2018年上消化道出血专家共识

急性上消化道出血专家共识急性上消化道出血（Acute upper gastrointestinal bleeding，AUGIB）是一种常见的内科急症，其起病急，可危及患者的生命，对临床医生的诊治能力和治疗水平提出了较高的要求。

为更好地规范临床医学实践，严格掌握并提高诊治急性上消化道出血的水平，国内外相关专家和学者进行了深入研究，达成了许多共识。

本文对此进行简要概述。

定义与分类急性上消化道出血定义为上消化道任何层次的出血，包括口腔、咽喉、食管、胃和十二指肠。

临床上最明显的症状为呕血和/或黑便，伴随有贫血表现。

据出血部位不同，可将急性上消化道出血分为：1.食管上段、口腔、咽喉及胃食管连接部等出血。

2.胃体、胃底、幽门前及十二指肠球部出血。

3.十二指肠降段和肝胆胰区出血。

病因1.消化性溃疡。

2.食管裂孔疝。

3.肝硬化、门静脉高压症等。

4.急性胃炎。

5.细菌感染等。

致病机制急性上消化道出血的致病机制复杂，涉及多方面的因素，主要包括：1.粘膜及连接组织的损伤。

2.微血管的异常。

3.凝血功能异常等。

诊断对于疑似急性上消化道出血的患者，除进行常规的体格检查和实验室检查外，还应该进行以下检查：1.纤维镜检查。

2.X线钡餐检查。

3.放射性核素扫描等。

治疗针对急性上消化道出血，治疗的目的是尽快止血、保护组织、预防复发和并发症，这些要求在现代治疗中都可以得到充分体现。

治疗措施包括：1.支持治疗，维持呼吸、循环，保持水、电解质平衡。

2.止血治疗，包括内镜下止血、内镜下贴合等。

3.广谱抗生素的应用等。

预后急性上消化道出血的预后与病因不同、出血量大小、术前抢救和临床检测水平等相关。

患者若配合治疗和休息，注意饮食和卫生，多数可完全治愈。

急性上消化道出血是一种常见内科急症，其病因复杂，致病机制多方面，治疗较为复杂，需要严格按照相应标准和规范，进行规范、科学的治疗，以获得更好的预后效果。

以上为急性上消化道出血专家共识，希望能对临床医生和病人有所帮助。

急性上消化道出血诊治流程专家共识一、病史采集和体格检查：1.详细询问病史，包括出血症状的开始时间、程度、频率等。

2.询问患者是否有相关的病史，如胃溃疡、十二指肠溃疡、食管静脉曲张等。

3.进行体格检查，包括查体、心肺听诊、腹部触诊等。

二、血常规检查：1.检查血红蛋白、红细胞计数、血小板计数等指标，以评估出血的程度。

2.检查凝血功能，特别是国际标准化比值（INR）和部分凝血活酶时间（PT）。

三、内镜检查：1.内镜检查是确诊急性上消化道出血病因的关键步骤，可通过直视出血部位、病变类型和严重程度来指导治疗。

2.内镜检查主要包括上消化道内镜检查和结肠镜检查，根据病情需要选择相应的检查方法。

四、支持性治疗：1.维持患者的循环稳定，包括给予输血、纠正贫血、补充血浆和凝血因子等。

2.维持患者的水电解质平衡，给予适当的液体复苏和补充电解质。

五、止血治疗：1.药物治疗：可使用质子泵抑制剂（PPI）、血管收缩药物（如去甲肾上腺素）、血小板聚集抑制药物等。

2.内镜治疗：包括内镜下止血、内镜下注射和内镜下热凝等，根据出血部位和病因选择相应的治疗方法。

3.外科手术：对于内镜治疗无效或无法实施的患者，可考虑进行手术治疗。

六、并发症的处理：1.再出血的处理：对于再次出血的患者，应重新评估病因、加强支持性治疗，并根据具体情况考虑再次内镜治疗或手术治疗。

2.感染的处理：如发生感染，应给予相应的抗生素治疗。

七、病因治疗：1.根据内镜检查结果和病理分析，对病因进行明确诊断，如胃溃疡、十二指肠溃疡、食管静脉曲张等。

2.针对病因进行相应的治疗，如幽门螺杆菌根除治疗、食管静脉曲张的内镜下治疗等。

在诊治流程中，病史采集和体格检查是第一步。

通过详细询问患者的病史和进行体格检查，可以了解出血症状的特点和程度，初步判断出血的部位和病因。

血常规检查是评估出血程度的重要手段，可以确定贫血程度和凝血功能的异常情况。

内镜检查是确诊急性上消化道出血病因的关键步骤。

《急性上消化道出血急诊诊治流程专家共识》要点概述急性上消化道出血系指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠、胆管和胰管等病变引起的出血。

根据出血的病因分为非静脉曲张性出血和静脉曲张性出血两类。

临床工作中大多数（80％～90％）急性上消化道出血是非静脉曲张性出血，其中最常见的病因包括胃十二指肠消化性溃疡（20％～50％）、胃十二指肠糜烂（8％～15％）、糜烂性食管炎（5％～15％）、贲门黏膜撕裂（8％～15％）、动静脉畸形/移植动静脉内瘘（GAVE）（5％），其他原因有Dieulafoy 病变、上消化道恶性肿瘤等。

大多数急性上消化道出血患者，尤其是大量出血患者首诊于急诊科。

上消化道出血患者多以呕血、黑便为主要临床表现，也有以头晕、乏力、晕厥等不典型症状来急诊科就诊。

如不及时诊治，有可能危及生命。

因此，对上消化道出血患者必须进行正确、迅速、规范的诊断和治疗。

急性上消化道出血的分类根据出血速度及病情轻重，临床上分为以下两种：●一般性急性上消化道出血出血量少，生命体征平稳，预后良好。

其治疗原则是密切观察病情变化，给予抑酸、止血等对症处理，择期进行病因诊断和治疗。

●危险性急性上消化道出血在24h内上消化道大量出血致血流动力学紊乱、器官功能障碍。

根据临床、实验室和内镜检查指标进行早期危险分层，将出血患者分为高危和低危。

临床上常见的危险性上消化道出血多为累及较大血管的出血，包括严重的消化性溃疡出血、食管胃底静脉曲张破裂出血（EGVB）和侵蚀大血管的恶性肿瘤出血，严重基础疾病出血后对低血红蛋白耐受差的患者。

此外，还见于并发慢性肝病及抗凝药物应用等其他原因所致凝血功能障碍的患者。

凝血功能障碍（INR＞1.5）是急性非静脉曲张性上消化道出血死亡的独立危险因素。

2.2.1 常见病因2.2.1.1 急性消化性溃疡出血2.2.1.2 EGVB2.2.1.3 恶性肿瘤出血2.2.1.4 合并凝血功能障碍的出血2.2.1.5 慢性肝病出血2.2.2 临床表现2.2.2.1 大量呕血与黑便2.2.2.2 失血性周围循坏衰竭症状2.2.2.3 氮质血症2.2.2.4 发热2.2.2.5 血象变化急诊临床处置●紧急评估3.1.1 意识判断首先判断患者的意识状态。

2018版《急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南》正式发布推荐理由：最新一期出版的《中华内科杂志》刊登了《急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南（2018年，杭州）》。

急性非静脉曲张性上消化道出血（ANVUGIB）是临床最常见的急危重症之一，为了指导国内的临床医师对ANVUGIB进行规范化诊治，我国在2009年发表了《急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南》，并于2015年进行了更新。

随着各学科技术的飞速发展，近年来对于ANVUGIB又有了新的认识，因此，《中华内科杂志》《中华医学杂志》《中华消化杂志》《中华消化内镜杂志》及中国医师协会内镜医师分会消化内镜专业委员会于2018年再次组织相关领域的专家，结合近年来国内外高质量临床证据及参考相关指南，对2015年颁布的指南进行了修订，这将对我国ANVUGIB临床诊治的规范性具有重要意义，对进一步提高我国ANVUGIB的救治水平也将发挥积极作用。

指南推荐要点1.消化性溃疡出血是我国ANVUGIB的最主要原因。

ANVUGIB多为上消化道病变所致，少数为胆胰疾患引起，其中以消化性溃疡、上消化道肿瘤、应激性溃疡、急慢性上消化道黏膜炎症最为常见。

近年来服用非甾体消炎药，尤其是阿司匹林或其他抗血小板聚集药物也逐渐成为上消化道出血的重要病因。

我国ANVUGIB病因主要包括消化性溃疡（56.6%）、急性胃黏膜病变（13.6%）、恶性肿瘤（13.2%）、其他病因（16.6%）等。

2.对ANVUGIB患者应立即进行全身情况及血流动力学评估，并尽快进行液体复苏。

对于合并血流动力学不稳的患者，应在积极液体复苏纠正血流动力学紊乱后尽早行紧急内镜检查。

3.对需要输血的ANVUGIB患者，建议采取限制性输血治疗。

下列情况时可输血，紧急时输液、输血同时进行：（1）收缩压30mmHg；（2）血红蛋白120次/min）。

已有研究显示，与开放性输血相比，对上消化道出血患者采取限制性输血可改善预后，减少再出血率和降低病死率。

急性上消化道出血急诊诊治流程专家共识
一、初步评估和处理
1.快速评估患者的生命体征，包括血压、心率、呼吸等，评估患者的病情稳定程度。

2.保持呼吸道通畅，可采取头部高位半卧位，避免患者吞咽血液导致窒息。

3.快速建立静脉通路，以便输液和给药。

4.采集血液标本，包括血常规、凝血功能、肝功能、血型和交叉等，以便后续处理。

二、血液稳定性评估
1.根据患者的病史、体格检查和实验室检查结果评估出血量和出血速度，判断患者的血液稳定性。

2.根据患者的血压、心率、血红蛋白和血细胞比容等指标，将患者分为轻、中、重度出血。

三、止血措施
1.对于轻度出血的患者，可以通过非手术方法进行止血，包括药物止血和内镜止血。

2.药物止血常使用的药物包括质子泵抑制剂、H2受体拮抗剂、铋剂和抗纤维蛋白溶解药等。

3.内镜止血是治疗上消化道出血的首选方法，可通过内镜直接观察出血病灶，并进行止血处理。

四、手术治疗
对于中、重度出血的患者，可能需要进行手术治疗以止血。

手术治疗的方式包括：
1.血管介入治疗：通过导管插入血管，直接进行介入操作，包括栓塞术和栓塞剂的注入等。

2.手术止血：根据出血病因和出血部位的不同，选择适当的手术方式进行止血，如胃镜下止血术、切除术等。

五、术后处理和护理
1.术后密切观察患者的生命体征，包括血压、心率、呼吸等，以及术后出血情况。

2.术后进行血流动力学监测，包括中心静脉压和肺动脉压等指标的监测。

3.给予适当的输液和营养支持，维持患者的液体平衡和营养状态。

4.积极处理并发症，如感染、休克、电解质紊乱等。

医寻新知余直2019年第29卷笫3期・245・•指南与共识解读•2018亚太工作组非静脉曲张上消化道出血(NVUGIB)共识解读周雨迁【关键词】非静脉曲张;上消化道出血;共识;解读doi：10.3969/j.issn.1004-5511.2019.03.005【中图分类号1R573.2【文献标识码】A非静脉曲张上消化道出血(NVUGIB)近期有很多重要的进展，包括内镜诊疗前的管理，新的内镜止血方法的应用和需要面对新情况如日益增加的抗血小板聚集药物和抗凝药物的使用。

而内镜下的黏膜切除(EMR)和黏膜下分离术(ESD)已经成为标准的内镜治疗方法，这些方法常伴随着显著的出血风险。

基于上述原因，亚太工作组认为非常有必要升级2011年发表的NVUGIB管理共识意见。

本次升级旨在为工作在社区医院和转诊医院的医生提供实用指导，对于2011版共识中的推荐意见本次共识未涉及的部分，本次升级认为其仍然有效，不再重复，但会强调基于近5~10年的新证据做出建议。

本次共识意见将非静脉曲张上消化道出血的处理以内镜诊疗为中心，分为三部分:①内镜诊疗前管理;②内镜诊疗管理和③内镜诊疗后管理。

工作组由来自亚太10个国家和地区相关领域的专家组成,基于循证医学的基础，复习和讨论了近5年来(2012~ 2017)非静脉曲张出血的相关文献和进展，检索数据库包括Medline、EMBASE、Cochrane临床试验中心、ISI数据库以及亚太消化病周(APDW)、美国消化病周(DDW)、欧洲消化病周(UEGW)等会议文献。

检索关键词包括消化道出血、消化性溃疡和亚洲。

经过委员会讨论后的证据等级最终分为3级：(a)高水平证据:将来的研究非常不可能改变当前的评估结果;(b)中等水平证据:将来的研究对目前的评估结果有重要影响，从而可能改变当前的推荐意见；(c)低水平证据:将来的研究很可能对目前的评估结果有重要影响，从而可能改变评估结果。

本次升级聚焦于非静脉曲张上消化道出血的临床管理而不是阐明临床概念，也尽可能减少与前次共识意见的内容重叠，因此本次共识意见升级会包括目前尚有争议的新方法和新策略，而之所以有争议是目前这些内容仍缺乏充分的文献依据支持。

急性上消化道出血诊治流程专家共识急性上消化道出血是指胃、十二指肠和食管发生出血，是常见的一种急性腹痛。

其病因包括消化道溃疡、急性胃炎、恶性肿瘤、肝硬化等多种原因。

如何进行诊治已成为医学领域的热门话题，本文旨在介绍国内专家共识及诊治流程。

专家共识1.早期积极控制出血源：早期积极控制出血源是治疗急性上消化道出血的关键。

专家建议，对于明确的出血表现或病人有上消化道出血的风险因素者，应尽早进行内镜检查，找到出血部位并尽早采取措施。

2.监测病情变化：及时准确地监测病人的生命体征、病情变化，以便及时调整治疗方案，避免出血加重。

3.降低血压：降低病人的血压可以减轻出血压力，专家建议可以通过使用降压药物来实现。

4.维持血容量稳定：病人出血后应注意维持血容量稳定，避免严重失血导致循环衰竭。

可以通过输液来补充液体。

5.防止感染：病人出现上消化道出血后，易发生感染，产生许多并发症，如尿毒症、敗血症等。

建议使用抗生素预防感染。

6.个体化的治疗：治疗方案应根据病人的个体情况制定，以达到最佳疗效。

诊治流程1. 急救处理当病人出现上消化道出血时，应立即进行急救处理。

具体措施包括：1.按照常规急救措施，迅速评估病情，观察生命体征是否稳定。

2.建立静脉通道，采集血样进行生化检查，以了解严重失血导致的血液成分紊乱程度。

3.给予氧气吸入、卧床休息等一般治疗，血压低者测定中心静脉压。

4.注意观察病人的尿量、服药史等情况，调整治疗方案。

2. 确定出血部位内镜检查是诊断上消化道出血部位的主要方法，可以进行检查，并对出血部位进行处理。

出血部位在胃窦部、小弯曲部及十二指肠降段的概率大于在食管、胃底及胃体部位。

对出血部位如影响治疗，还需进行电切止血术、双球囊加压止血，建议经常进行复查。

3. 采取相应治疗根据出血部位和出血病因，进行相应的治疗。

主要包括以下几个措施：1.内镜治疗：内镜能够直接探测出血部位，并进行止血。

主要方法有：电灼术、血管内注射药物、酸碱冷热加压止血等。