体瘫痪，肌力 V 级。

病案首页模板患者姓名，XXX 性别，男年龄，45岁科室，内科。

住院号，XXX 入院日期，XXXX年XX月XX日。

主诉，右侧胸痛、气促2周。

现病史，患者2周前出现右侧胸痛、气促，无明显诱因，无发热、咳嗽、咳痰等症状。

未在其他医院就诊。

未行治疗。

既往史，否认高血压、糖尿病、心脏病史。

否认手术史、外伤史、输血史。

否认过敏史。

个人史，吸烟史20年，平均每天20支。

饮酒史20年，每天饮酒量约100克。

否认药物过敏史。

家族史，否认家族遗传性疾病史。

体格检查，T36.8℃，P90次/分，R20次/分，BP 140/90mmHg。

神志清楚，言语清楚。

查体，心率90次/分，心律齐，未闻及杂音。

肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。

腹软，未扪及包块，肝、脾未及大。

四肢无浮肿。

辅助检查，心电图示，窦性心律，ST-T改变。

心肌酶，CK-MB 25U/L，cTnI 0.02ng/ml。

血常规，WBC 8.5×10^9/L，Hb 140g/L，PLT 180×10^9/L。

血生化，ALT 30U/L，AST 25U/L，BUN 5mmol/L，Cr 80umol/L，CK 100U/L，LDH 200U/L。

心脏彩超，左室收缩功能下降，EF 45%。

初步诊断，急性冠脉综合征。

处理措施，1. 给予氧气吸入，保持呼吸道通畅。

2. 心电监护，动态心电图监测。

3. 静脉给予硝酸甘油，降低心肌耗氧量。

4. 给予阿司匹林、肝素抗血小板聚集。

5. 血压监测，必要时给予降压药物。

观察指标，1. 观察血压、心率、呼吸情况。

2. 观察心电图动态变化。

3. 观察肌酐、肌钙蛋白、心肌酶等指标变化。

注意事项，1. 严密观察病情变化，及时处理。

2. 加强宣教，指导患者戒烟限酒，控制饮食。

3. 注意营养支持，维持水电解质平衡。

出院情况，患者症状缓解，生命体征平稳。

遵医嘱出院，建议定期复查，规范用药，戒烟限酒，合理膳食，加强锻炼。

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姓名：张三
住院号：801252
科室：内科
一、门（急）诊诊断
高血压发病（2月初例发）
二、病史
患者张三，男，40岁，未婚，于今年2月初时出现疲劳、头晕症状，前来就诊。

2月中日出现上述症状加重，因而就诊本院，血压偏高（212/118mmHg），体查有右侧气管 key 点：异常收缩、隆起，提示可能为高血压发病。

三、化验检查
* 临床化验：血常规检查结果：白细胞
14.32，中性粒细胞
51.48%,血尿素氮138mmo/l，血压偏高（212/118 mmHg），尿常规正常；
* 电解质：钠140mmol/L，钙2.58mmol/L，钾5.00mmol/L；
* 肝脏：葡萄糖3.58mmol/L，总胆红素27.6μmol/L，嗜酸性粒细胞比值为6.9；
* 甲状腺：促甲状腺素8.9pmol/L，游离甲状腺素22.0pmol/L，抗甲状腺素促性抗体为阴性；
* 激素：睾酮7.12nmol/L，促卵泡激素1.26IU/L
四、诊断
高血压发病（2月初例发）
五、治疗
* 中药：降压、补肾、益气、改善缺血；
* 西药：降血压、利尿；
* 特殊治疗：静息休息
六、病情变化
在本院内科住院7天后，血压逐渐下降，且上述症状得到改善。

七、出院诊断
高血压病，尚未停药。

姓名病区床号ID号病案号入院记录姓名******籍贯性别男性单位年龄**岁入院日期0000-00-00 4：00婚否已婚病史采取日期0000-00-00 4：10民族汉族病史记录日期0000-00-00 10：00职别地方病史陈述者患者本人主诉：左下胸部不适4天，加重4小时现病史：该患者缘于4天前无明显原因出现左下胸部不适，无咳嗽、咳痰，无畏冷发热。

未引起注意，未行任何治疗。

4小时前因进食凉菜后再次出现左下胸部不适，无腹泻及恶心、呕吐。

未引起重视，自服行军散症状无缓解。

就诊当地卫生所予口服药物及肌注液体（具体欠详）左胸部不适无明显好转且出现畏冷，肢体冰冷，为进一治疗急诊我院门诊查心电图示各导联T波倒致，测血压169/100mmHg，予口服硝酸甘油及心痛定等药后复查心电图示部分导联T波直立，V3-V5仍有T波倒致。

查血常规示白细胞高及中性高，心肌酶谱示谷草转氨酶及乳酸脱氢酶高。

为进一步治疗急诊我院收入我科。

发病以来，精神差，睡眠欠佳。

大小便正常。

过去史：平素体健，否定肝炎、伤寒、菌痢、肺炎等传染疾病。

否认手术外伤史及食物药物过敏史。

预防接种史欠详。

个人史：生长于原籍，无长期外地居住史，无疫区及疫水接触史。

有抽烟，无嗜酒等不良习惯。

中专毕业，从事小学教育。

家族史：否认家族遗传病史及类似病史。

体格检查：体温38.4℃，脉搏102 次／分，呼吸25次／分，血压140/90mmHg，发育正常，营养中等，神志清楚，对答切题，自动体位，查体合作。

全身皮肤粘膜无黄染、出血点、皮疹及皮下结节。

颈部、锁骨上、腋下、滑车上、腹股沟等浅表淋巴结未触及肿大。

头颅无畸形，五官端正，眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，角膜透明，双侧瞳孔等圆等大，对光反射灵敏；耳廓无畸形，外耳道无红肿及脓性分泌物，乳突区无压痛；鼻外观无畸形，鼻腔通畅无分泌物，各副鼻窦区无压痛；口唇红润，口腔粘膜无破溃，牙龈无红肿、溢脓，伸舌居中，咽部充血，扁桃腺无肿大，喉发音正常。

电子病历模板电子病历模板如下：
患者信息：
- 姓名：
- 年龄：
- 性别：
- 职业：
主诉：
- 患者主要症状或不适：
现病史：
- 症状开始时间：
- 症状发展过程：
- 相关检查结果：
既往史：
- 过去是否有类似症状或疾病：- 既往疾病或手术史：
家族史：
- 家族中是否有类似症状或疾病：
体格检查：
- 患者体温：
- 血压：
- 心率：
- 呼吸频率：
- 体重：
- 身高：
化验检查：
- 血常规：
- 尿常规：
- 生化指标：
- 影像学检查结果：
- 其他检查结果：
初步诊断：
- 针对患者的症状和检查结果提出的初步诊断：
治疗方案：
- 针对初步诊断，制定的治疗方案：
随访计划：
- 下次随访时间和内容：
备注：
- 其他需要备注的信息：。

个人模板
把一些常见病写的模板，设置到个人模板中，当下次在遇到相同病的病人，就可以快速套用，节省大量的时间。

常用步骤：
1、常见病历的模板设置到个人模板。

2、写病历时调用。

具体请查以下操作步骤。

1.添加个人模板
找到自己写过的病历模板，点击其他，下面有个存为个人模板，点击存为个人模板，然后出现弹窗，输入个人模板的名称，点击确定，就可以保存为个人模板
2.个人模板的使用
当你添加好个人模板后，你在入院记录里面可以找到这个模板，然后点击你添加的个人模板，在点击套用，就可以使用这个模板了
3.修改个人模板名称和删除
1.在电子病历首页点击住院病历模板
2.点击添加个记录（如：入院记录）
3．点击全区/全院下面的一行，可以看到自己添加的个人模板
4.在添加的个人模板右击，就可以修改名称和删除。

住院病历病史主诉:右下腹痛4天，加重1天。

现病史:4前无明显诱因出现右下腹痛，为右下腹持续性疼痛，较轻，未作治疗。

1天来右下腹疼痛较前严重，且出现恶心、呕吐3次，呕吐为所进食物，为求治疗，今来我院就诊，急诊以“急性阑尾炎”予静脉输液治疗（具体不详），无明显缓解，收住我科。

发病来，无发热，无腹胀、腹泻，饮食较差，睡眠差，大、小便正常。

既往史:平素健康状况一般，无肝炎，无结核，无伤寒等传染病史，预防接种史不详，无药物、食物过敏史。

无输血史、无外伤、无中毒史。

2009-4曾行人流术。

个人史:出生在当地，个体，无地方病地区居住情况，无冶游史，无烟酒嗜好。

婚育史:已婚，育一女，配偶体健。

妊娠2 次顺产1胎流产1胎早产0胎死产0胎。

难产及病情：月经史:初潮12岁，1～4/28天，末次月经日期：2009-12-10，经量一般，无痛经，经期规则。

家族史:父母健在，否认类似家族遗传病史。

体格检查生命征：体温℃脉搏次/分呼吸次/分血压/ mmHg一般状况：发育正常，营养良好，正常面容，自如表情，自主体位，正常步态，神志清楚，语态清晰，检查合作。

皮肤粘膜：色泽正常，未见皮疹，未见出血点，未见脱屑，未见紫癜。

毛发分布正常，皮肤温、湿度正常，弹性正常，未见水肿，未见肝掌，未见蜘蛛痣。

淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大。

头部：头颅大小正常，无畸形，未及压痛，未及包块，未及凹陷。

眼睑正常，结膜未见水肿，巩膜无黄染，眼球未见异常，角膜未见异常,瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。

耳廓正常，无耳前瘘管，无外耳道分泌物，无乳突压痛，听力粗测无异常。

鼻外形正常，鼻腔未见异常分泌物，鼻旁窦区无压痛。

口唇红润，粘膜正常，腮腺导管开口无红肿、溢脓，舌苔薄匀，无舌震颤，伸出居中，牙龈正常,牙列齐，双侧扁桃体无肿大，咽部无充血，声音正常。

颈部：无抵抗感，颈动脉搏动正常，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性，气管居中，双侧甲状腺未及肿大，无震颤，无血管杂音。

住 院 病 历病 史主 诉: 左侧腹部胀痛1天余现病史:患者昨晚凌晨2时无诱因出现上、中、下腹均有轻压痛，呈阵发性，无放射，呕吐白色泡沫1次，无咖啡样物、血块，伴有畏寒，无发热，无腰痛、尿频尿急尿痛，自行在家服用消化道药物治疗，症状无明显改善，为求进一步治疗，就诊于我院，门诊拟“腹痛查因”收入我病区。

起病后患者精神、食欲差，大、小便正常。

既往史: 既往高血压病史7年余,血压最高达200/120mmHg ，平素服用圣通平降压（早晚各2粒），有乙肝小三阳病史和双肾结石2年。

预防接种史不详，无药物、食物过敏史。

无输血史、外伤、中毒及手术史。

个人史: 出生在广东省，无地方病地区居住情况，无冶游史，无烟酒嗜好。

婚育史: 已婚，育有3子，配偶及儿子体健。

月经史: 初潮13岁，1～4/28天，绝经年龄50岁，经量一般，无痛经，经期规则。

家族史:父母已故（死因不祥），否认 类似家族遗传病史。

以上病史经审核确认属实。

签字： 与患者的关系：体 格 检 查生 命 征： 体温 36.9℃ 脉搏次/分 呼吸20次/分血压 163/77mmHg一般状况： 发育正常，营养良好，痛苦面容，自如表情，自主体位，正常步态，神志清楚，语态清晰，检查合作。

皮肤粘膜： 色泽正常，未见皮疹，未见出血点，未见脱屑，未见紫癜。

毛发分布正常，皮肤温、湿度正常，弹性正常，未见水肿，未见肝掌，未见蜘蛛痣。

淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大。

头部：头颅大小正常，无畸形，未及压痛，未及包块，未及凹陷。

眼睑正常，结膜未见水肿，巩膜无黄染，眼球未见异常，角膜未见异常,瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。

耳廓正常，无耳前瘘管，无外耳道分泌物，无乳突压痛，听力粗测无异常。

鼻外形正常，鼻腔未见异常分泌物，鼻旁窦区无压痛。

口唇红润，粘膜正常，腮腺导管开口无红肿、溢脓，舌苔薄匀，无舌震颤，伸出居中，牙龈正常,牙列齐，双侧扁桃体无肿大，咽部无充血，声音正常。

颈部：无抵抗感，颈动脉搏动正常，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性，气管居中，双侧甲状腺未及肿大，无震颤，无血管杂音。

住院病历姓名：科别: 床号：住院号：姓名：性别:年龄: 民族：婚姻状况: 籍贯：出生地：入院日期：病历叙述者：可靠程度：病史主诉：既往史：平素健康状况：良好传染病史:否认肝炎、否认结核或其他传染病史预防接种史:已接种乙肝疫苗、卡介苗、脊灰、麻疹疫苗、百白破疫苗及乙脑过敏史：否认过敏史外伤史:否认外伤史手术史：否认手术史输血史：无其他：个人史：长期居留地：四川地方病地区居住情况:无特殊冶游史:否认冶游史职业与工作条件有无工业毒物、粉尘、放射性物质及接触史无吸烟：饮酒：药物:住院病历姓名：科别：床号: 住院号：婚姻史：适龄结婚,配偶体健。

家族史：父亲:健在母亲：健在兄弟姐妹及子女：无特殊其他：月经生育史：经量一般，无痛经现象，经期规则。

妊娠次，流产0胎,早产0胎,死产0胎。

初潮年龄岁，行经天数3—5天,月经周期30—40天，末次月经期：体格检查一般情况：体温：脉搏: 次/分呼吸：次/分血压：/ mmHg 身高：cm 体重：kg发育:正常营养：良好表情:自如步态：正常神志：清楚配合检查：合作体位：自主皮肤黏膜:色泽：正常。

皮疹:全身皮肤未见皮疹。

皮下出血：全身皮肤未见皮下出血.水肿:全身皮肤未见水肿.淋巴结：全身浅表淋巴结未见肿大.其他表现:无头部：头颅：头颅大小正常,无畸形。

眼：眉毛，眼睑，结膜，眼球正常，双侧巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，双侧对光反射未见异常。

耳: 双耳外观未见异常，乳突无压痛，外耳道未见分泌物。

鼻：鼻部外观未见异常，无鼻翼煽动，鼻旁窦无压痛,鼻腔无分泌物.咽喉:扁桃体未见肿大，左正常，右正常，表面未见脓性分泌物，咽未见异常，声音：正常。

口腔：唇，舌，牙齿,牙龈正常。

住院病历姓名：科别：床号：住院号：颈部：颈部运动：经软无抵抗颈动脉：脉搏正常颈静脉:正常气管：居中肝—颈静脉回流征:阴性甲状腺:甲状腺无肿大,无压痛,未闻及血管杂音。

胸部：胸廓：未见异常乳房:双侧乳房对称、未见异常。

肺部：视诊:双侧呼吸东渡均匀对称，无增强或者减弱。

最新病历书写电子模板(总18页)--本页仅作为文档封面，使用时请直接删除即可----内页可以根据需求调整合适字体及大小--抢救记录记录时间：参加抢救医务人员姓名及专业技术职务：病情变化开始时间及情况、抢救时间及措施：医师签名：有创操作记录记录时间：操作名称：操作时间：操作结果及患者一般情况：不良反应情况：术后注意事项说明：操作医师签名：手术护理记录1.患者入手术室时间（精确到时分）离开手术室时间（精确到时分）患者去向：□直接回病房□回麻醉苏醒室□回监护室□其他2.手术体位：□仰卧位□截石位□侧卧位（□左□右）□俯卧位□其他3.输液情况：□无有（总量 ml)4.输血情况：□无有（全血 U 血浆 U 血小板治疗量冷沉淀 U 其他 U）5.皮肤情况：术前□正常□压疮□破溃□其他术后□正常□压疮□破溃□其他6.电刀使用：□无□有负极粘贴部位：□大腿（□左□右）□臀部（□左□右）□小腿（□左□右）其他7.止血带使用：□无□有部位：□上肢（□左□右）□下肢（□左□右）□其他8.加温装置：□无□电热毯□温毯□液体加温器□其他9.留置胃管：□无□病房带入□手术室置入10.留置尿管：□无□病房带入□手术室置入11.标本留取：常规病理标本□无□有数量冰冻切片□无□有数量12.引流管：□无□有13.其他：巡回护士签名：在住院病人（或家属）知情谈话记录第五条后另起一段今日与患者（或家属）就上述情况进行了沟通，并作了详细解释，患者（家属）已充分理解。

病人或家属意见：□已告知病情，同意就地治疗。

□已告知病情，同意不转院。

麻醉不良后果及医疗风险告知内容麻醉前准备、麻醉中及麻醉后可能出现的并发症及不良后果告知（谈话）的基本内容列举如下：麻醉可能出现的并发症及不良后果列举如下。

1.神经阻滞麻醉并发症：（1）局麻药中毒；（2)出血；（3）血胸、气胸；（4）神经损伤（5）误入椎管内；（6）其他。

2.椎管内麻醉并发症：（1）硬膜穿破（致颅内低压等）；（2）全脊髓麻醉；（3）神经根损伤；（4）硬膜外血肿；（5）颅神经症状；（6）头痛；（7）感染；（8）脓肿；（9）导管折断；（10）栓塞甚至截瘫；（11）其他。

电子病历模板
患者简介
张某，男，20岁，汉族，学生，住地址：xxx小区xxx
主诉
张某于2020年6月1日14:00左右查体，发现头部有疼痛感，体温为38.5度，出现发冷，寒战样征，眩晕，头部有轻度晕厥，反复呕吐，食欲不振，有轻微呼吸困难感。

现病史
患者由于头部疼痛厉害，于2020年6月2日17:00就诊，拟诊为急性部分性脑血管发作。

患者曾因考试压力而多做体力活动，未便宜休息，头部较为易疼，经常有头晕，眩晕，呕吐，体温较易升高，食欲不振等症状。

查体
体温38.5℃，血压138/91mmHg，呼吸频率20次/分，心率 110次/分，肝脾未触及。

头部淋巴结未触及, 颈椎侧弯肌力弱，其余正常。

神经系统检查：左上肢及右侧棘象头反射消失，腹壁反射未触及，对光反射及谵妄正常。

诊断
急性部分性脑血管发作。

医嘱
抗凝治疗:每日静滴吗啡
抗感染：每日口服新霉素
抗癫痫：每日口服磺胺
抗肠炎：每日口服消炎痛片
抗抑郁药：每日口服西药抗抑郁片
补水盐：每日静脉滴注复方氯化钠
物理预防：多休息，少运动，饮食调节，心理辅导
观察及检查
血压，心电图，磁共振，新鲜血清，CRP，血清谷丙转氨酶，血尿酸等。

复诊指示
若脑血管发作反复，症状持续时间较长，应及时进行复查，了解治疗效果。