医疗整形美容顾客档案表0812

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档案表

区域店名：编号：

姓名性别年龄婚否

民族地址电话

疾病：高血压□心脑血管疾病□肝肾功能障碍□免疫系统疾病□肿瘤□糖尿病□个人史生理期：月经期□怀孕期□哺乳期□月经状况：正常□

睡眠状况：较难入睡□易惊醒□多梦□

嗜好：抽烟□饮酒□夜生活□

手术：

既往史

非手术：

过敏史药物：食物：

诊断：

治疗方案：

备注：

咨询：客户签名：

清洁：□拍照：□缴费：□治疗：□