二级医院急诊科资料盒及内容Word编辑

第一部分：医院管理[资料盒1]类别：医院管理——医院规模及功能1、医院简介：床位编制文件、人员编制文件、医院建筑分布图、医院本年度与上年度工作计划（办公室）5、各科室负责人任命文件（办公室）[资料盒2]类别：医院管理——医院内部管理机制2、完成抗灾、社会公益活动（下乡义诊、募捐）、防治手足口病等方面的资料（包括预案、图片、总结等），社会公益活动受政府、媒体好评资料。

（办公室提供，政工科、体检中心、医务科配合）4、各项医疗服务流程说明、流程再造改进措施、二年内10次系统调研报告。

（办公室、门诊部）[资料盒3]类别：医院管理——应急管理2、应急领导小组组织、职责、流程、操作程序；编写医院应急管理手册。

（医务科、办公室）[资料盒7]类别：医院管理——依法执业1、医院依法执业情况的简介，执业许可证、法人代码证、事业单位注册证复印件。

无科室出租和变相合作经营的情况说明。

（办公室）3、医院各项规章制度（院办室）诊疗规范、操作规程目录。

（护理部、医务科）[资料盒8]类别：医院管理——组织机构及管理1、医院组织管理机构图，院长分工文件。

（人力资源科、办公室）4、院级领导和科室负责人参加医院管理培训学习的教材和会议记录（每季度不少一次）（办公室）5、近三年各专业委员会组成情况及工作计划、管理制度和活动记录（各专业委员会）。

（必备委员会：八大委员会）（各职能均要）6、五年发展计划、近三年来院、科二级年度工作计划和总结，院科二级管理责任制方案的检查、评价、奖惩和改进的相关资料。

（办公室）7、近三年医院总值班排班表和记录（办公室）8、近三年职代会工作资料、医院民主制度建设有关情况介绍（重大事讨论记录）。

（职代会）10、院领导总查房记录（办公室）[资料盒9]类别：医院管理——医疗管理1、医疗管理工作情况简介：近三年院长办公会议记录中至少每季度中有计划医疗工作的内容。

（会议记录保管在院办）（院长办公会记录）[资料盒11]类别：医院管理——维护医患双方权益4、门诊和住院公示信息的图片或原始资料（办公室）[资料盒12]医院管理——绩效管理1、医生下基层活动资料、近三年来优抚活动资料、下乡和街头义诊资料、给乡镇卫生院赠送物资资料、每年度下乡督查情况。

二甲评审临床科室必备档案盒目录及内容条细按二甲复审要求，现将各临床科室必备的15个资料盒目录整理于下：请各科室按要求认真及时做好档案资料的完备工作。

（时限规定：2017年9月30日内完成档案盒置备，10月15日内初步完成档案资料，10月25日内全数完善档案工作，10月26—30日进行全面检查。

时刻紧、任务重，辛苦大伙儿抓紧落实。

一、整体要求一、科室需预备文件盒，将目录所要求完成的资料进行归纳。

二、科室为了便于治理，自己能够在15个文件盒的基础上增加文件盒。

3、文件盒侧面需打印出以下15个治理条款，文件盒内第一页要有大目录，每组一卷封面要有题目，依照需要标明时刻，每一卷要小目录及页码。

4、对所有纸质材料统一用A4纸，不同规格纸张用A4纸标衬。

二、具体目录文件盒1：依法执业治理档案1）目录2）医疗卫生法律法规 {医疗卫生法律法规文件夹}3）医院下发的依法执业的相关文件4）执业医师档案记录表、执业护士档案记录表{医护人员执业证书复印件、处方权授予表、各类手术权限{科室医师具体的手术权限}、深造毕业复印件、省市学术会任职复印件等}5）特殊上岗证大型设备上岗证、母婴保健许可证等相关职位资质证）6）科室排班表存档 {科室2017年1月1日至今的排班表；注：无执业医生资格不能单独排班} 文件盒2：科室培训考核记录档案{所有培训资料依照课件、成绩汇总表、签到人员，考试试卷、照片等内容预备}1）目录2）医院下发的相关文件3）法律法规培训记录及考核4）三基培训记录及考核表课件/试卷，签到/成绩）5）业务培训记录与考核表6）职能部门的监管记录7）科室的持续改良记录文件盒3：医疗质量平安治理及持续改良记录档案1）目录2）医院下发的相关文件3）医疗质量与平安治理小组的组成人员及分工4）科室、质控小组及医护人员的工作制度、职位职责，工作打算和工作总结5）科主任质控手册6）质控小组的工作会议记录、检查与评判记录7）职能部门的监管记录8）科室的持续改良记录文件盒4：医疗技术准入治理记录1）目录2）医院下发的相关文件3）二类以上技术准入申请书及批准文件4）科室的一、二、三类技术目录5）科室新技术、新项目治理资料。

急诊科建设与管理指南第一章总则第一条为指导和加强医疗机构急诊科的规化建设和管理，促进急诊医学的发展，提高急诊医疗水平，保证医疗质量和医疗安全，根据《执业医师法》、《医疗机构管理条例》和《护士条例》等有关法律法规，制定本指南。

第二条二级以上综合医院急诊科按照本指南建设和管理。

第三条急诊科是医院急症诊疗的首诊场所，也是社会医疗服务体系的重要组成部分。

急诊科实行24小时开放，承担来院急诊患者的紧急诊疗服务，为患者及时获得后续的专科诊疗服务提供支持和保障。

第四条各级卫生行政部门应当加强对急诊科的指导和监督，医院应当加强急诊科的建设和管理，不断提高急救能力和诊疗水平，保障医疗质量和安全。

第二章设置与运行第五条急诊科应当具备与医院级别、功能和任务相适应的场所、设施、设备、药品和技术力量，以保障急诊工作及时有效开展。

第六条急诊科应当设在医院便于患者迅速到达的区域，并临近大型影像检查等急诊医疗依赖较强的部门。

急诊科入口应当通畅，设有无障碍通道，方便轮椅、平车出入，并设有救护车通道和专用停靠处；有条件的可分设普通急诊患者、危重伤病患者和救护车出入通道。

第七条急诊科应当设医疗区和支持区。

医疗区包括分诊处、就诊室、治疗室、处置室、抢救室和观察室，三级综合医院和有条件的二级综合医院应当设急诊手术室和急诊重症监护室；支持区包括挂号、各类辅助检查部门、药房、收费等部门。

医疗区和支持区应当合理布局，有利于缩短急诊检查和抢救距离半径。

第八条急诊科应当有醒目的路标和标识，以方便和引导患者就诊，与手术室、重症医学科等相连接的院紧急救治绿色通道标识应当清楚明显。

在医院挂号、化验、药房、收费等窗口应当有抢救患者优先的措施。

第九条急诊科医疗急救应当与院前急救有效衔接，并与紧急诊疗相关科室的服务保持连续与畅通，保障患者获得连贯医疗的可及性。

第十条急诊科应当明亮，通风良好，候诊区宽敞，就诊流程便捷通畅，建筑格局和设施应当符合医院感染管理的要求。

急诊科建设与管理指南第一章总则第一条为指导和加强医疗机构急诊科的规化建设和管理，促进急诊医学的发展，提高急诊医疗水平，保证医疗质量和医疗安全，根据《执业医师法》、《医疗机构管理条例》和《护士条例》等有关法律法规，制定本指南。

第二条二级以上综合医院急诊科按照本指南建设和管理。

第三条急诊科是医院急症诊疗的首诊场所，也是社会医疗服务体系的重要组成部分。

急诊科实行24小时开放，承担来院急诊患者的紧急诊疗服务，为患者及时获得后续的专科诊疗服务提供支持和保障。

第四条各级卫生行政部门应当加强对急诊科的指导和监督，医院应当加强急诊科的建设和管理，不断提高急救能力和诊疗水平，保障医疗质量和安全。

第二章设置与运行第五条急诊科应当具备与医院级别、功能和任务相适应的场所、设施、设备、药品和技术力量，以保障急诊工作及时有效开展。

第六条急诊科应当设在医院便于患者迅速到达的区域，并临近大型影像检查等急诊医疗依赖较强的部门。

急诊科入口应当通畅，设有无障碍通道，方便轮椅、平车出入，并设有救护车通道和专用停靠处；有条件的可分设普通急诊患者、危重伤病患者和救护车出入通道。

第七条急诊科应当设医疗区和支持区。

医疗区包括分诊处、就诊室、治疗室、处置室、抢救室和观察室，三级综合医院和有条件的二级综合医院应当设急诊手术室和急诊重症监护室；支持区包括挂号、各类辅助检查部门、药房、收费等部门。

医疗区和支持区应当合理布局，有利于缩短急诊检查和抢救距离半径。

第八条急诊科应当有醒目的路标和标识，以方便和引导患者就诊，与手术室、重症医学科等相连接的院紧急救治绿色通道标识应当清楚明显。

在医院挂号、化验、药房、收费等窗口应当有抢救患者优先的措施。

第九条急诊科医疗急救应当与院前急救有效衔接，并与紧急诊疗相关科室的服务保持连续与畅通，保障患者获得连贯医疗的可及性。

第十条急诊科应当明亮，通风良好，候诊区宽敞，就诊流程便捷通畅，建筑格局和设施应当符合医院感染管理的要求。

医院等级评审急诊科必备资料一目录◆首诊负责制◆急诊病人接诊及护送入院制度◆急诊病人须知◆急诊程序◆急诊观察室工作制度◆急诊留观病历书写制度◆急诊就诊制度◆急诊科查房制度◆急诊科工作制度◆急诊科规范◆急诊科设施配置及管理◆急诊抢救室工作制度◆急诊抢救室规章制度◆急诊抢救制度首诊负责制初诊的科室为首诊科室，首诊科室和首诊医师应对其所接诊患者，特别是对危、急、重患者的诊疗、会诊、转诊、转科、转院、病情告知等医疗工作负责到底的制度。

（一）首诊科室和首诊医师对其所接诊的诊断已明确的患者应及时治疗。

若病情需要留观察室观察治疗的病人，首诊科室的首诊医师应将病历记录清楚后收入观察室，由观察室医师继续治疗。

若需要住院治疗者，首诊医师在完成门诊病历记录后开具住院证，收住入院治疗。

病房不得拒绝收治，特别是危、急、重病人。

如收治有困难时，应向医务科或医院总值班报告，协调处理。

如因本院条件所限确需转院者，按转院制度执行。

（二）遇到复杂病例或诊断未明的病员，首诊科室和首诊医师应承担主要诊治责任，并负责邀请有关科室会诊。

诊断明确后及时转有关科室治疗。

诊断不明确者收住主要临床表现相关科室。

（三）对复合伤或涉及多学科的危急重病人，在尚未明确由哪一科室主管之前，首先由首诊科室负责抢救。

首诊科室和首诊医师在实行必要抢救同时，及时邀请有关科室会诊、协同抢救。

必要时通知医务科或总值班人员，以便立即调集各有关科室值班医师、护士等有关人员参与抢救。

诊断明确后及时转主要疾病相关科室继续治疗。

在未明确收治科室时，首诊科室和首诊医师应负责到底。

不得以任何理由推诿和拖延抢救。

（四）对危重、体弱、残疾的病人，若需要进一步检查或转诊或转科或入院治疗，首诊科室和首诊医师负责与有关科室联系并安排医务人员做好护送及病人交接手续。

如患者确需转院，且病情允许搬动时，由首诊科室和首诊医师向医务科汇报，落实好接收医院后方可转院。

（五）患者在门、急诊治疗过程中病情突然变化，首诊科室医师要到场处理。

二甲评审临床科室必备档案盒目录及内容条细按二甲复审要求，现将各临床科室必备的15个资料盒目录整理于下：请各科室按要求认真及时做好档案资料的完备工作。

〔时限规定：2021年9月30日内完成档案盒置备，10月15日内初步完成档案资料，10月25日内全部完善档案工作，10月26—30日进行全面检查。

时间紧、任务重，辛苦大家抓紧落实。

一、总体要求1、科室需准备文件盒，将目录所要求完成的资料进行归纳。

2、科室为了便于管理，自己可以在15个文件盒的根底上增加文件盒。

3、文件盒侧面需打印出以下15个管理条目，文件盒内第一页要有大目录，每组一卷封面要有标题，根据需要标明时间，每一卷要小目录及页码。

4、对所有纸质材料统一用A4纸，不同规格纸张用A4纸标衬。

二、具体目录文件盒1：依法执业管理档案1〕目录2〕医疗卫生法律法规 {医疗卫生法律法规文件夹}3〕医院下发的依法执业的相关文件4〕执业医师档案登记表、执业护士档案登记表{医护人员执业证书复印件、处方权授予表、各种手术权限{科室医师具体的手术权限}、进修结业复印件、省市学术会任职复印件等}5〕特殊上岗证大型设备上岗证、母婴保健许可证等相关岗位资质证〕6〕科室排班表存档 {科室2021年1月1日至今的排班表；注：无执业医生资格不能单独排班}文件盒2：科室培训考核记录档案{所有培训资料按照课件、成绩汇总表、签到人员，考试试卷、照片等内容准备}1〕目录2〕医院下发的相关文件3〕法律法规培训记录及考核4〕三基培训记录及考核表课件/试卷，签到/成绩〕5〕业务培训记录与考核表6〕职能部门的监管记录7〕科室的持续改良记录文件盒3：医疗质量平安管理及持续改良记录档案1〕目录2〕医院下发的相关文件3〕医疗质量与平安管理小组的组成人员及分工4〕科室、质控小组及医护人员的工作制度、岗位职责，工作方案和工作总结5〕科主任质控手册6〕质控小组的工作会议记录、检查与评价记录7〕职能部门的监管记录8〕科室的持续改良记录文件盒4：医疗技术准入管理记录1〕目录2〕医院下发的相关文件3〕二类以上技术准入申请书及批准文件4〕科室的一、二、三类技术目录5〕科室新技术、新工程管理资料。

医院等级评审急诊科各种资料目录
Ⅰ,科室建设与管理资料盒
2、急诊科医务人员一览表及个人档案①急诊科人员花名册
②急诊科简介③急诊科医生个人档案（基本情况、身份征、毕业证书、医师资格证书、医师执业证书、职称证书、学会任职证书等复印件）
3、科主任、护士长个人简介及任免文件
4、中医特色服务项目资料包含各项目操作规范及图片、处置单
5、三级医师的专科继续教育资料包含2013至2014年继续教育学分统计表、继续教育学分证书复印件
6、急诊科排班表（2009年1月至2013年8月）
7、节假日值班安排表（2010至2012年各科室春节、国庆排班表）
8、医疗夜查房排班表（2014年1月至12月）
9、急诊科历年工作计划（2013、2014、年）
10、急诊科历年工作总结（2013、2014年）
11、急诊科建设与管理指南（卫生部）1,院前急救机构绩效考核方案（试行）2,院前急救人员绩效考核方案（试行）12、急诊急救能力建设项目相关资料
2014年4月4曰。

急诊科建设与管理指南第一章总则第一条为指导和加强医疗机构急诊科的规范化建设和管理，促进急诊医学的发展，提高急诊医疗水平，保证医疗质量和医疗安全，根据《执业医师法》、《医疗机构管理条例》和《护士条例》等有关法律法规，制定本指南。

第二条二级以上综合医院急诊科按照本指南建设和管理。

第三条急诊科是医院急症诊疗的首诊场所，也是社会医疗服务体系的重要组成部分。

急诊科实行24小时开放，承担来院急诊患者的紧急诊疗服务，为患者及时获得后续的专科诊疗服务提供支持和保障。

第四条各级卫生行政部门应当加强对急诊科的指导和监督，医院应当加强急诊科的建设和管理，不断提高急救能力和诊疗水平，保障医疗质量和安全。

第二章设置与运行第五条急诊科应当具备与医院级别、功能和任务相适应的场所、设施、设备、药品和技术力量，以保障急诊工作及时有效开展。

第六条急诊科应当设在医院内便于患者迅速到达的区域，并临近大型影像检查等急诊医疗依赖较强的部门。

急诊科入口应当通畅，设有无障碍通道，方便轮椅、平车出入，并设有救护车通道和专用停靠处；有条件的可分设普通急诊患者、危重伤病患者和救护车出入通道。

第七条急诊科应当设医疗区和支持区。

医疗区包括分诊处、就诊室、治疗室、处置室、抢救室和观察室，三级综合医院和有条件的二级综合医院应当设急诊手术室和急诊重症监护室；支持区包括挂号、各类辅助检查部门、药房、收费等部门。

医疗区和支持区应当合理布局，有利于缩短急诊检查和抢救距离半径。

第八条急诊科应当有醒目的路标和标识，以方便和引导患者就诊，与手术室、重症医学科等相连接的院内紧急救治绿色通道标识应当清楚明显。

在医院挂号、化验、药房、收费等窗口应当有抢救患者优先的措施。

第九条急诊科医疗急救应当与院前急救有效衔接，并与紧急诊疗相关科室的服务保持连续与畅通，保障患者获得连贯医疗的可及性。

第十条急诊科应当明亮，通风良好，候诊区宽敞，就诊流程便捷通畅，建筑格局和设施应当符合医院感染管理的要求。

急诊科疾病护理常规一、院前急救原则···································································二、急诊病员的护理··································································三、心肺脑复苏病员的护理·······················································四、昏迷病员急救护理································································五、休克病员急救护理·········································································六、急性呼吸衰竭病员急救护理······················································七、急性中毒病员急救护理·······························································八、急腹症病员的护理·····································································九、咯血与呕血的护理·········································································十、溺水病员现场急救护理····························································十一、电击伤病员现场急救护理···························································十二、烧伤病员的急救护理······························································十三、冻伤的现场急救护理·······························································十四、高热病员的急救护理··························································十五、癫痫发作的急救护理···················································十六、晕厥病员的急救护理·························································十七、窒息病员急救护理·······················································十八、骨折的急救护理····················································十九、抽搐与惊厥发作的急救护理········································急诊科疾病护理常规一、院前急救原则1、立即使患者脱离险区。

1.1.2 主要承担常见病、多发病、部分疑难病的诊疗工作，兼顾预防、保健、康复功能，可提供24 小时急危重症诊疗服务。

准备资料责任部门1.1.2.1主要承担常见病、多发病、部分疑难病的诊疗工作。

可提供24 小时急诊诊疗服务。

（★）责任科室：门诊责任人：马斌责任领导：邓正佼【C】1.有承担本辖区常见病、多发病、部分疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处臵能力。

2.急诊部门独立设臵，承担本区域急危重症的诊疗。

3.预防、保健、康复独立设置。

4.根据病源，与三级综合医院距离较远或危重病人转诊困难的二级医院的重症医学床位数可占医院总床位的2%。

5.医学影像可提供24小时急诊诊疗服务。

1、医院设备清单；门诊2、机构设置图；【B】符合“C”，并1.重症医学床位占医院总床位的＞3%。

2.且符合重症评估标准的患者≥30%。

3.医学影像（含CT、超声）可提供24小时急诊诊疗服务。

1、重症医学科评估标准；2、病历中有重症评估病历；3.每季度符合重症评估标准患者比例统计表。

【A】符合“B”，并1.重症医学科床位占医院总床位的≥5%。

2.且符合重症评估标准的患者≥40%。

2.1.2 有预约诊疗工作制度和规范，有操作流程，逐步提高患者预约就诊比例。

准备资料责任部门2.1.2.1有预约诊疗工作制度和规范，有可操作流程，提高患者预约就诊比例。

责任科室：门诊部责任人：马斌责任领导：梅洪【C】1.有职能部门负责统一预约管理和协调工作。

2.有预约诊疗工作制度和规范流程。

3.有方便患者获取的门诊和预约服务公开的医疗信息。

4.有出诊医师管理措施，变动出诊时间提前公告。

5.医务人员熟知预约诊疗制度与流程。

1、预约管理制度，组织机构及人员职责；2、预约诊疗工作制度和流程；3、网络、公共场所公示预约电话；4、出诊医师管理措施；门诊部【B】符合“C”，并1.有信息化预约管理平台。

2.有专人负责预约具体工作。

3.对中长期预约号源有统一管理和协调。

5、预约诊疗年度总结及持续改进措施门诊部【A】符合“B”，并1.预约就诊比例呈逐步提高势态。

医院等级评审急诊科必备资料二目录◆急诊清创手术室规章制度◆急诊收住制度◆急诊死亡病例讨论制度◆急诊诊区规章制度◆急诊转科转院制度◆紧急外派抢救制度◆培训与教育制度◆突发公共卫生事件和传染病报告制度◆院内急救接诊、诊疗管理制度◆院前急救管理制度◆灾害事故急救管理制度◆急危重症优先处置制度◆急诊手术管理制度急诊清创手术室规章制度1.凡进入手术室工作人员，必须洗手，戴口罩，帽子。

换拖鞋，方能进入清洁区。

2.急诊手术室只进行清洁伤口的处理与缝合。

感染性伤口一律不准进入手术室处理。

3.在进行清创缝合及无菌操作中，必须按正规操作规程进行。

4.直接与伤口接触的纱布，棉球及敷料，按规定时间消毒。

各种敷料每周二，五更换。

5.灭菌生理盐水及麻醉药品开封后只能使用24小时，并严格按无菌操作抽取。

6.平车进入手术室，要经过优氯净消毒垫后方能进入。

7.拖鞋每日用0.5％优氯净消毒，清洁后使用，8.患者使用后的敷料一律放入医用垃圾袋焚烧处理。

9.手术室所有物品每日用消毒液擦洗一次，每日用紫外线消毒一次，并登记。

每月空气培养一次。

急诊收住制度1.有多发性或复合性创伤的危重病员，由创伤外科医师负责手术和收住，必要时可请相关专科医师会诊，需急诊手术者在第二（急诊）手术室进行，术后生命体征不稳定者进入急诊ICU病房监护，由急诊ICU医师、护士负责监护，创伤外科医师协助治疗。

2.病因未明的昏迷病人，可请神经内科会诊后，收住神经内科或收住EICU病房。

3.各类急性理化中毒患者均由急诊科收住，轻度中毒收住观察病区，危重者收住EICU病房。

4.急诊值班医师根据病情决定各科急诊病人收住，必要时与病区值班医师或主管医师协商。

晚间与节假日期间，对危重病人科照常急诊收住入院，但收住时应协调好与病房之间的关系，病区值班医师应解决急诊病人收住入院。

5.需急诊手术时，各有关科室应24小时接受收住，不得推委。

6.上述危重病员，如符合ICU收住条件，应及早收住或在手术后及时收住急诊ICU病房。

红色字体部分为不能完善内容
若设急诊病房，，则由专职医师与护士负责，单独排版、值班。

急诊护士以护师以上职称在岗不少于40%
急诊科固定（1年以上）的急诊护士不少于在岗护士的80%
急诊医护人员全部经过专业培训。

能够胜任急诊工作，考核达到“急诊医师、护士技术和技能要求”由考核记录。

若设急诊监护室，则固定医师与护士均经ICU专业培训，技能考核合格？
对轮转医师和护士有上岗钱质量与安全工作培训与教育的记录。

有急诊病历质量评价记录，评价给过纳入医师、护士个人技能评价。

有急诊与基层医疗机构的急诊转接服务机制。

120制度。

急诊分诊和就诊患者例数比。

实用标准二级甲等综合性医院资料盒准备（搜集参考）第一部分：医院管理（ 350 分）[ 资料盒 1] 类别：医院管理——医院规模及功能1、医院简介：市计委和县编委床位编制文件、人员编制文件（办公室）2、近三年医疗统计报表（另加门诊、住院外埠病人的比例（信息科）3、临沭县人民医院机构设置图、各科室人员一览表（人力资源科）4、各科室负责人任命文件（办公室）5、近三年手术室统计报表（说明3、4 类手术数 1500 例以上并占 50%以上）（手术室提供并存档原始资料）。

6、近三年医、护、药实习人员轮转表和教学计划（医务科、药剂科、护理部提供）7、重点学科申报表，工作计划及各年度工作总结（医务科存档）医务科8、完成抗洪、抗雪、下乡义诊、防手足口病等方面的资料（包括预案、图片总结等）（医务科、办公室）注：各种与之相关的记录要注明记录名称及页面。

[ 资料盒 2] 类别：医院管理——依法执业1、医院依法执业情况的简介。

执业许可证、法人代码证、事业单位注册证复印件。

无科室出租和变相合作经营的情况说明（办公室）2、医院各级各类人员持证执业一览表（人事科负责、护理部、医务科、维修中心、总务科存档）。

3、医院各项规章制度、诊疗规范、操作规程目录（院办室、护理部、医务科）4、药品、器械、一次性医疗用品供应商的资质证书（药械科存具体的合格证书）（医疗器械部、药学部）5、近三年开展新技术新项目申报、审批文件。

开展致残、大输血审批资料。

（医务科）6、近三年医务人员接受依法执业、上岗培训情况介绍，证书、教材、学习相关法律、法规的会议录（医务科、护理部提供会议记录）[ 资料盒 3] 类别：医院管理——依法执业（根据需要定多少）1、全院职工花名册（人事科）2、分科室人员资格、资质复印件。

（医务科、护理部）[ 资料盒 4] 类别：医院管理——组织机构及管理1、医院组织管理机构图。

院长分工文件（人事科、办公室）2、二级机构设置及人员配备情况介绍（人事科）3、院级领导和二级机构负责人参加医院管理培训相关证书复印件（人事科）4、院级领导和二级机构负责人参加医院管理培训学习的教材和会议记录（每季度不少一次）（办公室）5、近三年各专业委员会组成情况（办公室）及工作计划、管理制度和活动记录（各专业委员会）。

二级医院评审临床科室必备材料总目录一、依法执业管理1、医疗卫生法律法规（医院下发）2、医务人员档案质料（医务人员专科证书复印件；医务科）3、科室人员排班表存档2012年至目前的排班表（无执业证的不能单独排班，各科室注意整理）4、临床诊疗规范、临床技术操作规范二、医疗质量持续改进管理1、医院医疗核心制度（《规则制度和岗位职责汇编》）2、专项管理（输血、抗菌药物管理等）：《规则制度和岗位职责汇编》3、医务科医疗质量检查结果及反馈资料4、科室质控登记本（医疗质量管理与持续改进记录本）：含自查资料、整改资料及医疗质量持续改进资料。

注：关键是体现持续改进的理念。

三、诊疗常规、操作规范、岗位职责、规章制度1、科室各级人员岗位职责、工作制度：《规则制度和岗位职责汇编》。

2、科室前五位病种诊疗常规、操作规范3、科室手术分级管理制度（要明确科室医师具体的手术权限：各医师必须知晓自己的手术权限并知道具体的手术名称）4、医疗技术分级管理制度四、医疗安全管理1、医疗事故处理条例及有关法律、法规文件汇编2、医院及科室医疗安全应急预案及处理流程（包括医务科、护理部下发的预案）3、科室医疗安全管理制度：可归入相关单项管理盒内，但应知晓具体位置。

如：（1）、危急值报告制度及危急值记录本（2）、***科急危重症应急预案及流程（3）、医疗技术分级管理制度及相关文件（4）、手术分级管理制度及相关文件（5）、抗菌药物分级管理相关文件（6）、知情同意制度4、医疗安全管理小组活动记录本：如医疗安全教育记录。

原则要求每月记录一次，如无则每月总结一次，并进行安全教育；如有则随时记录5、差错事故及医疗纠纷防范登记本：有医疗纠纷防范的措施，科室2012年以来发生的或可能发生的隐患、事故，重大事故发生后科室是怎样进行根因分析、制定改进目标、措施及最终结果等。

6、医疗投诉登记本7、科室消防安全制度及培训记录本8、医疗不良事件报告制度及登记本、药物不良反应登记本及相关制度：仅做登记，整改等情况可记录在上述第5条五、医院感染管理1、医院感染管理规范2、职能科室关于医院感染管理资料及检查结果汇总、改进情况记录3、***科院感染管理小组组成及分工职责、活动记录4、多重耐药菌医院感染控制登记本5、输血及不良反应登记本6、传染病登记本7、医院感染控制培训资料（资料、课件、考试等）8、科室医务人员执业暴露记录本六、科室医疗技术准入管理1、科室一、二类医疗技术目录2、二类医疗技术相关审批资料3、新技术、新项目临床应用管理办法4、科室临床新技术、新项目申报材料：医务科专用表格；既往项目需整理。