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不低于1：3
1.消毒隔离管理质量（无菌物品合格率100%）
95分为合格
2.护理人员行为规范合格率（100分为Baidu Nhomakorabea格）
100%
2
3.护理不良事件报告制度的知晓率（90分为合格） 4.核心制度知晓率（90分为合格）
100% ≥90%
5.手卫生依从性
≥95%
6.洗手正确率
100%
1.患者有效身份识别管理质量
2017年工作总结 2018年工作计划
手术室 张鹤
CONTENTS
目
录
01 2017年工作亮点 02 2017年工作总结 03 需改进项目 04 2018年工作计划
第一部分 2017年工作亮点
2月份录制了《三方安全核查》视 频，上传于“优酷”视频，并分享在外
01 科医生工作群中，供外科医生、麻醉医
眼科
耳科
7 12 口腔科
64 52 脑外科
泌尿科
2016年 2017年
手数量 科室
普外科 骨一科 骨二科 妇一科 妇二科 眼科 耳科 口腔科 神经外科 泌尿科 合计
2016年
747 733 654 812 792 289 132
7 64 322 4562
2017年
726 752 566 767 717 332 141 12 52 310 4377
5.手术标本漏送、遗失发生率
≥90% ≥90% ≥85% ≥85% ≥85% ≥85% ≥85% 100% 100% ≥85% ≥85%
0
6.手术器械数量不符/遗失发生例数
0
达标率 100% 100% 100% 100% 100% 93.8% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 98.5%，99% 99.8% 100% 100% 100%
2016年与2017年每月手数量对比
2016年与2017年每月手数量对比
600
500 400 300
506 477
431420
432
440
395
395
340 359351 351
357
367366 353
332
335
383 362
288
300
312 287
200
100
0
12月
1月
2月
3月
4月
5月
6月
≥90%
No 2.患者转运交接管理质量
3.急救用物管理质量（急救仪器、药品、物品完好率100%）
3
4.患者压疮管理质量 5.患者跌倒、坠床管理质量
6. 输血护理管理质量
7. 安全用药管理质量
8. 围手术期护理管理质量
1.手术核查、手术风险评估执行率目标
2.手术部位标识执行率目标
4
3.手术室管理质量 4.护理文书管理质量
1
2017年重点质量改进项目
2016年12月15日，科室发生的难免压疮不良事件，完成
01 “降低术中压疮发生例数PDCA案例”1例，通过修订《手术室压 疮风险评估表》、修订《难免压疮申报表》、录制体位摆放视频、 购买硅胶体位垫等措施后，提高了手术室护理人员对压疮的防范 意识，但术中压疮任有发生，科室将继续进行改进。
02
科室于2017年3月30日完成第三期品管圈活动—“提高择 期手术首台按时开始率”。通过实施措施根据临床科室查房时间 安排手术、病人入院后所有检查完善后在安排手术、每月向各科 主任反馈开台时间后，择期手术首台按时开始率由开始的61%提 高到88%。
好的仪器设备。
科室将质量监测指标上墙，护理
07 人员对每月质控项目达标情况一目了
然。
第二部分 2017年工作总结
01
全年手术量—4377例
各科室2016年12月-2017年11月手术量
耳科, 141, 3%
脑外科, 52, 1%
眼科, 332, 8%
妇二科, 717, 18%
妇一科, 767, 19%
7月
8月
9月
10月 11月
2016年 2017年
手数量 月份
12月 1月 2月 3月 4月 5月 6月 7月 8月 9月 10月 11月 合计
2016年
431 477 432 440 359 351 357 367 353 300 312 383 4562
2017年
420 506 395 340 351 288 332 366 395 335 287 362 4377
共完成手术例4377
A 腔镜手术592例 B 关节置换手术71例 C 关节镜手术10例 D 椎间孔镜手术11例
2016年与2017年特殊手术对比
5000 4500
4562 4377
4000
3500
3000
2500
2000
1500
1000 500 0
439 592 28
508 525
87
2016年 2017年
717
18%
52
1%
332
8%
141
3%
2
0%
4377
2016年与2017年各科室手术量对比
2016年与2017年各科室手术数量对比
900
800
747 726
733752
700
654
812 767
792 717
600
566
500
400
332
322310
300
289
200
132141
100
0
普外科 骨一科 骨二科 妇一科 妇二科
生、手术室护士共同学习。
4月份科室修订科室相关制度、流
03 程、质量考核标准等，并分别装订成
册，统一封面，利于查询及学习，规 范管理。
3月份根据省级专家的建议，积
极进行流程的改进，对更鞋区隔离方
02 面作了改进，将门卫区域由原来的污
染区分割在清洁区内，方便工作人员
出入，且符合功能流程的使用。
改善前
改善后
普外科, 726, 18%
肛肠科, 2, 0%
骨一科, 752, 19%
骨二科, 566, 14%
普外科 肛肠科 骨一科 骨二科 妇一科 妇二科 脑外科 眼科 耳科
科室 普外科 骨一科 骨二科 妇一科 妇二科 脑外科 眼科 耳科 肛肠科 合计
手术量 百分比
726
18%
752
19%
566
14%
767
19%
E 5点以后手术例数525例
F 非计划重返手术7例
2017年各科室腔镜手术量
2017年各科室腔镜手术量
250
213 200
150
141
107
100
94
50
科室 普外科 妇一科 妇二科 泌尿外科
手数量 213 107 94 141
0
普外科
妇一科
妇二科
泌尿外科
02
目标完成情况
序号
项目
合格分
1 1.手术室间护比
5月份购买了硅胶体位垫数块，
04 方便护理人员在体位摆放时使用，防
止术中压疮发生。
5月份录制了“体位摆放”视频，规
05 范科室护理人员体位摆放，减少因体位
摆放不规范给患者带来的不适。
科室购买了先进的仪器设备，包
括：钬激光、半导体激光治疗仪、关
06 节镜设备、电外科工作站、椎间孔镜
设备，为各科开展微创手术提供了良
