全肺灌洗术治疗肺泡蛋白沉积症的观
察护理
【关键词】全肺灌洗术；全身麻醉；观察护理
肺泡蛋白沉积症 (pulmonary alveolar proteinosis，PAP)是一种以肺泡腔内大量沉积磷脂蛋白样物质为特征的弥漫性肺部疾病［1］，表现为运动性呼吸困难和低氧血症，病因未明，用药物治疗无效，目前公认肺泡灌洗术（BAL）是最有效的治疗方法［2］。我院对4例肺泡蛋白沉积症患者先后实施6次全麻下全肺灌洗术，取得了良好的疗效，现就护理体会总结如下。
1.临床资料
本组4例，男3例，女1例，最小年龄25岁，最大年龄46岁， 4例均有粉尘接触史。临床表现:4例均出现反复咳嗽(以干咳为主)、胸闷、胸痛、呼吸困难、活动后气促加重伴口唇、甲床发绀，肺功能检查示重度限制性通气功能障碍和重度弥漫性障碍1例，限制性通气中度功能障碍3例。经胸部X线摄片纤维支气管镜肺组织活检及BAL液PAS染色确诊为肺泡蛋白沉积症。
2.治疗方法全麻下行双腔气管插管，双腔气囊充气，予灌洗肺的对侧肺行通气，确定两侧肺分隔满意后，给予高流量吸氧，以清除灌洗侧肺内的氮气;将无菌生理盐水(37℃)以每分钟300～400 ml的速度快速灌入肺内，保留5 min后。根据患者的呼吸、循环稳定情况可重复进行灌洗，直至流出液清澈为止。
3.结果 4例PAP患者接受全肺泡灌洗治疗6次。其中肺泡灌洗2次的2例、肺泡灌洗1次2例。术后患者均诉临床症状明显减轻、唇甲无发绀。复查胸片、CT、肺功能均较术前明显改善，肺通气功能大致正常、肺弥散功能轻度障碍，提示全肺灌洗术效果显著。护理措施 1.术前准备
(1)心理护理 BAL是一种相对较新的技术操作，患者及家属对此治疗方法不了解，缺乏BAL的相关知识，担心肺内灌洗时会对肺造成新的损害，加重呼吸功能进一步损害，产生紧张、恐惧心理，这些不良心理状态影响病人的食欲、睡眠和休息，使健康状况下降，对手术的耐受力下降。因此治疗前应向患者及家属耐心细致说明进行BAL的必要性和安全性，介绍大概的检查治疗过程和注意事项，使患者消除恐惧心理，以最佳的心理状态配合治疗，保证BAL顺利进行。
(2)术前准备指导患者进行呼吸操锻炼及有效的排痰方式。告诉患者以上锻炼均利于术后肺功能的恢复和肺部分泌物的排出，为手术的成功创造条件。术前禁食、禁饮4～6 h，备好灌洗液、急救药品、止血药等，随时应急。常规行血小板、出凝血时间、胸片、心电图、肺功能、胸部 CT等检查，询问患者有无麻醉药过敏史。
2.术中护理
(1)吸氧安置患者平卧位，嘱其心情放松，给予患者充足的氧气，维持其基本生理需要，预防肺泡灌洗中缺氧。为了减轻患者紧张情绪，要不断鼓励和安慰患者，并指导患者如何配合，以便操作顺利进行。
(2)协助灌洗操作将患者去枕平卧，头后仰，协助麻醉师行气管插管，待插入双腔气管插管，听诊两肺呼吸音，以保证导管位置适当;两肺分隔满意后，行气囊充气，充气的程度以指压气囊不塌陷为宜，压力＜20 mmHg，以防止气管插管脱出。为减少术中操作，确保按时将液体灌入肺内，灌洗液选择大包装(1000～2000 ml/袋)为宜，并加温(37℃)与体温接近，以减少对机体的刺激，如灌洗过程咳嗽明显，注意是否灌洗液温度过低、灌洗速度太快，是否麻醉药效消失。
(3)密切观察生命体征变化全肺灌洗时行单肺通气，灌洗侧无氧供应，通气与血流失衡造成静脉血分流，动脉血氧分压降低，因此术中严密观察患者脸色、心率、血压及SaO2的变化，根据心率血压及SaO2变化调整灌洗液量及灌注间隔时间、及时提高吸氧浓度，防止发生气压伤及其他并发症，如胸膜积液、液气胸、肺气肿及低体温。灌洗完毕，开放管道，通过重力作用液体可自肺内流出，流出的典型灌注液为乳白色或混浊液，灌洗的过程可重复进行直到流出液变清澈为止。
(4)统计出入量认真记录灌洗液和引流液的量，灌洗次数及引流液颜色、混浊度。每次引流液单独装瓶，标识清楚，以备术后检验。若引流液量明显少于灌入液量，提示肺内残留量多，及时报告医生，尽早采取措施。为减少灌洗的残留量，灌洗完毕患者取头低脚高位，利用重力作用促使肺内残留灌洗液自管腔流出。灌洗结束时静脉注射速尿 20 mg，以防发生肺水肿。
3.术后护理
(1)严密观察病情变化患者术毕返回ICU 监护，立即接呼吸机行辅助呼吸，根据 SpO2和血气分析结果，随时调整呼吸机的参数。患者呼吸平稳，一般情况稳定，PaO2＞10.13 kPa时，拔除双腔气管插管，给予鼻导管吸氧3 L/min；病情稳定后返回病房，取半卧位，以使横膈下移，增加肺气体交换面积，减轻缺氧症状。术后24 h内给予心电监护，观察心率、心律、血压和呼吸，同时监测血氧饱和度，避免低氧血症发生。
(2)预防并发症①防止急性肺水肿：由于大量盐水灌洗后，肺泡可以吸收盐水，导致血容量增加，同时灌洗后肺内毛细血管壁损伤，通透性增加，术后第一天容易发生急性肺水肿［3］，因此，要注意观察患者有无胸闷、气促、咳泡沫痰或泡沫样血性痰；听诊肺部是否有大量湿性罗音；鼓励患者将呼吸道分泌物及时咳出，必要时协助患者翻身拍背排痰，以促进肺灌洗残留液排出。②防止肺部感染：由于PAP患者抵抗力差，肺灌洗术后易发生肺部感染，要求保持室内空气清新，减少探视人员，家人如有呼吸道感染时，注意隔离；指导患者深呼吸，扩胸运动，定
时拍背，促进肺灌洗残留液排出。③防止肺泡萎缩：指导病人定时做深呼吸及作有效咳嗽，避免肺泡粘连和肺泡萎陷。
PAP的治疗关键在于去除肺泡内沉积的蛋白样物质，全肺灌洗术可以清除
肺泡内沉积的大部分蛋白样物质，是目前治疗PAP最有效方法，但它需要在全麻下进行，有一定的危险性，如低氧血症、急性肺水肿等，因此，术前有效的心理护理、术中护理配合及术后并发症的预防是治疗成功的关键，也是护理重点。
参考文献
［1］陆慰萱.疾病诊断与诊断评析［M］.上海: 上海科学技术出版社，2004，487.
［2］Shah P L，Hansell D，Lawson P R，et al.Pulmonary alveolar proteinosis: clinical aspects and current concepts on pathogenesis［
J］.Thorax，2000，55(1): 67- 77.
［3］陈昕，韩春燕.1例肺泡蛋白沉积症患者行支气管肺泡灌洗术的护理［J］.
现代护理，2006，12(10):939.
