小学生视力检查表(2)

0-1岁儿童眼及视力检查记录表

眼球运动检查
—
—
—
—
1正常
2运动受限
①上转不到位②下转
不到位
③外转不到位④内转
不到位
⑤其他
其他检查
视力评估结果
1正常2异常
1正常2异常
1正常2异常
1正常2异常
1正常2异常
姓名:
编号:
转诊
1是2否
转诊情况
1是2否
转诊情况
1是2否
转诊情况
1是2否
转诊情况
1是2否
转诊情况
下次随访日期
随方医生签名
⑧倒睫；⑨其他
1未见异常
2异常：
1持续流泪，分泌
物多；
2眼睑ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ损；
3瞳孔不圆；
4瞳孔区发白；
5上睑下垂；
6眼球大小不等；
7眼部肿物；
8倒睫；⑨其他
1未见异常
2异常：
1持续流泪，分泌物
多；
2眼睑缺损；
3瞳孔不圆；
4瞳孔区发白；
5上睑下垂；
6眼球大小不等；
7眼部肿物；
8倒睫；⑨其他
1未见异常
2异常：
1持续流泪，分泌物
多；
2眼睑缺损；
3瞳孔不圆；
4瞳孔区发白；
5上睑下垂；
6眼球大小不等；
7眼部肿物；
8倒睫；
9其他
光照反应
1可引出2未引出
1可引出2未引出
—
—
—
瞬目反射
—
—
1可引出2未引出
1可引出2未引出
—
红球试验
—
—
1可追视2无追视
1可追视2无追视
—
视物行为观察

三年级学生视力检查记录表 -

左右左右左右左右1石帮国三（5）男2王珂友三（5）男3张阳奥三（5）男4刘余胜三（5）男5饶晋杰三（5）男6骆伟三（5）男7李建熙三（5）男8戴鸿丞三（5）男9罗远成三（5）男10宋承骏三（5）男11刘金龙三（5）男12潘彬焱三（5）男13王亮三（5）男14吴仕豪三（5）男15何鑫三（5）男16何涛三（5）男17杨阳义三（5）男18周业力三（5）男19严顺豪三（5）男20王佳友三（5）男21王俊琨三（5）男22潘宇程三（5）男23杨友权三（5）男24赵新宇三（5）男25谢建雄三（5）男26吕冰帆三（5）男27陈浩南三（5）男28王维元三（5）男29杨柯莉三（5）女30陈虹旭三（5）女31陈娜三（5）女32李颖三（5）女33周远熠三（5）女34何佳欣三（5）女35蒲玉洁三（5）女36晋崇慧三（5）女37骆大玲三（5）女38邹仕雯三（5）女39黄薇三（5）女40王钰铙三（5）女41朱佳佳三（5）女42张启琴三（5）女43姚洪嘉琪三（5）女44李芯玲三（5）女开阳县第六小学学生视力检查记录表2016 ——20 17 学年度填表人：性别9 月 10 月 11 月 12 月是否下降序号姓名班级备注45苟依玲三（5）女46万林雪三（5）女47汪梦婷三（5）女48495051注：每学期初、末各检测一次。

请认真填写表格。

凡视力低于5.0的为视力不良，在备注栏里注明。

视力下降的要注明。

二年级视力检查表

班级：
手机：日期：
：男女分两列或两页填写。

应参查学生男生名，女生名；实参查男生名，女生名。

男生中视力正常为名，4.9至4.8 名；4.7至4.4 名；4.3至4.0 名。

视力筛查登记表
视力筛查登记表
班主任：参查戴镜人数名，戴镜后视力正常名，戴镜后视力仍不正常名。

近视弱视防治研究所
女生中视力正常为名，4.9至4.8 名；4.7至4.4 名；4.3至4.0 名。

合计视力正常为名，4.9至4.8 名；4.7至4.4 名；4.3至4.0 名。

：男女分两列或两页填写。

应参查学生男生名，女生名；实参查男生名，女生名。

男生中视力正常为名，4.9至4.8名；4.7至4.4名；4.3至4.0名。

女生中视力正常为名，4.9至4.8名；4.7至4.4名；4.3至4.0名。

合计视力正常为名，4.9至4.8名；4.7至4.4名；4.3至4.0名。

参查戴镜人数名，戴镜后视力正常名，戴镜后视力仍不正常名。

近视弱视防治研究所。

二年级学生视力检查记录表

渭河源小学学生视力检查记录表
2017——20 18学年度
填表人：高芳
序号
姓名
班级
性别
9月左右
1 贾志博一男 2 杨敏慧一女 3 侯王莉一女 4 芦亚强一男 5 李福康一男 6 陈雪卉一女 7 徐雨萱一女 8 雷思蕊一女 9 包宇杰一男 10 王文丽一女 11 刘怡一女 12 陈斌一男 13 王怡一女 14 王瑞泽一男 15 徐雯娟一女 16 暴强平一男 17 徐文杰一男 18 陈志强二男 19 李佳晨二男 20 杨渭龙二男 21 张芯怡二女 22 陈若宁二女 23 孙宇豪二男 24 董瑞祥二男 25 王苗苗二女 26 付赵丽二女 27 康雨欣二女 28 张孝权二男 29 年瑞婷二女 30 陈玉花二女 31 胡蕊二女 32 谢瑞安二男
46 陈乙琴三女
47 李瑞博三男
48 雍维新三男
49 杨文祥三男
50 张文婕三男
51 黄映强三男 52 陈志强三男 53 聂琦四女 54 陈磊四男 55 李鹏飞四男 56 赵雅四女 57 路佳怡四女 58 杨倩雪四女 59 韩俊金四男 60 赵婷四女 61 王瑞斌四男 62 张雪涛四男 63 李松炜四男 64 张雪原四女 65 金文娟四女 66 田文涛四男 67 韩小丽四女 68 韩志斌四男 69 郭亚梅四女 70 王润四女 71 雷小菊五女 72 侯会娟五女 73 董渊博五男 74 张镜峰五男
75 夏莹莹五女 76 王李军五男 77 张甜甜五女 78 李青原五男 79 陆凯旋五男 80 薛天宇五男 81 王旭斐五男 82 安启慧五女 83 王蕊五女 84 王玉珠五女 85 张建杰五男 86 李慧媛五女 87 张瑞洁五女 88 雷思杰五男 89 芦轩宇五男 90 陈翔五男 91 李蕊五女 92 陈婕六女 93 陈雯雯六女 94 窦娇蓉六女 95 窦艳丽六女 96 杜晨潇六女 97 付东青六男 98 付学文六男 99 郭志鹏六男 100 何芸霞六女 101 胡慧媛六女 102 景悦六女 103 李娟六女 104 李瑞六女 105 李雪宁六女 106 卯雪梅六女 107 年雪婷六女 108 田文杰六男 109 徐彦宏六男 110 张金凤六女 111 赵文博六男

国小新生视力及屈光异常检查表-大肚国小

國小新生視力及屈光異常檢查表臺中市大肚區學校名稱大肚國民小學班別：一年班姓名：座號性別：□男 □女眼科醫師診查結果（以下欄位由醫師填寫）1. 裸眼/（戴鏡）視力：右眼 /（）左眼 /（） 2.目前眼鏡度數右眼左眼3.最佳矯正視力：右眼左眼（必要時，需另外約診）4.立體感檢查亂點NTU 立體圖：□通過 □未通過 □不會看5.眼位□無異常□異常：□斜視-□內斜 □外斜 □上下斜□弱視-□雙眼 □右眼 □左眼□矯正視力0.5以下7.眼底檢查（視神經盤及後極部檢查） □無異常 □異常：8.與視力發展有關之其他異常：9.檢查結果綜合評估□無異常 □異常 □需進一步檢查及治療10.矯治醫囑□點藥控制：藥物名稱□屈光矯正：□宜戴鏡 □宜更換鏡片 □□斜弱視矯治：□遮眼 □戴鏡 □□追蹤建議：□按醫囑定期回診 □加強規律用眼 □加強戶外遠眺 □減少3C 使用時間 □其他： _______________________________________11. 其他眼科醫師：本檢查之屈光檢查度數不等於配鏡處方；請就醫之後繳回給班級導師。

附件一「國小新生視力及屈光異常檢查」家長說明書親愛的家長：恭喜您，貴子弟要上小學了，這表示他的人生又向前邁了一步！讓我們共同來幫助他正常、健康、順利成長，期待他完成基本教育學程，擁有幸福的人生！從我國行政院衛生署每隔5年所做調查顯示目前國小學童近視率一年級21.5%，六年級更高達65.9%， 18歲以上青年每5人就有1人罹患高度近視，使人生歷程之就學、就業與生活品質都受到極大限制，而高度近視合併產生的視網膜病變將成為國人低視力和失明的主因，對個人健康及社會成本可能產生的負面效應非常龐大。

我們都希望這樣的遺憾不要在您的孩子身上發生，或者把傷害降到最低。

從已知研究中發現學童近視發生的原因是長時間、近距離、過度用眼所致，由於現代社會上到處充斥著這種不利於學幼童視力正常發展的因素，隨著孩子成長和學習的需要，這些有害因子的威脅會越來越大，父母和師長都需要長期觀測孩子視力發展的變化，及時給予協助，以減少學習傷害，抑制近視發生和惡化。

视力检查表

视力检查表一、基本信息姓名：__________ 性别：__________ 年龄：__________ 检查日期：__________二、视力检查1. 远视力检查（1）裸眼视力：右眼__________ 左眼__________（2）矫正视力：右眼__________ 左眼__________2. 近视力检查（1）裸眼视力：右眼__________ 左眼__________（2）矫正视力：右眼__________ 左眼__________3. 矫正视力（如有需要）（1）球镜度数：右眼__________ 左眼__________（2）柱镜度数：右眼__________ 左眼__________（3）轴位：右眼__________ 左眼__________（4）瞳距：__________4. 色觉检查（1）色觉正常：__________（是/否）（2）色觉异常：__________（是/否）5. 眼位检查（1）内斜视：__________（是/否）（2）外斜视：__________（是/否）（3）斜视度数：__________（1）眼底正常：__________（是/否）（2）眼底异常：__________（是/否）（3）异常描述：__________三、检查结果1. 远视力：右眼__________ 左眼__________2. 近视力：右眼__________ 左眼__________3. 矫正视力：右眼__________ 左眼__________4. 色觉：__________5. 眼位：__________6. 眼底：__________四、建议1. 如有视力问题，请及时就医，根据医生建议佩戴合适的眼镜或进行相关治疗。

3. 注意眼部卫生，避免揉眼、过度用眼等不良习惯。

4. 如有眼部不适，请及时就医，避免病情加重。

视力检查表一、基本信息姓名：__________ 性别：__________ 年龄：__________ 检查日期：__________二、视力检查1. 远视力检查（1）裸眼视力：右眼__________ 左眼__________（2）矫正视力：右眼__________ 左眼__________（1）裸眼视力：右眼__________ 左眼__________（2）矫正视力：右眼__________ 左眼__________ 3. 矫正视力（如有需要）（1）球镜度数：右眼__________ 左眼__________（2）柱镜度数：右眼__________ 左眼__________（3）轴位：右眼__________ 左眼__________（4）瞳距：__________4. 色觉检查（1）色觉正常：__________（是/否）（2）色觉异常：__________（是/否）5. 眼位检查（1）内斜视：__________（是/否）（2）外斜视：__________（是/否）（3）斜视度数：__________6. 眼底检查（1）眼底正常：__________（是/否）（2）眼底异常：__________（是/否）（3）异常描述：__________三、检查结果1. 远视力：右眼__________ 左眼__________2. 近视力：右眼__________ 左眼__________3. 矫正视力：右眼__________ 左眼__________4. 色觉：__________5. 眼位：__________6. 眼底：__________四、建议1. 如有视力问题，请及时就医，根据医生建议佩戴合适的眼镜或进行相关治疗。

振兴小学学生视力健康测试表四年级

李万超
2
2009371523010710006
2009371523011310025
李梦琦
2
2009371523010710007
2009371523011310045
李存君
2
2009371523010710010
2009371523011310040
李安妮
2
2009371523010710011
2009371523011310055
2009371523011310099
刘瑞豪
3
2009371523010410020
2009371523011310085
肖厚谊
3
2009371523010410021
2009371523011310082
陈晓雨
3
2009371523010410028
2009371523011310101
陈英盼
3
2009371523010410036
杨成旭
2
2009371523010210165
2009371523011310214
张晟昊
2
2009371523010410053
2009371523011310183
许丽颖
2
2009371523010610001
2009371523011310019
刁立娜
2
2009371523010610003
2009371523011310009
张笑晴
2
2009371523010210050
2009371523011310210
吴若菲
2
2009371523010210051

三年级儿童青少年近视筛查结果记录表

表1儿童青少年近视筛查结果记录表省〔市/自治区〕：安徽省地市〔州〕：阜阳市县〔区〕：高桥县监测点：〔1城；2郊〕表1儿童青少年近视筛查结果记录表省〔市/自治区〕：安徽省地市〔州〕：阜阳市县〔区〕：高桥县监测点：〔1城；2郊〕表1儿童青少年近视筛查结果记录表省〔市/自治区〕：安徽省地市〔州〕：阜阳市县〔区〕：高桥县监测点：〔1城；2郊〕表1儿童青少年近视筛查结果记录表省〔市/自治区〕：安徽省地市〔州〕：阜阳市县〔区〕：高桥县监测点：〔1城；2郊〕表1儿童青少年近视筛查结果记录表省〔市/自治区〕：安徽省地市〔州〕：阜阳市县〔区〕：高桥县监测点：〔1城；2郊〕表1儿童青少年近视筛查结果记录表省〔市/自治区〕：安徽省地市〔州〕：阜阳市县〔区〕：高桥县监测点：〔1城；2郊〕表1儿童青少年近视筛查结果记录表省〔市/自治区〕：安徽省地市〔州〕：阜阳市县〔区〕：高桥县监测点：〔1城；2郊〕表1儿童青少年近视筛查结果记录表省〔市/自治区〕：安徽省地市〔州〕：阜阳市县〔区〕：高桥县监测点：〔1城；2郊〕表1儿童青少年近视筛查结果记录表省〔市/自治区〕：安徽省地市〔州〕：阜阳市县〔区〕：高桥县监测点：〔1城；2郊〕表1儿童青少年近视筛查结果记录表省〔市/自治区〕：安徽省地市〔州〕：阜阳市县〔区〕：高桥县监测点：〔1城；2郊〕表1儿童青少年近视筛查结果记录表省〔市/自治区〕：安徽省地市〔州〕：阜阳市县〔区〕：高桥县监测点：〔1城；2郊〕表1儿童青少年近视筛查结果记录表省〔市/自治区〕：安徽省地市〔州〕：阜阳市县〔区〕：高桥县监测点：〔1城；2郊〕表1儿童青少年近视筛查结果记录表省〔市/自治区〕：安徽省地市〔州〕：阜阳市县〔区〕：高桥县监测点：〔1城；2郊〕表1儿童青少年近视筛查结果记录表省〔市/自治区〕：安徽省地市〔州〕：阜阳市县〔区〕：高桥县监测点：〔1城；2郊〕表1儿童青少年近视筛查结果记录表省〔市/自治区〕：安徽省地市〔州〕：阜阳市县〔区〕：高桥县监测点：〔1城；2郊〕表1儿童青少年近视筛查结果记录表省〔市/自治区〕：安徽省地市〔州〕：阜阳市县〔区〕：高桥县监测点：〔1城；2郊〕表1儿童青少年近视筛查结果记录表省〔市/自治区〕：安徽省地市〔州〕：阜阳市县〔区〕：高桥县监测点：〔1城；2郊〕表1儿童青少年近视筛查结果记录表省〔市/自治区〕：安徽省地市〔州〕：阜阳市县〔区〕：高桥县监测点：〔1城；2郊〕表1儿童青少年近视筛查结果记录表省〔市/自治区〕：安徽省地市〔州〕：阜阳市县〔区〕：高桥县监测点：〔1城；2郊〕表1儿童青少年近视筛查结果记录表省〔市/自治区〕：安徽省地市〔州〕：阜阳市县〔区〕：高桥县监测点：〔1城；2郊〕表1儿童青少年近视筛查结果记录表省〔市/自治区〕：安徽省地市〔州〕：阜阳市县〔区〕：高桥县监测点：〔1城；2郊〕表1儿童青少年近视筛查结果记录表省〔市/自治区〕：安徽省地市〔州〕：阜阳市县〔区〕：高桥县监测点：〔1城；2郊〕表1儿童青少年近视筛查结果记录表省〔市/自治区〕：安徽省地市〔州〕：阜阳市县〔区〕：高桥县监测点：〔1城；2郊〕表1儿童青少年近视筛查结果记录表省〔市/自治区〕：安徽省地市〔州〕：阜阳市县〔区〕：高桥县监测点：〔1城；2郊〕表1儿童青少年近视筛查结果记录表省〔市/自治区〕：安徽省地市〔州〕：阜阳市县〔区〕：高桥县监测点：〔1城；2郊〕表1儿童青少年近视筛查结果记录表省〔市/自治区〕：安徽省地市〔州〕：阜阳市县〔区〕：高桥县监测点：〔1城；2郊〕表1儿童青少年近视筛查结果记录表省〔市/自治区〕：安徽省地市〔州〕：阜阳市县〔区〕：高桥县监测点：〔1城；2郊〕表1儿童青少年近视筛查结果记录表省〔市/自治区〕：安徽省地市〔州〕：阜阳市县〔区〕：高桥县监测点：〔1城；2郊〕表1儿童青少年近视筛查结果记录表省〔市/自治区〕：安徽省地市〔州〕：阜阳市县〔区〕：高桥县监测点：〔1城；2郊〕表1儿童青少年近视筛查结果记录表省〔市/自治区〕：安徽省地市〔州〕：阜阳市县〔区〕：高桥县监测点：〔1城；2郊〕表1儿童青少年近视筛查结果记录表省〔市/自治区〕：安徽省地市〔州〕：阜阳市县〔区〕：高桥县监测点：〔1城；2郊〕表1儿童青少年近视筛查结果记录表省〔市/自治区〕：安徽省地市〔州〕：阜阳市县〔区〕：高桥县监测点：〔1城；2郊〕表1儿童青少年近视筛查结果记录表省〔市/自治区〕：安徽省地市〔州〕：阜阳市县〔区〕：高桥县监测点：〔1城；2郊〕表1儿童青少年近视筛查结果记录表省〔市/自治区〕：安徽省地市〔州〕：阜阳市县〔区〕：高桥县监测点：〔1城；2郊〕表1儿童青少年近视筛查结果记录表省〔市/自治区〕：安徽省地市〔州〕：阜阳市县〔区〕：高桥县监测点：〔1城；2郊〕表1儿童青少年近视筛查结果记录表省〔市/自治区〕：安徽省地市〔州〕：阜阳市县〔区〕：高桥县监测点：〔1城；2郊〕表1儿童青少年近视筛查结果记录表省〔市/自治区〕：安徽省地市〔州〕：阜阳市县〔区〕：高桥县监测点：〔1城；2郊〕表1儿童青少年近视筛查结果记录表省〔市/自治区〕：安徽省地市〔州〕：阜阳市县〔区〕：高桥县监测点：〔1城；2郊〕表1儿童青少年近视筛查结果记录表省〔市/自治区〕：安徽省地市〔州〕：阜阳市县〔区〕：高桥县监测点：〔1城；2郊〕表1儿童青少年近视筛查结果记录表省〔市/自治区〕：安徽省地市〔州〕：阜阳市县〔区〕：高桥县监测点：〔1城；2郊〕。

学生视力检测反馈表

学生视力检测反馈表
学生视力检测反馈表
尊敬的家长：
感谢您对学校工作的支持和配合。

我们已完成您孩子的视力检查，结果如下：右眼（视力等级）左眼（视力等级）。

视力分级标准如下：
视力分级五分记录法小数记录法
正常视力 5.1-5.3 1.2-2.0
边缘视力 5.0 1.0
不良视力 4.5-4.9 0.3-0.8
低视力 4.0-4.4
经检测，您孩子的视力属于（视力等级）。

我们建议您带孩子到XXX进行进一步检查，并及时采取干预措施，提高学
生的视力健康水平。

同XXX将提供免费的全面视光检查并建立视光档案。

以下是电脑验光结果：
复查地址：
联系
工作时间：8:00——17:30
扫码关注，了解更多爱眼知识！
请您在确认无误后签字。

谢谢！
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同时，每段话也进行了小幅度的改写，使得文章更加简洁明了，易于理解。

六年级学生视力检查记录表

开阳县第六小学学生视力检查记录表
序号
姓名
班级
2016 ——20 17
性 9 月 10 别左右左

学年度
月
11 月
右左右
填表人：
12 月
左右
是否下降
备注
1 田思雨六（1）女 2 王佩林六（1）女 3 王明月六（1）女 4 司慧文六（1）女 5 李飘六（1）女 6 白诗怡六（1）女 7 杨蕊六（1）女 8 陆定艳六（1）女 9 胡娇六（1）女 10 卢汝楠六（1）女 11 周李洁六（1）女 12 毕玉佳六（1）女 13 宋移晴六（1）女 14 邓厚汲六（1）女 15 吴春香六（1）女 16 何海涛六（1）男 17 刘乾宇六（1）男 18 唐伟六（1）男 19 郑志栋六（1）男 20 周陈国六（1）男 21 刘选涛六（1）男 22 伍仁义六（1）男 23 黄宇六（1）男 24 胥亚鹏六（1）男 25 杨鑫宇六（1）男 26 于晓宇六（1）男 27 罗瑶六（1）女 28 王语嫣六（1）女 29 梁芳瑜六（1）女 30 刘子靖六（1）男 31 龚文海六（1）男 32 王莉六（1）女
33 张婷婷六（1）女 34 舒钰博六（1）男 35 蒋雨怜六（1）女 36 蒋亚玲六（1）女 37 车东健六（1）男 38 潘祖欣六（1）女 39 40 41
注：每学期初、末各检测一次。请认真填写表格。凡视力低于5.0的为视力不良，在备注
栏里注明。视力下降的要注明。

中小学近视眼防控工作检查表

xxx近视眼防控工作检查表（月表）
年级：
班级：
检查日期：
项目
内容要求
落实情况
检查者反馈情况
科学规范学生在校初中学生每天睡眠9小时、每天一小时体育锻炼作息时间
切实减轻学生课余不拖堂，尽量少留书面家庭作业
负担
组织学生认真做好眼பைடு நூலகம்健操
全体学生均按要求做眼保健操，每天上下午各一次
1.教室配备40瓦荧光灯，9盏以上。
教室采用照明
2.灯管垂直于黑板。 3.有灯罩。 4.灯具距桌面悬挂高度1.7—1.9米。
5.黑板另有2盏40瓦荧光灯
调整学生座位
每月调整一次学生座位（有座位表）
视力监测
每学期检2次，并建立档案，有分析、有反馈、有整改。
课桌椅摆放
1.前排桌前沿与黑板有2米以上距离。 2.后排课桌后台与黑板水平距离小学不超过8米、中学不超过8.5米。