2018年心律失常诊治进展-文档资料

心律失常性心肌病诊疗进展（完整版）心律失常性心肌病（arrhythmia induced－cardiomyopathy, AIC）绝大部分为快速性心律失常诱发的心肌病，因此又称为心动过速性心肌病（tachycardia induced－cardiomyopathy，TIC）。

是指由于长期慢性（规则或不规则的）快速性心律失常引发心脏收缩和（或）舒张功能不全性心衰，相较于其他心肌病，恢复窦律或控制心室率后，其心脏形态与心脏功能可部分甚至完全恢复正常。

2008年欧洲心脏病协会提出一个新的心肌病定义和分类方法，将AIC归入扩张型心肌病的一种类型。

3当前AIC发病率较高，但诊断率不高，流行程度远远超过目前所认识水平，本文就心动过速性心肌病的研究进展作一综述。

1.AIC的发病率AIC发生率缺乏确切的统计学资料。

有相关资料数据体现如下：在心衰合并房颤的患者中，AIC发生率高达10％～50％；慢性房颤进展为心衰的患者占10％～30％；其他房性心律失常引起AIC的发生率，成人占8.3％～10％，儿童占28％；在患有频发室早和（或）非持续性室速的病例中，AIC发生率约为9％～34％。

当然，还有AIC源于长期严重的缓慢性心律失常。

但由于认识不足，AIC在临床上其发生率被低估。

心律失常性心肌病可发生于任何年龄，新生儿到老年人均可发生。

心律失常致心肌病时间跨度大，可几周到20年不等。

其发病取决与心律失常发生持续时间的长短、心率水平、患者对心律失常耐受相关。

一般认为，心律失常每天持续发作超过心脏总负荷量10－15％可能诱发心肌病。

无休止性心动过速致心肌病患者，通常无明显心悸症状，心率相对不快（通常小于150 bmp），持续较长时间后发生心衰，因就诊才发现心律失常，而阵发性、发作频率快的患者因明显心悸等症状就医及早干预，会避免心肌病的发生。

2. AIC的临床分型AIC可分为“单纯型”和“不纯型”两种类型，单纯型AIC指心动过速是导致心功能异常的唯一病因，经治疗恢复窦律或控制心室率后，心功能恢复正常；不纯型AIC则是已有基础心脏病的患者，心律失常和基础心脏病协同致心功能损害进一步加重，经有效抗心律失常治疗后心功能可部分改善。

心律失常诊治进展心律失常是心脏激动、传导发生异常的病症”可发生于心脏及非心脏病患者，随着认识的提高、老龄化社会的到来、检测器械的普及等,心律失常的发生率不断升高。

心律失常以往药物治疗占主导地位，由于疗效不佳、副作用大，一直备受争议。

心脏起搏治疗已走过半个世纪，是药物治疗无效的缓慢性心律失常的首选治疗方案，抗恶性心动过速复律治疗(ICD )以及合并左束支阻滞心力衰竭的三腔起搏器治疗(CRT )是除颤、起搏治疗的另一范畴。

消融治疗近年发展迅速，针对房颤的消融治疗以及针对左心耳血栓的封堵治疗是近年该领域的进展，本文就近年心律失常领域新进展进行总结。

1 •心律失常药物最新分类日前，心脏学科著名杂志circulation发布了抗心律失常药物现代分类，补充完善了经典的Williams分类方法，将以往临床常用、有效，但未在分类中体现的抗快速性心律失常药物如：腺苜、地高辛等纳入；增加了新的分类：0类为作用于起搏电流的新抗心律失常药如伊伐布雷定；増加了以往缺乏的缓慢性心律失常治疗药物如：阿托品等；新设定的抗心律失常5类、6类、7类药物分别是：机械敏感通道阻滞剂、缝隙连接通道阻滞剂和上游靶点调节剂，包括硏发的新药以及抗心律失常上游治疗最新药物如：ACEI、ARB、Q3脂肪酸、他汀。

相信最新的抗心律失常药物分类对于心脏电生理学及临床应用将产生重大影响。

2.心律失常介入治疗2.1心脏起搏心脏起搏治疗近年无指南发布及更新,国内研究热点是His起搏ft] LBB起搏。

His起搏经历了长期的探索，20世纪初，国外学者Deshmukh 开始尝试HIS起搏，成功率85% ,手术时间3.7±1.6h o 2005年，Zanon 使用主动固定电极直接起搏His ,成功率升至93% ,手术时间75±18分。

但是2008年远期随访硏究表明，His起搏阈值升高，2年起搏阈值在3.4 ±2.3V O该结果影响了His起搏的信心。

心律失常研究进展心律失常领域，总体而言可谓是波澜不惊、乏善可陈的一年。

从基础到临床，从心房颤动（房颤）到结构性心脏病室性心动过速（室速），均未出现重大突破。

一、心房颤动在本领域最高发的病种房颤方面，消融仍然处于瓶颈期，根本原因仍然主要是对于房颤机制特别是持续性房颤的机制研究未有大的突破。

虽然压力监测的消融指数（Ablation index，AI）、损伤指数（lesion size index，LSI）不同程度降低了手术曝光时间和射线剂量，增加消融灶永久性透壁率，但临床远期疗效尚待证实。

其他消融参数的探索，如高功率短时间的安全性与有效性也引起业界关注。

对于持续房颤消融策略目前除了PVI，线性消融、碎裂电位消融、roto r的标测与消融、针对低电压区的基质改良等策略可谓各有拥趸。

笔者认为，鉴于持续房颤复杂和广泛的基质，单纯PVI肯定远远不够，之所以线性消融后成功率并未明显增加，关键是目前消融工具无法安全地达到永久性透壁损伤。

但是，术后规整的房速/房扑，与其说是复发，毋宁说是消融迈向成功的过渡阶段。

目前，Rotor标测和消融仍缺乏证实其有效性的可信证据。

而针对低电压区的基质改良策略的有效性也有待更多研究证实。

值得关注的是今年公布的CABANA研究的初步结果。

该研究是目前唯一对比房颤消融治疗与药物保守治疗对房颤患者死亡率和住院率影响的大规模随机对照研究。

初步公布的结果显示，射频导管消融与药物治疗对主要终点事件影响无统计学差异。

考虑到其入选时间较久，导管消融组所采用的器械与策略相对过时而药物组因为入组而可能接受了较真实世界药物治疗患者更好的治疗，其结果的偏移恐怕不能忽视。

另一个重要的结果来自CASTLE－AF（左室功能障碍合并房颤患者的导管消融和常规标准治疗对比研究）。

由于房颤和心衰往往并存，一方面多达50％的新发心衰患者罹患房颤，另一方面，新发房颤患者中，约1/3合并心衰。

二者互为因果。

而CASTLE－AF研究入选合并症状性阵发性和持续房颤的心衰患者（射血分数≤35％），随机分入导管消融组（179例）和常规标准药物治疗组（184例）。

心律失常的诊断与治疗新进展引言心律失常是一种常见的心脏疾病，其在人群中的发病率逐年增加。

心律失常不仅给患者带来身体上的不适和风险，还对患者及其家庭造成严重的心理压力和经济负担。

针对心律失常的诊断与治疗，医学界一直在不断探索和研究新的进展。

随着科学技术的发展，心律失常的诊断和治疗手段得到了极大的改善。

传统的心电图、Holter监测等方法已经成为日常临床工作的基本手段，同时还涌现出了一系列新的检查技术，如心电生理学检查、心脏磁共振等。

这些新的技术使得对心律失常的诊断更加准确和全面。

在治疗方面，药物治疗一直是主要的手段。

然而，随着药物疗效的有限和不良反应的出现，非药物治疗方式逐渐受到关注。

射频消融、心脏起搏器植入、心脏再同步治疗等新的治疗手段相继出现，为心律失常患者带来了新的希望。

尽管心律失常的诊断与治疗取得了一定的进展，但仍存在一些问题和挑战。

心律失常的复杂性、多样性使得其诊断和治疗难度增加。

同时，一些新的药物和技术的安全性和有效性也需要更多的临床实践和研究验证。

本文将介绍心律失常的定义和分类、流行病学特征、诊断方法、治疗方法以及心律失常的预后和并发症。

同时，还将对心律失常的新进展进行探讨，并展望未来的研究方向。

通过系统地总结和分析相关文献和研究成果，旨在为临床医生提供参考和指导，促进心律失常的诊断和治疗水平的进一步提高。

背景介绍心律失常是指心脏节律的异常变化，包括心率过快、过慢或者不规则。

它可以由多种因素引起，如心脏结构异常、电解质紊乱、代谢性疾病等。

随着现代生活方式的改变和人口老龄化程度的提高，心律失常在全球范围内呈现出明显的增长趋势。

心律失常的发病率和严重程度对个体健康和社会经济都带来了巨大的影响。

据统计，心律失常是导致中风、心力衰竭和猝死的主要原因之一。

尤其是那些容易诱发心律失常的患者，如冠心病、高血压、糖尿病等患者，其心血管事件的风险更高。

目前，心律失常的诊断与治疗已经取得了一定的进展。

传统的心电图和心脏超声检查仍然是常用的诊断手段，但其对心律失常的准确性和敏感性有一定的限制。

中国心律失常治疗领域三方面进展近二十年来，随着技术设备的更新、临床证据的积累以及治疗理念的进步，中国心律失常治疗领域取得了许多重要突破。

在最近举行的相关学术会议上，来自四川大学华西医院的黄德嘉教授，从房颤治疗和管理、心脏起搏以及慢性心衰植入性器械治疗三个方面分享了中国心律失常治疗领域的进展。

房颤的规范化管理和抗凝治疗在房颤领域，最突出的进展体现在房颤的规范化管理和抗凝治疗，这得益于房颤中心的建设。

截止2018年8月6日，共有330家医院完成房颤中心注册，228家医院填报数据，填报病例数达79,038例。

中国房颤中心数据填报平台的建设，对持续评估和改进我国房颤诊疗质量提供了重要帮助。

2012年发表于JACC的RecordAF-AP研究中，根据中国患者基线资料显示，华法林的治疗比例仅占16.8％。

而在今年6月发布的房颤中心网报数据分析（N=52,495）显示，房颤患者抗凝治疗比例为53.30％，其中华法林占46.60％，利伐沙班占27.20％，达比加群占26.10％；在服用华法林的患者（N=13,057）中，47.62％的患者INR＜2.0，仅22.68％的患者INR在2.0～3.0范围内。

总之，华法林在亚洲人群的治疗中，INR控制情况仍不理想。

房颤导管消融量逐年增长，但区域间差异很大。

在房颤卒中预防方面，对于具有抗凝禁忌证且卒中高风险的患者，左心耳封堵是目前可供选择的治疗手段。

2017年各地区共开展左心耳封堵2211例，覆盖29个省市，其中3个省市已将左心耳封堵纳入医保报销目录。

心脏起搏心脏起搏器的植入量逐年增长，2017年各地区共完成起搏器植入84,206台，其中兼具磁共振成像（MRI）的起搏器植入量为10,104台，占12％。

在心脏起搏领域，希氏束和左束支部位起搏进展较大。

近年来，由于导管技术的发展，希氏束起搏的操作难度降低。

对于三度房室传导阻滞的患者，自身逸搏心律QRS波宽度为100ms，希氏束起搏QRS 波宽度也可达到100ms，而右室心尖起搏QRS波增宽至160ms。