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显露喉返神经的甲状腺手术临床研究附158例体会【摘要】目的：探讨甲状腺手术中显露喉返神经的方法及其意义。
方法：回顾性分析2008年4月至2012年1月本院收治的甲状腺手术患者278例的临床资料，其中120例术中未显露喉返神经（为未显露组），158例术中常规显露喉返神经（为显露组）。
比较2组术后喉返神经损伤情况。
结果：未显露组8例患者（6.67%）出现神经损伤，其中4例为暂时性的损伤，l例出现呼吸困难，术后3个月内均恢复，3例为永久性损伤。
显露组3例患者（1.90%）出现神经损伤，均为暂时性的损伤，对症治疗后2-6周内均恢复。
未显露组喉返神经损伤发生率明显高于显露组（p0.05），具有可比性1.2 手术方法全身麻醉，常规显露甲状腺腺体后，在甲状腺真假被膜间显露并分离甲状腺，结扎切断患侧甲状腺悬韧带及上动、静脉，避免损伤喉上神经，于腺体外侧切断结扎甲状腺中静脉，紧贴甲状腺下极分离甲状腺下动、静脉或其分支，予离断结扎。
然后向内侧前方轻度牵引翻转甲状腺，充分显露气管食管沟，即可见一条上行的银白色条索状组织，即为rln。
rln显露的长度视手术情况而定，最好是显露到入喉的位置，注意保护好神经和甲状旁腺，然后避开rln行甲状腺腺叶和（或）颈淋巴结清扫术。
不显露组常规处理甲状腺周围血管及组织，不解剖显露rln，完整保留甲状腺后包膜或部分正常的腺体，充分止血后行甲状腺全切或次全切除术，注意分离动作要轻柔，切忌盲目钳夹和切断1.3 喉返神经损伤标准术后患者出现声嘶且经喉镜检查认定声带麻痹或运动受限为标准，根据声音嘶哑恢复时间3月为界分为长期性损伤和暂时性损伤，排除术前喉返神经已经受损的病例[4]1.4 统计学处理采用spss13.0统计软件处理数据，p<0.05为差异有统计学意义2 结果未显露组8例患者出现神经损伤，损伤率为6.67%，其中4例为暂时性的损伤，l例出现呼吸困难，术后3个月内均恢复，3例为永久性损伤，其中1例误将rln当成痉挛的血管误切，2例甲状腺癌根治术中因rln被肿瘤浸润包裹，分离困难，造成损伤，治疗后未恢复。
世界最新医学信息文摘 2018年 第18卷 第47期269投稿邮箱：sjzxyx88@ ·综合医学·探究在进行甲状腺叶切除术过程中显露喉返神经对于喉返神经损伤预防的意义吕小云（河北省张家口市宣化区医院 普外科，河北 张家口 075100）0 引言甲状腺手术后会出现部分并发症，喉返神经损伤为其常见、多发的一种并发症。
为预防喉返神经损伤，本研究在我院400 例甲状腺疾病患者甲状腺叶切除术中对喉返神经进行显露，取得了较好效果，报道见下。
1 资料与方法1.1 一般资料。
资料收集时间在2017年7月至2018年2月，对象为于北大肿瘤医院进修期间接受甲状腺叶切除术的400 例患者，其中男131 例，女269 例，年龄19-72岁，平均（43.61±5.16）岁，疾病类型：甲状腺瘤35 例，甲状腺癌342 例，结节性甲状腺肿23 例。
400 例患者术前均接受常规喉镜检查，检查结果显示声带运动均正常。
1.2 方法。
行气管插管全身麻醉，于患者胸骨上两横指处行弧形横向切口，术中常规将甲状腺显露，在对甲状腺上极血管进行处理时，先将甲状腺上动脉前支切断处理，与上极腺体紧贴对甲状腺上极分两把套扎，对甲状腺上极行脱帽式游离。
对甲状腺下极血管进行处理时不对血管主干进行结扎，采用蚊式钳将甲状腺下动脉到腺体的小分支分离扎断，将下极提起，在真假包膜间与甲状腺包膜紧贴朝内侧对甲状腺进行分离，分离到气管食管沟旁时，通常会隐约可见甲状腺真假包膜内有喉返神经，采用神经分离钳将表面疏松组织轻轻分离，即可将喉返神经显露。
若神经较为隐匿难以发现，可将甲状腺体朝内翻起，在甲状软骨下方0.5 cm 处将疏松组织分开即能显露喉返神经。
对术前穿刺证实为恶性肿瘤的患者于术中行常规六区淋巴结清扫。
1.3 喉返神经诊断标准。
喉返神经损伤[1]：术前接受常规喉镜检查，检查结果显示声带运动正常，术后有声带嘶哑现象，经纤维喉镜检查证实为声带固定者。
显露与未显露喉返神经甲状腺手术效果与并发症的比较探讨发表时间：2016-04-11T13:37:38.470Z 来源：《健康世界》2015年29期供稿作者：张林生[导读] 新化县人民医院（普外科一病区）湖南娄底在甲状腺手术中显露喉返神经能减少患者并发症发生率，可推广运用。
新化县人民医院（普外科一病区）湖南娄底 417100摘要：目的：探讨显露与未显露喉返神经甲状腺手术效果与并发症发生状况。
方法：选取2014年1月到2015年5月我院进行甲状腺手术治疗的98例患者，将其中未显露喉返神经的患者设为对照组（49例），将其中显露喉返神经的患者设为观察组（49例）。
对比两组患者手术治疗效果及并发症发生状况。
结果：观察组患者手术时间明显长于对照组，观察组患者并发症发生率与对照组相比明显较低，P＜0.05。
结论：在甲状腺手术中显露喉返神经能减少患者并发症发生率，可推广运用。
关键词：喉返神经；甲状腺手术；并发症甲状腺疾病患者常需进行手术治疗，而患者手术治疗过程中常发生喉返神经损伤，严重影响患者生活质量。
减少患者术后并发症发生率是临床甲状腺手术治疗过程中的重要研究问题。
此次研究中主要探讨喉返神经显露状况对甲状腺手术术后并发症的影响，以期提高甲状腺手术治疗效果。
以下进行具体报道。
1 资料与方法1.1 一般资料选取2014年1月到2015年5月我院进行甲状腺手术治疗的98例患者作为研究对象，所有患者均符合手术指征，无手术禁忌症；重要器官无严重疾病；术前无喉返神经损伤患者；均无严重精神疾病，能与人正常沟通；均签署知情同意书。
研究对象中男女比为53：45，年龄20-70岁，平均年龄（44.5±4.8）岁；疾病类型：甲状腺功能亢进15例，结节性甲状腺肿32例，甲状腺瘤26例，甲状腺癌25例。
将其中手术治疗时未显露喉返神经的患者设为对照组（49例），显露喉返神经的患者设为观察组（49例），观察组患者一般资料与对照组相比，差异不具备统计学意义，P＞0.05，有可比性。
喉返神经不同解剖方法暴露方案对甲状腺腺叶切除术的影响研究韩志伟【期刊名称】《山西卫生健康职业学院学报》【年(卷),期】2024(34)3【摘要】目的:探讨喉返神经不同解剖方法暴露方案对甲状腺腺叶切除术的影响。
方法:选取甲状腺腺叶切除术患者68例进行研究,遵循随机分组法将患者分为对照组(n=34)、观察组(n=34)。
其中对照组实施甲状腺下动脉下方解剖暴露,观察组则给予喉返神经入喉处解剖暴露。
对比两组手术指标变化情况;并对两组视觉模拟疼痛评分(VAS)、并发症发生率、术后满意度进行比较。
结果:与对照组相比较,观察组手术时间较短、术中出血量更少;观察组术后并发症发生率2.94%,低于对照组17.64%;相比于对照组,观察组VAS评分更低、总满意率更高;以上差异均有统计学意义(P<0.05)。
结论:喉返神经不同解剖方法暴露方案对甲状腺腺叶切除术效果存在一定影响,其中喉返神经入喉处解剖暴露优势更为明显,可缩短手术时间、术中出血量和并发症较少,有利于提升满意度,值得推广和应用。
【总页数】3页(P55-57)【作者】韩志伟【作者单位】义马煤业集团股份有限公司总医院【正文语种】中文【中图分类】R581【相关文献】1.甲状腺腺叶切除术中解剖暴露喉返神经三种方法的前瞻性研究2.甲状腺腺叶切除术中两种不同解剖方法暴露喉返神经的临床观察3.解剖暴露喉返神经在甲状腺良性肿瘤中间入路单侧甲状腺叶全切除术中的应用研究4.甲状腺腺叶切除术中采用喉返神经入喉处解剖暴露方法的临床效果分析5.入喉处解剖暴露喉返神经在甲状腺腺叶切除术中的应用价值及安全性研究因版权原因，仅展示原文概要，查看原文内容请购买。
喉返神经显露在甲状腺手术中的意义目的探讨甲状腺手术中常规显露喉返神经对于减少其损伤的临床意义。
方法回顾本科近3年来539例在全麻下行甲状腺手术的患者中，解剖显露喉返神经340例（604根神经），未解剖显露喉返神经199例。
通过术后喉返神经损伤的判断标准，比较两组患者中神经损伤的发生率。
结果显露神经组340例中2例（0.59%）出现暂时性声音嘶哑，个月内未經特殊处理声音恢复。
未显露组199例中有8例（4.02%）出现喉返神经损伤，其中5例为暂时性损伤，未经特殊处理最长患者在4个月内恢复正常发音，3例为神经永久性损伤。
组间比较差异有统计学意义（P<0.05）。
结论通过术中规范化操作显露喉返神经可明显减少喉返神经的损伤。
标签：甲状腺手术；喉返神经；损伤；意义喉返神经损伤是甲状腺手术中常见的并发症，其损伤可导致声音嘶哑，呼吸困难甚至窒息危及生命。
如何在甲状腺手术中尽量避免损伤喉返神经，一直以来在国内存在着严重分歧[1-3]。
回顾本科2009年7月～2012年7月539例甲状腺手术患者的临床资料，其中显露喉返神经组340例，非显露组199例，比较手术中对喉返神经的不同保护方式，深入探讨喉返神经显露在甲状腺手术中的临床意义。
报道如下：1资料与方法1.1一般资料539例患者甲状腺手术由2位临床经验丰富的甲状腺专科主任医师完成。
全部病例术前均无声音嘶哑，经喉镜证实无声带运动异常。
其中，男性170例，女性369例，年龄15～80岁，平均39.5岁。
结节性甲状腺肿319例，甲状腺腺瘤138例，甲状腺功能亢进35例，甲状腺癌47例。
一侧甲状腺切除170例，一侧甲状腺切除+峡部+对侧次全切除术72例，双侧甲状腺全切除55例，双侧甲状腺次全切除术195例，甲状腺全切除术+选择性颈部淋巴结清扫术47例。
术中显露喉返神经组340例（604根神经），未显露喉返神经组199例。
1.2方法非显露组手术后中尽量避开喉返神经走形的区域，即术中采用保护甲状腺后被膜的方式进行手术。
显露组按照下列四种方法显露喉返神经后进行手术，方法如下，（1）由上至下入路：即游离、结扎、切断甲状腺上极血管及分支，将甲状腺上极向前内侧轻度翻转，显露甲状软骨，在甲状软骨下角前下方0.5～1.0cm 处寻找发现喉返神经入喉处。
注意此处有静脉丛，显露分离时易出血，模糊术野，且入喉处喉返神经分支变异存在，易造成分支损伤。
（2）由下向上入路：即小心分离、结扎、切断甲状腺下动静脉，稍将甲状腺下极向内前上方牵拉。
仔细辨认甲状腺下极后方甲状旁腺，于甲状旁腺稍内侧小心进入甲状腺后被膜寻找喉返神经，由于下甲状旁腺与甲状腺之间血管联系较少，术中以下甲状旁腺为标志点寻找喉返神经出血较少，相对简单实用，在实际手术当中显露喉返神经时较为常用。
（3）由外向内入路：即游离甲状腺外侧，切断甲状腺中静脉及同侧韧带后，将甲状腺由外侧向内前方牵拉，与气管旁甲状腺下动脉上方，峡部外下方，甲状腺后被膜处可寻找到喉返神经，以直角钳平行于神经向上、下钝性分离，显露神经后对甲状腺进行手术切除。
（4）由内向外入路：在气管前方游离、切断甲状腺峡部，牵拉甲状腺峡部向外侧，钝性分离甲状腺至食管气管间沟，寻找到神经并显露后对甲状腺进行手术切除。
1.3喉返神经损伤的判定标准术后出现声音嘶哑伴或不伴有声带麻痹，手术显露过程中神经未损伤，半年内声带活动恢复者为暂时性喉返神经损伤；手术中损伤神经（离断伤）或半年内声带活动未恢复者，则称永久喉返神经损伤[4]。
1.4数据处理应用SPSS13.0统计学软件进行数据分析，具体方法为χ2自由度U=1，P <0.05为差异具有统计学意义。
2结果显露喉返神经组暂时损伤2例（0.59%），未经特殊处理，1个月内患者发音恢复正常，无永久性损伤。
未显露喉返神经损伤8例（4.02%），暂时性损伤5例，未经特殊处最长患者在4个月内恢复正常发音；永久性损伤3例。
见表1。
3讨论甲状腺手术中喉返神经损伤后会出现声音嘶哑，严重者会影响生活甚至会导致窒息而危及生命。
因患者各异，病情多变，如神经受肿瘤挤压、推移、术后瘢痕牵拉、粘连等因素的影响，使得甲状腺手术后喉返神经损伤成为常见的并发症之一。
因此，怎样能够有效的在术中预防损伤喉返神经损伤成为了甲状腺外科医师最关注的问题。
3.1神经损伤的发生率1938年Lahey首次提出在甲状腺手术中常规显露喉返神经可有效降低其损伤率。
此后，对于甲状腺术中引起的神经损伤各家报道不一，国外报道为0.49%～6.00%[5]，而国内报道为0.3%～9.0%，甚至高达13.3%[6]。
目前学术界对是否术中常规线路喉返神经存在争议。
支持显露的学者认为：甲状腺因存在个体差异，神经变异，粘连、压迫、牵拉至神经走形异常，术中显露喉返神经，直视下操作更加安全可靠且能使甲状腺全切更为彻底[7]。
反对的学者则认为，术中解剖神经，操作较为复杂费时，而且增加了术中损伤神经的机会，术中过多解剖显露喉返神经，术后可能会增加粘连对神经的牵拉，从而导致术后声音嘶哑的发生。
但程若川等[8]回顾分析了2142例甲状腺手术的患者资料发现，神经显露组损伤率为0.3%，显著低于未显露组的0.8%。
孙素红等[9]总结了1950例甲状腺全切除和次全切除病理，发现未显露组神经损伤率明显高于显露组，且显露神经组损伤均为暂时性损伤。
张海添等[10]收集国内有代表性的19组9269例患者中的喉返神经损伤资料进行Meta分析，发现甲状腺手术中显露喉返神经可以预防喉返神经损伤。
目前国内大多数学者都倾向与书中常规显露喉返神经，认为术中显露神经可更好的保护喉返神经。
本研究中显露组神经损伤率为0.59%，未显露组神经的损伤率为4.02%，从中可以看出显露组明显低于未显露组。
其中未显露组损伤率高得原因可能是：损伤的8例患者中3例甲状腺癌二次手术患者，2例巨大甲状腺结节患者，3例结节性甲状腺肿合并甲状腺功能亢进的患者，因肿瘤浸润、压迫、牵拉、粘连至神经分离困难导致术后出现暂时性或永久性损伤。
3.2神经损伤发生的原因笔者总结了喉返神经损伤的原因：（1）术者对正常喉返神经的解剖变异不清楚。
（2）术中解剖层次不清晰，术区出血多，影响视野，盲目钳夹、止血、误缝致神经损伤。
（3）在处理甲状腺下动脉主干时，对于甲状腺下动脉与喉返神经的解剖关系了解不足。
（4）甲状腺肿块过大推移神经，甲状腺癌块浸润神经，术中强行牵拉或分离是造成喉返神经损伤。
（5）甲状腺二次手术中患者由于术区粘连，术中分离困难或无法充分显露喉返神经造成神经损伤。
（6）术中电刀的热传导作用，尤其在喉返神经入喉处，血管丰富，电刀止血时易造成热传导损伤，从而出现术后神经的暂时性或永久性损伤。
（7）术中过度骨骼化神经致神经表面滋养血管损伤，术后出现神经的缺血性损伤。
（8）术中过度牵拉、误夹、误扎神经致神经损伤。
3.3避免神经损伤的方法在长期的工作中笔者总结如下：（1）术前应清楚了解甲状腺及神经的解剖层次，在甲状腺外科包膜内分离，可减少出血，保持输液清洗，尽量避免在甲状腺组织内穿过，否则出血较多，容易误伤神经。
（2）虽然喉返神经入喉处较为固定，但由于该处比邻Berry悬韧带，此处甲状腺紧密附着，分离困难，强行分离寻找神经极易导致出血，增加喉返神经的寻找难度和损伤风险。
（3）从甲状腺下动脉为切入点寻找喉返神经时，分离甲状腺下动脉应紧贴下极，避免大块组织钳夹误伤神经。
（4）若术中发现神经较细，尤其术中能够暴露双侧喉返神经时，一侧神经较另外一侧纤细时应警惕该神经有分支可能，此时最好完全显露神经至入喉处。
（5）术中应用电刀时应避免功率过高，避免在神经入喉处反复电灼止血，若出血较缓慢，可以湿纱布快压迫或用置入止血凌，可起到止血目的。
（6）术中尽量避免对神经完全骨骼化，以减少对神经滋养血管的损伤。
（7）整个手术中应避免对神经过度牵拉，仔细辨认，减少误夹、误扎可能。
（8）术中应根据肿瘤的位置、大小、性质的不同而选择不同切入点寻找喉返神经。
综上所述，笔者认为甲状腺术中常规显露喉返神经可明显降低神经损伤的发生率。
目前越来越多的学者赞同甲状腺手术中显露喉返神经。
本研究中显露神经组暂时性损伤2例损伤率为0.59%，未显露神经组5例暂时性损伤，3例为永久性损伤，总损伤率为4.02%，组间差异有统计学意义（P<0.05）。
总之，笔者认为甲状腺手术中熟悉喉返神经的解剖特点，掌握神经显露的技巧，规范精细操作，常规线路喉返神经可明显降低喉返神经损伤的发生率。
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