诊断学课件心脏

心脏听诊

（一）心脏瓣膜听诊区(auscultatory valve area)： 区别于瓣膜在体表上的投影
二尖瓣区（心尖区）(mitral valve area)→心尖搏动最强点 肺动脉瓣区(pulmonary valve area)→胸骨左缘第2肋间 主动脉瓣区(aortic valve area)→胸骨右缘第2肋间 主动脉瓣第二听诊区(second aortic valve area)→胸骨左缘 第3肋间 三尖瓣听诊区(tricuspid valve area)→胸骨下端左缘4、5肋 间
1.心前区隆起 2.鸡胸、漏斗胸、脊柱 畸形 （二）心尖搏动(apical impulse) （三）心前区搏动

（一）. 胸廓畸形的临床意义

心前区为心脏在前胸壁上的投影。 正常人心前区与右侧相应部位对称，无异常隆 起与凹陷。
（一）胸廓畸形的临床意义

异常情况：
1、心前区隆起： 先天性心脏病(法洛四联症） 、肺动脉瓣狭窄、 风湿性二尖瓣狭窄 →右心室肥厚→挤压胸廓→ 心前区隆起。 儿童期慢性心包炎→挤压胸廓→心前区隆起。 2、鸡胸、漏斗胸、脊柱畸形。
心脏听诊 2、心律
. 听诊常见心律失常有：期前收缩(permature beat)和心房颤动(atrial fibrillation)。

期前收缩：指在规则心律基础上，突然提前出现一次 心跳，其后有一较长间歇。<5次/分为偶发，≥ 5次/分 为频发。每次窦性搏动后出现一次期前收缩为二联律 (bigeminal beats);每两次窦性搏动后出现一次期前 收缩为三联律(trigeminal beats)。

（二）听诊顺序：二尖瓣区→肺动脉瓣区→主动脉瓣 区→主动脉瓣第二听诊区→三尖瓣听诊区。
心脏听诊
（三）听诊内容：心率、心律、心音、额外心音、杂音、 心包摩擦音。 1.心率(heart rate)：每分钟心搏次数。正常范围60100次/分。成人超过100次/分，婴幼儿超过150次/分 →心动过速；低于60次/分→心动过缓。 2.心律(cardiac rhythm)：心脏跳动节律，正常人节 律规整。 . 部分青年人窦性心律不齐，吸气时心率增快，呼 气时心率减慢。
3、心底部异常搏动： 肺动脉高压、肺动脉扩张 →胸骨左缘第2肋间收缩期搏 动 主动脉弓动脉瘤、升主动脉扩张→胸骨右缘第2肋间收 缩期搏动
触诊
内容： （一）心尖搏动 及心前区搏动 （二）震颤 （三）心包摩擦 感 方法： 右手全手掌、 手掌尺侧、示指 和中指并拢指腹 触诊。注意体位、 触诊压力。
2.心尖搏动强度与范围的改变
（1）生理情况：心尖搏动强弱和范围与胸壁厚薄、肋 间宽窄有关，运动、激动时也增强。 （2）病理情况： 发热、严重贫血、甲亢、左室肥厚→心肌收缩力增强

→心尖搏动增强 扩心、 AMI →心肌收缩力减弱→心尖搏动减弱

心包积液、缩窄性心包炎、肺气肿 、左侧胸水、气 胸→心脏与胸壁距离变远→心尖搏动减弱↓

s1 分裂心室电或机械活动延迟使三尖瓣关闭
明显迟于二尖瓣，见于完全性右束支传导阻滞、 肺动脉高压。
希氏束分叉以下部位的传导阻滞
3、心音 心音改变临床意义 第二心音分裂

S2分裂较常见，包括生理性分裂、通常分裂、 固定分裂及反常分裂。
生理性分裂(physiologic splitting)：深吸气时右 心血液回流较多，右室排空时间长，肺动脉瓣关 闭进一步延迟引起。青少年常见，在胸骨左缘第 二肋深吸气末最易听到。
3、心音 心音改变临床意义

(1)、心音强度改变：主要受心肌收缩力、心室充盈程度、 瓣膜位置高低、瓣膜结构、活动性等影响。 1)S1强度改变：主要取决于心室内压增加的速度，其次 瓣膜位置高低、瓣膜结构、活动性等影响。 S1增强：常见于二狭、心动过速、心肌收缩力增强等。 S1减弱：二尖瓣、主动脉瓣关闭不全、心肌炎、心肌病、 心梗、心衰等。 S1强弱不等：心房颤动、完全性房室传导阻滞（三度 AVB)
3、心音 心音改变临床意义
2)S2强度改变：主要受循环阻力、血压、半月瓣影 响。S2包括A2、P2, S2增强：A2增强，主动脉压增高，见于高血压、 动脉粥样硬化。P2增强，肺动脉高，见于肺心病 、 先心（房缺、室缺、动脉导管未闭左向右分流）、 二狭合并肺动脉高压等。 S2减弱：体循环或肺循环阻力降低、血流减少， 如主动脉或肺动脉狭窄、低血压。
（五）心浊音界改变临床意义

2、心脏本身病变：
左室增大→心浊音界向左下增大呈靴形心。见于主动脉瓣病 变、高血压性心脏病。 右室增大→心浊音界向左增大为主，常见于肺心病、房缺。 左右心室增大→心浊音界向两侧增大呈普大形。见于扩张型 心肌病、克山病、甲亢性心脏病。 左房增大或合并肺动脉段扩大→胸骨左缘2、3肋间心浊音界 增大呈梨形心。常见于二尖瓣狭窄。 主动脉扩张→胸骨右缘1、2肋间浊音界增宽→升主动脉瘤等 心包积液→心界向两侧增大且随体位改变，坐位呈三角烧瓶 心，卧位心底部浊音界增宽
1
A2 P2
3、心音 心音改变临床意义 第二心音分裂

固定分裂(fixed splitting)： S2分裂不受呼吸 影响，S2分裂的两个成分时距固定。见于房间隔 缺损。
3、心音 心音改变临床意义

(2)、性质改变： S1和S2相似，形成单音律，心率 快时，又称钟摆律、胎心律。 意义：提示心肌严重病变,如大面积心梗、重症心 肌炎等。
3、心音 心音改变临床意义
(3)、心音分裂(splitting of heart sound)： S1和S2的两个主要成分间的间距延长（超过 0.03s)，导致听诊时闻及其分裂为两个声音。
S1：标志心室收缩开始，为二尖瓣和三尖瓣关闭振 动产生。 S2：标志心室舒张开始，主要是由于血流在主动脉 与肺动脉内突然减速和半月瓣关闭所振动产生。 S3：心室舒张早期,心室快速充盈血流冲击室壁产 生。可见于正常的儿童和青少年。 S4：心室舒张末期,心房收缩使房室瓣振动产生。
S1和S2听诊特点
心前区震颤的临床意义
时期 部位 常见疾病
收缩期
胸骨右缘第2肋间 胸骨左缘第2肋间 胸骨左缘3-4肋间 心尖区
主动脉瓣狭窄 肺动脉狭窄 室间隔缺损 重度二尖瓣关闭不全
二尖瓣狭窄 动脉导管未闭
舒张期 连续性
心尖区 胸骨左缘第2肋间
心脏触诊
3、心包摩擦感(pericardium friction rub)： 胸骨左缘第3、4肋间或心前区触及ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ缩期和舒 张期双相的粗糙摩擦感。收缩期、前倾体位、 呼气末更明显。见于急性心包炎心包膜纤维素 渗出期。
2-3 3.5-4.5 5-6
7-9
注：左锁中线距前正中线8-10cm
（四）心浊音界各部组成
右界 肋间 左界 肺动脉段
升主动脉、 Ⅱ 上腔静脉 右心房 右心房 Ⅲ Ⅳ
左心耳 左心室
Ⅴ
左心室
（五）心浊音界改变临床意义

1、心外因素：
大量胸水、气胸→心界移向健侧 胸膜增厚、肺不张→心界移向病侧 大量腹水、腹腔巨大肿瘤→心界向左扩大 肺气肿致心界缩小
（二）心尖搏动(位置、强度和 范围、负性心尖搏动）

心尖搏动的定义：心脏收缩时，心尖向前 冲击胸壁相应部位，肋间软组织向外搏动 形成。

正常心尖搏动：通常可见，一般位于第5肋 间，左锁中线内0.5-1.0cm，搏动范围直径 2.0-2.5cm。体胖、肺气肿或女性乳房悬垂 时不易看见。
1、心尖搏动移位
期前收缩
心脏听诊 2、心律

心房颤动：心律绝对不齐、第一心音强弱不等 及脉搏短绌(pulse deficit)(脉率<心率)。常见 于二尖瓣狭窄、冠心病、甲状腺功能亢进症。 不明原因称特发性。
心房颤动
心脏听诊 3、心音

心音(cardiac sound)：共4个，依次为 S1、 S2、 S3、 S4。
3、负性心尖搏动(inward impulse)：心脏收缩时， 心尖搏动内陷。见于粘连性心包炎，重度右室肥大 顺钟向转位致左室向后移位。
（三）、心前区搏动
1、胸骨左缘3-4肋间搏动：右室肥大 2、剑突下搏动：病理右室肥大、腹主动脉瘤，生理：消瘦 者腹主动脉搏动或心脏垂位的右室搏动

深吸气搏动增强→ 右室搏动；减弱→腹主动脉搏动 手指由剑突下向上后方按压，搏动冲击指端→ 右室搏 动；冲击指掌面→腹主动脉搏动
S1 S2 音调低、强度响、历时长、与心搏同时出 现、心尖部最响 “咚”
〈 音调高、强度较弱，历时短、心底部最响
“哒” 1 2〈 2 1ˊ
ss ss
判别方法

1、边听诊边触摸颈动脉或心尖搏动 2、变换听诊部位 3、根据二者的特点
意义：1. 判断收缩期和舒张期 2.判断杂音，额外心音所在时期
触诊
1、心尖搏动及心前区搏动 可以协助确定心尖搏动位置，一、二心音，收缩期与 舒张期 左室肥厚→心尖区抬举性搏动:心尖区徐缓、有力的 搏动使手指尖端抬起持续至第二心音开始，搏动范围 增大; 右室肥厚→胸骨左下缘抬举性搏动 2、震颤(thrill)
定义：触诊时手掌感到的一种细小震动感，与猫喉部摸到的 呼吸震颤相似，又称猫喘。 机制：血液流经狭窄口径或循异常方向流动形成涡流→瓣膜、 血管壁、心腔壁振动传至胸壁所致。 注意：震颤部位及来源、时期、临床意义 临床意义：为心血管器质性病变的体征，见于先心及狭窄性 瓣膜病变。
心脏解剖

心脏位于胸骨体和第2-6 肋软骨后方，第5-8胸椎 前方，两侧及前面大部 分被肺和胸膜遮盖，下 方有膈，上方为连至心 脏的大血管。约2/3在身 体中线左侧，1/3在右侧。 心的长轴与中线呈45度 角，右房、室大部分在 前，左房室大部分在后。
视诊
内容： （一）胸廓畸形

方法：
受检者取仰卧位， 充分坦露胸部，光线 最好来自左侧，检查 者站在受检者右侧， 视线与胸廓同高。




（1）生理性因素：体位变化：仰卧位→向上移；左侧卧位→ 心尖搏动左移；右侧卧位→心尖搏动右移。肥胖、妊娠、小 儿→横膈抬高→横膈抬高→心尖搏动向上外移。体型瘦长→ 膈肌下移→心尖搏动向内下移。 （2）病理性因素： 心脏因素：左心室增大→心尖搏动左下移位，如主闭；右心 室增大→心尖搏动向左移位，如二狭；左右室增大→向左下， 如扩心；右位心在右侧。 心外因素 纵隔移位：一侧胸膜增厚、肺不张移向患侧，胸腔积液、气 胸移向病变对侧 横膈移位：大量腹水、腹腔肿瘤→横膈抬高→心尖搏动向左 外侧移；肺气肿→膈肌下移→心尖搏动向内下移。

3、心音 心音改变临床意义 第二心音分裂

通常分裂(normal splitting)：最常见的S2分裂， 肺动脉瓣狭窄、二尖瓣狭窄伴肺动脉高压→右室排 血延长，完全性右束支传导阻滞致肺动脉瓣关闭明 显延迟；二尖瓣关闭不全、室间隔缺损→左室射血 时间缩短，主动脉瓣关闭提前。
呼气 吸气
通常分裂
1
2

叩诊
运用叩诊法确定心界大小及形状。心相 对浊音界反映心脏的实际大小。 （一） 叩诊方法：间接叩诊法 体位：坐位或仰卧位或变换体位对比 （二）叩诊顺序： 先左界后右界 由下而上 由外向内
（三）正常心脏相对浊音界
正常成人心相对浊音界
右界(cm） 肋间 左界(cm）
2-3 2-3 3-4
Ⅱ Ⅲ Ⅳ
Ⅴ
教学目的




掌握第一与第二心音产生的机制、鉴别要点及 其增强、减弱的临床意义 掌握心音分裂、额外心音的听诊特点与临床意 义，理解心脏杂音的产生机制及临床意义 掌握心脏杂音的听诊要点，并能辨别收缩期及 舒张期杂音 理解常见心律失常的特点（心动过速、心动过 缓，过早搏动及心房颤动）
四、听诊
1.心脏检查的重点和难点. 2.掌握心脏各瓣膜听诊区位置,听诊顺序,听诊内 容及临床意义. 3.注意与体位和呼吸相配合.
心脏检查
教学目的

掌握心尖搏动的位置及其异常的临床意义 掌握震颤的检查方法与临床意义 理解心包摩擦感的临床意义 掌握心脏叩诊的方法 理解心界异常的临床意义
心脏物理检查
视诊 触诊 叩诊 听诊

注意事项

1.体位仰卧或坐位 2.环境安静温暖,光线来自头侧左侧 3.充分暴露 4.专心检查,手法规范,检查方法可交替结合应用 5.认真记录