特殊使用抗菌药物申请单

特殊使用级抗菌药物申请审批表
申请科室：申请日期：年月日
注：
1.特殊级抗菌药物只能由授权的副主任医师及以上资格医师临床应用，越级使用申请医师必须为主治医师资格。

2.预防应用≤2日用量，治疗应用≤5-7日用量，实际使用量不得超过申请拟用量。

3.申请使用的抗菌药物限于病人本人使用，申请的用量仅限单次治疗疗程总量，不得从复申请。

4.以上各项必须填写完整，不得漏项。

5、门诊科室填申请表时注明门诊，住院号、床号、入、出院日期画＼，以上各项必须填写完整，不得漏项。

特殊使用级抗菌药物会诊申请单特殊使用级抗菌药物会诊申请单：一、什么是特殊使用级抗菌药物会诊申请单？特殊使用级抗菌药物会诊申请单是指医院内部为了监控和规范抗菌药物使用而设立的一种审核机制。

医生在开具特殊使用级抗菌药物时，需要填写会诊申请单并由临床药师或抗菌药物管理团队进行审核，确认是否符合使用指征和临床需要。

二、为什么需要特殊使用级抗菌药物会诊申请单？在临床实践中，抗菌药物的滥用和不合理使用已成为全球性的问题。

为了尽可能延缓细菌对抗菌药物的耐药性产生，并避免抗菌药物的滥用，医院设立了特殊使用级抗菌药物会诊申请单的审核机制。

通过审核，可以更好地保障患者的用药安全，提高抗菌药物的使用效果。

三、特殊使用级抗菌药物会诊申请单的审核流程在医生开立特殊使用级抗菌药物处方后，需要填写会诊申请单，包括患者的基本信息、病情描述、用药理由等内容。

之后提交给临床药师或抗菌药物管理团队进行审核。

审核过程中，主要考察患者的临床诊断、病原学和药敏结果、已用抗菌药物的疗效等信息，以判断是否需要使用特殊级别的抗菌药物。

四、个人观点和理解作为文章写手，我认为特殊使用级抗菌药物会诊申请单的设立是一种有益的举措。

医院内部的审核机制可以更好地约束医生对抗菌药物的使用，避免滥用和不合理使用。

通过临床药师或抗菌药物管理团队的审核，可以确保抗菌药物的合理使用，同时减少耐药菌株的产生。

总结回顾：通过本篇文章的讨论，我们对特殊使用级抗菌药物会诊申请单有了更深入的了解。

特殊使用级抗菌药物会诊申请单的设立可以更好地管理和规范抗菌药物的使用，保障患者的用药安全，提高抗菌药物的使用效果。

在日常临床工作中，医生需要严格遵守审核机制，合理开具特殊使用级抗菌药物处方，以更好地服务于患者的治疗需求。

我们也应更加重视抗菌药物的合理使用和耐药性的监测，共同努力为临床用药安全作出贡献。

在文章中多次提及特殊使用级抗菌药物会诊申请单，以此来切实帮助你全面、深刻和灵活地理解这个主题。

抗生素备案申请书您好!本公司现申请以下抗生素的使用备案:
1. 药品名称:头孢呋辛
通用名称:Cefuroxime
剂型:注射液
规格:0.75g
用法用量:每次1.5g,每日2次,静脉滴注
适应症:用于治疗呼吸道感染、泌尿系统感染等
2. 药品名称:左氧氟沙星
通用名称:Levofloxacin
剂型:片剂
规格:0.5g
用法用量:每次0.5g,每日1次,口服
适应症:用于治疗呼吸道感染、泌尿系统感染等
3. 药品名称:万古霉素
通用名称:Vancomycin
剂型:注射液
规格:0.5g
用法用量:每次0.5-1g,每12小时1次,静脉滴注适应症:用于治疗耐甲氧西林金黄色葡萄球菌感染
本申请的上述抗生素将严格按照临床指南规定的适应症范围使用,不超量、不超时,并严格落实抗生素管理措施,防止抗生素耐药性的产生和传播。

请主管医师审核,谢谢!
此致
敬礼
某某医院
年月日。

XXX医院
特殊抗菌药物使用申请审批表申请科室：申请医师：申请日期：
病人情况姓名：性别: 年龄: 住院号: 床号：入院日期：
病程概述（含诊断）：
用药原因
药敏实验结果有（）病理学检查情况：细菌名称：
敏感药物：
无（）
申请药物药品名称：药品规格：
日剂量：申请用药天数：
科
室
意
见科主任：
院抗菌药物临床应用专家委员会会诊意见：
会诊专家签字：
注：1、有药敏试验结果需附药敏结果一份；
2、本表一式两份，一份入病历，一份留抗菌药物管理工作组备案；
3、完成审批程序，由具有特殊使用抗菌药物处方权医师开具处方或医嘱后方可使用。

特殊使用级抗生素临床应用管理流程根据《抗菌药物临床应用指导原则》及《抗菌药物临床应用管理办法》制定本管理流程。

一、严格控制特殊使用级抗菌药物的使用。

特殊使用级抗菌药物不得在门诊使用。

临床应用特殊使用级抗菌药物应当严格掌握用药指征，经抗菌药物管理工作组指定的专业技术人员会诊同意后，由具有相应处方权医师开具处方。

特殊使用级抗菌药物会诊人员由具有抗菌药物临床应用经验的感染性疾病科、呼吸科、重症医学科、微生物检验科、药学部门等具有高级专业技术职务任职资格的医师、药师或具有高级专业技术职务任职资格的抗菌药物专业临床药师担任。

二、临床科室使用特殊使用级抗菌药物相关规定1、住院患者确须使用特殊使用级抗菌药物的，由临床科室提出会诊申请，由指定的具有高级技术职务任职资格的专家进行会诊，确定是否使用，包括特殊使用级抗菌药物品种、使用剂量、疗程及预后等。

2、经会诊确需使用的，临床科室须填写《特殊使用抗菌药物申请表》见附件1，由会诊专家签名、具有高级专业技术任职资格的医师开具处方方可使用。

3、使用过程中，严密观察，对于已出现严重不良反应的，立即停药，并积极救治。

4、紧急情况下未经会诊同意或需越级使用的，处方量不得超过1日用量，并做好相关病历记录。

三、具体特殊使用抗菌药物应用流程如下：填写《特殊使用抗菌药物申请表》科室提出申请会诊讨论决定抗菌药物使用的品种、方法、时间、剂量等具有高级专业技术职务任职资格的医师开具处方执行处方或医嘱并及时向医院汇报相关治疗特殊使用抗菌药物申请表科室：说明：1.门诊一律不得使用特殊使用级抗菌药物。

2.未持会诊单到药房取药的，药房一律拒发。

3.使用特殊使用级抗菌药物，原则上必须进行药物敏感性试验。

4.参与会诊的专家需2名以上，其中内科专家至少1人，会诊后在会诊单相应位置签字。

5.具有会诊资格人员为：某某医师、某某主任。

6.会诊单须有医务部签字盖章方可取药，特殊情况下须院长、业务副院长审批签字。

抗菌药物备案书面申请书尊敬的有关部门领导：我单位计划申请抗菌药物备案，特此正式向贵部门提交申请书。

一、企业基本信息：名称：XXX药业有限公司统一社会信用代码：XXXXXXXXXXXX注册地址：XXXXXXXXXXXX法定代表人：XXXXXXXXXXXX联系电话：XXXXXXXXXXXX二、备案药物信息：品名：XXX抗菌药物药品剂型：XXX批准文号：XXXXXXXXXXXX生产单位：XXX药业有限公司生产许可证号：XXXXXXXXXXXX规格：XXX适应症：XXX三、备案目的：为了保障公众健康和严控抗菌药物的使用，我单位特向贵部门申请抗菌药物备案，确保抗菌药物的合理使用和监督管理。

我单位一直以来高度重视抗菌药物的研发和生产，拥有先进的生产设备和技术团队，致力于提供高质量、安全度高的抗菌药物产品。

我单位将严格按照国家相关法律法规的要求，履行抗菌药物的生产和销售责任，确保产品质量和安全性，并积极参与相关政府部门的监管工作。

四、备案材料：1. XXX抗菌药物生产许可证复印件2. XXX抗菌药物批准文号复印件3. XXX抗菌药物生产工艺和质量控制流程4. 其他相关备案材料以上为我单位正式申请抗菌药物备案书，请贵部门审批并核发相关备案证书。

我单位保证提供的材料真实、准确，并愿意承担由于提供虚假信息所造成的一切法律责任。

希望贵部门能够审批通过，并及时向我单位核发备案证书，以便我单位合法经营抗菌药物。

若有进一步需要我单位提供的材料或信息，请随时与我们联系。

谢谢您对我单位的支持与关注！此致敬礼XXX药业有限公司日期：XXXX年XX月XX日。

特殊使用抗菌药物申请表
科室：
姓名：性别：年龄：住院号：主要诊断：
申请使用药物
名称：规格：
用法：数量：病史及诊疗
情况摘要
申请用药理由○预防性用药：（）
○治疗性用药，感染部位：_______________________
○经验性用药：（）
○根据细菌培养结果＋药敏结果，阳性致病菌名称：
____________________________________________
会诊意见
会诊意见
会诊科室：______________________
会诊医师：______________________
会诊意见（临床药师）
申请医师：科室主任：申请日期：
药剂科审核人：医务科审核人：发药日期：注：
1.以上各项必须填写完整，不得漏项，否则药剂科不予发药；
2.申请医师必须为具有中级及以上专业技术职务任职资格的医师，并要求科室主任签名；
3.本医院特殊使用抗菌药物：亚胺培南西司他丁钠、头孢吡肟、盐酸洛美沙星。

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供参考，感谢您的配合和支持）。

关于特殊类抗菌药物电子申请表格的申请尊敬的计算机中心工程师：一 . 根据《抗菌药物临床应用管理办法》（84号文）的规定：1. 具有高级专业技术职务任职资格的医师，可授予特殊使用级抗菌药物处方权；2. 严格控制特殊使用级抗菌药物使用。

特殊使用级抗菌药物不得在门诊使用。

临床应用特殊使用级抗菌药物应当严格掌握用药指证，经抗菌药物管理工作组指定的专业技术人员会诊同意后，由具有相应处方权医师开具处方。

3．特殊使用级抗菌药物会诊人员由具有抗菌药物临床应用经验的感染性疾病科、呼吸科、重症医学科、微生物检验科、药学部门等具有高级专业技术职务任职资格的医师、药师或具有高级专业技术职务任职资格的抗菌药物专业临床药师担任。

4. 因抢救生命垂危的患者等紧急情况，医师可以越级使用抗菌药物。

越级使用抗菌药物应当详细记录用药指证，并应当于24小时内补办越级使用抗菌药物的必要手续。

二 .根据上面的文件要求，结合我院的实际情况，现我科制定了特殊类抗菌药物电子申请表格（见附表1,2,3），希望可以在嘉和电子病历中使用。

凡是我院副高以上级职称的医生申请使用特殊类抗菌药物，就必须填写特殊类抗菌药物电子申请表格（附表1），由指定抗菌专家审核通过后，才可以使用。

申请使用特殊类抗菌药物一周后，需要填写特殊类抗菌药物一周评估表（附表2），申请使用特殊类抗菌药物二周后，需要填写特殊类抗菌药物二周评估表（附表3），使用时间超过2周，需要重新申请使用。

紧急情况下，医生可以越级申请使用24小时，不需要审批。

较长的节假日，可以启用节假日自动审批程序。

我科希望特殊类抗菌药物电子申请表格大部分的数据可以通过HIS系统自动获取，简化医生填写流程。

如病人的基本资料、检验结果、培养结果、目前使用的抗菌药物等。

殊类抗菌药物电子申请表格使用流程如下：1.高级职称医师（副高以上）申请使用特殊类抗菌药物→填写附表1→具有相关审批资格的医师通过审批→可以使用2.使用1周的特殊类抗菌药物后，主管医生需要填写附表23.使用2周的特殊类抗菌药物后，主管医生需要填写附表3感染管理科2012-12-17见附表：1.2.3.4.5附表1特殊类抗菌药物申请表科室床号________（自动生成）姓名（自动生成）年龄（自动生成）住院天数（自动生成）住院号（自动生成）入院日期（自动生成）入院诊断（自动生成）申请使用药物（可以自动选择）药物用法和使用天数申请类型：应急情况下越级使用（24小时）□经验性用药申请□病原学感染明确□节假日自动审批□1.目前主要诊断：1. _____________ ，2._____________ ，3._____________ ，上述诊断是否有病原学送检是□否□菌名________2.社区感染：是□否□G+□G-□真菌□混合感染□3. 是否联合用药：是□否□二联□三联□联合用药药物名称：（自动生成）4. 本院病原学送检情况：是□否□标本类型：血液□痰□尿液□无菌液□其他□_________病原学培养结果：（自动生成）多重耐药菌：是□否□（有耐药结果能否自动生成）5. 临床化验：白细胞：______×109 中性粒细胞比值____________（自动生成）C反应蛋白：_______ mg/L PCT：_________ ng/mL （自动生成）申请医师：__________ 上级医师：__________________________申请日期：_______________审批医师：_______________（名单可以选择）审批结果：同意使用□不同意使用□附表2特殊类抗菌药物使用一周病情评估表科室床号________（自动生成）姓名（自动生成）年龄（自动生成）住院天数（自动生成）住院号（自动生成）入院日期（自动生成）入院诊断（自动生成）已申请使用药物（自动生成）开始使用日期（自动生成）已使用天数（自动生成）病情评估1. 是否继续使用特殊类药物：是□否□3.目前主要诊断：1. _____________ ，2._____________ ，3._____________ ，上述诊断是否有病原学送检是□否□菌名________2.社区感染：是□否□G+□G-□真菌□混合感染□4. 目前是否联合用药：是□否□二联□三联□联合用药药物名称：（自动生成）5. 本院病原学送检情况：是□否□标本类型：血液□痰□尿液□无菌液□其他□_________病原学培养结果：（自动生成）多重耐药菌：是□否□（如果有，自动生成）6. 是否真菌感染：是□否□菌名__________________（自动生成）7.是否使用呼吸机□导尿管□深静脉留置管□其他留置管□8. 院内感染：是□否□呼吸机相关性肺炎□导尿管感染□留置导管感染□其他感染□_________9. 临床化验：白细胞：______×109 中性粒细胞比值____________（自动生成）C反应蛋白：_______ mg/L PCT：_________ ng/mL （自动生成）填表医师：_______________附表3特殊类抗菌药物使用二周病情评估表科室床号________（自动生成）姓名（自动生成）年龄（自动生成）住院天数（自动生成）住院号（自动生成）入院日期（自动生成）入院诊断（自动生成）已申请使用药物（自动生成）开始使用日期（自动生成）已使用天数（自动生成）病情评估1. 是否继续使用特殊类药物：是□否□4.目前主要诊断：1. _____________ ，2._____________ ，3._____________ ，上述诊断是否有病原学送检是□否□菌名________5.社区感染：是□否□G+□G-□真菌□混合感染□4. 目前是否联合用药：是□否□二联□三联□联合用药药物名称：（自动生成）5. 本院病原学送检情况：是□否□标本类型：血液□痰□尿液□无菌液□其他□_________病原学培养结果：多重耐药菌：是□否□（如果有，自动生成）6. 是否真菌感染：是□否□7.是否使用呼吸机□导尿管□深静脉留置管□其他留置管□8. 院内感染：是□否□呼吸机相关性肺炎□导尿管感染□留置导管感染□其他感染□_________9. 临床化验：白细胞：______×109 中性粒细胞比值____________（自动生成）C反应蛋白：_______ mg/L PCT：_________ ng/mL （自动生成）填表医师：_______________附件4 我院具有特殊使用级抗菌药物使用及会诊资质人员名单感染科：龙辉、叶一农、李宗良、白红莲、吴有全ICU：周立新、誉铁鸥、李轶男、方滨、毛克江呼吸科：罗志扬、陈钢、李敏菁、梅湛强、甄国粹、张培芳儿科：麦智广、卢泳雪、仇永、钟韩荣、何丽仪、罗昌寿院感科：罗盛鸿急诊科：李旷仪、姜骏、陈建林血液科：陈焯文、赵莹、李精明、叶海燕药学部：张红雨、朱斌附件5 我院特殊使用级抗菌药物目录头孢吡肟针(马斯平)、氨曲南针(慈宁)、注射用氨曲南（博盖）、美罗培南针(美平)、亚胺培南西司他丁钠针(泰能)、注射用比阿培南、伏立康唑针(威凡)、醋酸卡泊芬净针(科赛斯)、醋酸卡泊芬净针(科赛斯)、利奈唑胺片(斯沃)、利奈唑胺针(斯沃)、万古霉素针(稳可信)。