非阻塞性急性心肌梗死的诊断与处理(借鉴参照)

2023冠状动脉非阻塞性心肌梗死临床诊断和治疗研究新避展

冠状动脉非阻塞性心肌梗死（MINOCA是心肌梗死的一个重要亚型，主要影响女性患者。真发病机制主要包括冠脉粥样硬化、血栓形成和冠脉在辈。治疗策略因梗死的潜在机制不同而奋所差异。目前，MINOCA相关二级预防指南主要基于阻塞性冠状动脉疾病引起的心肌梗死（MI-CAD)患者数据，因此MINOCA后的最佳药物治疗策略尚不确定，亟需进行相关试验，以确定MINOCA患者的最佳治疗策略。

1诊断策瞄

MINOCA的最佳治疗预计会因梗死的潜在机制而异。系统的评估方法对于确认心肌梗死（MI）的诊断和确定潜在的病理生理学至关重要。为此，2019军美国心脏协会关于MINOCA的科学声明中提出了一种临床算法［1］。该算法强调仔细回顾冠状动脉造影、超声心动图或心室造影对左心室功能的常规评估，以及对比增强心脏磁共报成像（CMRI），以诊断心肌炎或确定急性心肌梗死或损伤的区域［1-3］。目前欧洲｜心脏病学会关于非ST段抬高型急性冠状动脉综合征（NST-ACS）筐理的指南包括关于MINOCA的内容，该部分真奇类似的推荐诊断算法，真使用属于I类推荐[3］。冠状动脉成像包括冠状动脉造影、光学相干断层扫描（OCT）和血管内超声（IVUS），冠状动脉成像可以识别动脉粥样硬化的罪犯血管病变。一些操作员可能更喜欢将OCT作为一种单猫的诊断程序，例如在CMRI

确定了晚期号L增强或局部心肌水肿的区域后，或者至少排除了心肌炎闷。也可以考虑检测微血管或心外膜冠状动脉在季，因为结果可能会改变长期药物治疗［1］。

非阻塞性冠脉硬化所致急性心梗（MINOCA）的简要总结及回顾（全文）

随着心肌损伤标志物的发展和介入诊疗技术的进步，人们对于急性心肌梗死的认识有了一定的突破，已不局限于冠脉血流的中断。部分明确诊断为心肌梗死的患者冠脉造影结果显示无明显冠脉狭窄或狭窄程度＜50％，称为非阻塞性冠脉硬化所致心梗(Myocardial infarction with no obstructive coronary atherosclerosis, MINOCA)。尽管其临床表现多有相似处，但根据其病因的不同，MINOCA的诊断、治疗及预后有显著差异，如何早期正确识别MINOCA并进行有效的临床干预成为困扰临床工作者的一大难题。因此本文将从疾病的病理机制、病因、诊断、治疗及预后等方面，对MINOCA进行系统回顾，以便为日后临床工作提供更多的参考依据。

发病机制及诊疗思路

根据其病因及病理机制的不同，MINOCA可大致分为冠脉结构及功能异常，心肌功能不全，血栓形成及血液的高凝状态，冠脉栓塞以及免疫因素所致心梗。下面就病因、机制及诊疗思路方面，对各类MINOCA进行简要分析。

1、冠状动脉结构及功能异常

1.1冠状动脉正性重构

在冠脉粥样硬化所致急性心梗的患者中发现，多数病变部分冠脉的狭窄程度＜50％，并伴随着血管壁的离心性发展及较大易损斑块的形成，即冠脉的正性重构。易损斑块常有较大的脂质池及较薄纤维帽，一旦斑块破

裂可导致局部血栓形成及自发性纤溶，并最终引起冠脉远端栓塞而导致心梗。

对此类患者需要进行关于斑块和血管重构的进步一步检测，包括斑块形态学评价方法，如血管内超声（IVUS），光学相关断层成像（OCT），多层CT扫描，核磁（MRI）检查等，及斑块功能学检查，如血管弹性图及冠状动脉内温度测定。治疗上，患者需要接受12个月的双联抗血小板疗法以及他汀治疗，并且MI后长期他汀降脂治疗可显著增加纤维帽的厚度[1]。

冠状动脉非阻塞性急性心肌梗死（MINOCA）的诊断及治疗进展

一、MINOCA的定义

MINOCA是指冠状动脉造影（CAG）未见明显阻塞性病变的急性心肌梗死。目前ESC关于MINOCA的最新诊断标准须满足以下三个条件：（1）达到AMI诊断标准，这与冠脉阻塞性病变引起的AMI诊断标准相同；（2）CAG显示所有可能的梗死相关动脉均为非阻塞性冠状动脉（狭窄程度<50%）：包括正常冠状动脉（狭窄程度<30%）和轻度冠状动脉狭窄（30%

二、MINOCA的流行病学

MINOCA的总体发病率约1%～25%，女性发病率明显高于男性，，黄色人种和黑色人的发病率高于白色人种，约1/3的MINOCA患者表现为ST段抬高的心梗（STEMI），2/3的患者表现为非ST段抬高的心梗（NSTEMI）。多种因素均可影响MINOCA的发病率。既往研究证实：

STEMI患者MINOCA的发病率为7%，NSTEMI患者MINOCA的发病率为17%。

三、MINOCA的危险因素

MINOCA患者与CAD-AMI患者相比具有传统心血管病危险因素的比例相对低。研究证实，与CAD-AMI患者相比：MINOCA患者发病年龄更小（47.94±18.5岁vs. 59.4±13.2岁，P<0.001），典型的心绞痛症状（47.1% vs. 97.0%，P<0.001）和血脂异常更少见（11.8% vs. 51.8%，P=0.001），吸烟和CAD家族史比例更低。

四、MINOCA的预后

MINOCA患者院内全因死亡率约0.1%～2.2%，1年随访全因死亡率上升至2.2%～4.7%。近期大样本研究结果显示：MINOCA患者30天随访全因死亡率为1.1%～2.6 %，随访12个月后死亡率上升至3.3%～6.4%且12个月内发生再次心梗的比例达2%。值得关注的是：虽然女性发病率较男性高，但MINOCA的长期预后并无性别差异。

急性心肌梗死诊断和治疗指南

中华医学会心血管病学分会、中华心血管病杂志编辑委员会、中国循环杂志编辑委员会

近20年来，急性心肌梗死（AMI）的诊断和治疗取得了长足进展。为了总结这些经验，指导临床实践，我们依据大量基于循证医学的临床实验结果，参考美国心脏病学会和美国心脏学会（ACC/AHA）1999年修订的AMI治疗指南，并结合我国具体情况，制订了本指南。

本指南中对AMI的分类，根据临床实用的原则分为ST段抬高和非ST段抬高二类。现有资料表明，这二类之间在病理上有所不同，应采用不同的治疗方法。为了便于读者了解某一操作或治疗的价值和意义，本指南中对某些治疗适应证的建议，以ACC/AHA指南的方式表达如下：

Ⅰ类：指那些已证实和/和一致公认有益、有用和有效的操作和治疗。

Ⅱ类：指那些有用和有效的证据尚有矛盾和存在不同观点的操作和治疗。

Ⅱa类有关证据和/或观点倾向于有用和/或有效。

Ⅲ类：指那些已证实和一致公认无用和/或无效，并对有些病例可能有害的操作Ⅱb类有关证据和/或观点尚不能充分说明有用和/或有效。和治疗。

一、急诊科对疑诊AMI患者的诊断程序

（一）目标

急诊科对疑诊AMI的患者应争取在10分钟内完成临床检查，描记18导联心电图（常规12导联加V7、V8、V9、V3R、V4R、V5R）并进行分析，对有适应证的患者在就诊后30分钟内开始溶栓治疗或90分钟内开始直接急诊经皮冠脉腔内成形术（PTCA）。

（二）缺血性胸痛和疑诊AMI患者的筛查

询问缺血性胸痛病史和描记心电图是急诊科医师迅速筛查心肌缺血和AMI的主要方法，对缺血性胸痛和疑诊AMI的患者筛查和处理程序见图1（下页）。

冠状动脉非阻塞性心肌梗死的病因及预后研究进展

冠状动脉非阻塞性心肌梗死的病因及预后研究进展

张依曼，黄宝涛，时瑞娟，陈茂*

基金项目：四川省科技厅重点研发项目（2019YFS0351）

610000四川省成都市，四川大学华西医院心脏内科

*通信作者：陈茂，教授，主任医师，博士研究生导师；E-mail：*****************.com

数字出版日期：2020-09-30

【摘要】冠状动脉非阻塞性心肌梗死（MINOCA）是一种多病因的临床综合征，其发病率约占急性心肌梗死的5%~25%，近年来在临床上引起普遍关注。由于最新的心肌梗死定义发生了一定变化，使得MINOCA的病因分类也随之有所不同，并且受不同病因的影响，MINOCA患者的预后情况目前尚无定论。本文结合第四版心肌梗死全球统一定义及近年来国内外MINOCA的相关研究，进一步总结归纳了MINOCA的病因及诊断流程，并对其短期预后、中长期预后分别进行了分析阐述，建议诊断为MINOCA的患者应积极探索其潜在病因，以期针对性治疗改善患者预后，并希望未来开展进一步研究探索MINOCA不同的病因对预后的影响。

【关键词】心肌梗死；冠状动脉非阻塞性心肌梗死；病因；预后【中图分类号】R 542.22 【文献标识码】 A DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2021.00.055

张依曼，黄宝涛，时瑞娟，等．冠状动脉非阻塞性心肌梗死的病

因及预后研究进展［J］．中国全科医学，2021，24（2）：132-137，153．［］

ZHANG Y M，HUANG B T，SHI R J，et al．Advances in etiology and prognosis of myocardial infarction with non-obstructive coronary arteries［J］．Chinese General Practice，2021，24（2）：132-137，153．

【ACC.18专题】冠状动脉非阻塞性心肌梗死——谨慎诊断，

鉴别病因

研究表明，约10%的急性心肌梗死（AMI）患者冠脉造影时未见明显阻塞，称为冠状动脉非阻塞性心肌梗死（MINOCA）。在美国心脏病学会（ACC）2018年会的急性及稳定性缺血性心脏病专场中，来自澳大利亚的John F. Beltrame教授及来自美国的C. Noel Bairey Merz教授分别对MINOCA的定义、病因学、诊断与鉴别诊断及治疗做了详尽阐述。

1．定义

MINOCA的诊断需要同时符合AMI和非阻塞性冠状动脉的诊断标准，即：①符合AMI标准，包括心肌标志物升高、典型缺血症状及心电图表现或影像学表现；②任何潜在的梗死相关动脉未见≥50%阻塞性狭窄；③急性发作无明显临床特殊原因，如心肌炎、肺栓塞等。

John F. Beltrame教授指出，肌钙蛋白升高除缺血原因，如I型及

II型心肌梗死，还可能由非缺血原因导致，如心肌炎、Tako-tsubo综合征、心肌病等心脏疾病，心外原因如肺栓塞、脓毒症、肾损伤或脑卒中，均可能导致肌钙蛋白升高。针对这些疾病，John F. Beltrame 教授提出了冠状动脉非阻塞性肌钙蛋白升高（Troponin increase with Non-obstructive Coronary Arteries，TINOCA）这一概念。John F. Beltrame教授认为，在诊断MINOCA时应更加谨慎，需排除心外原因及非心肌缺血原因导致肌钙蛋白升高的疾病。

2．常见病因

1）斑块破裂

动脉粥样斑块破裂是导致冠脉非阻塞性心肌梗死的常见病因。既往前瞻性队列研究表明，通过血管内超声（IVUS）发现约40％冠脉非阻塞性心肌梗死患者存在斑块破裂或斑块侵蚀，采用光学相干断层扫描（OCT）等更高分辨率的影像学手段可能检测率更高。

非阻塞性冠状动脉疾病详细讲解

非阻塞性冠状动脉疾病（Non-obstructive Coronary Artery Disease）又被称为微血管冠心病或心肌缺血与心肌纤维化疾病。它是指冠状动脉造影显示冠状动脉血管轻度狭窄（小于50%狭窄）或者完全不狭窄，但患者仍然出现心肌缺血或者冠

心病症状的一种心血管疾病。它通常会导致心绞痛、心绞痛等一系列症状，并且与长期心肌缺血和心力衰竭的发展有关。

非阻塞性冠状动脉疾病的发病机制主要与微循环及心肌代谢异常有关。在正常情况下，冠状动脉提供足够的血液和氧气给心肌，维持其正常功能。然而，当微血管出现异常时，血管内皮功能发生改变，从而导致血管痉挛、冠状动脉微血栓形成以及冠脉内膜增厚等，最终导致冠状动脉血流减少，心肌供血不足，进而引起心肌缺血和心绞痛等症状。

非阻塞性冠状动脉疾病的临床表现包括心绞痛、心肌梗死、心律失常等。心绞痛是最常见的临床表现，患者在体力活动或情绪激动时出现胸闷、胸痛或心前区不适感，疼痛往往较轻，并很快缓解。心肌梗死是由于血流缺乏导致心肌缺血坏死，严重时可造成心肌功能损害和生命威胁。心律失常是非阻塞性冠状动脉疾病的常见并发症，包括室性心律失常、心房颤动等，严重时可引发猝死。

非阻塞性冠状动脉疾病的诊断主要依靠以下几种方法：病史的询问、心电图、动态心电图、心肌酶谱检测以及冠状动脉造影等。在临床上，对于一些传统的冠心病风险因素不能解释透的心绞痛患者，尤其是年轻女性，冠状动脉病变被排除或者非阻

塞性病变可能是一种有价值的诊断结果。

治疗非阻塞性冠状动脉疾病的主要目标是减少心肌缺血和心绞痛的发作，并改善患者的生活质量。常用的治疗方法包括药物治疗和介入治疗。药物治疗主要包括使用β受体阻断剂、钙通道阻滞剂、硝酸酯类药物等，以减少心肌耗氧量和增加心肌供血。介入治疗主要是通过冠状动脉形态学改变来改善冠状动脉微循环灌注。经皮冠状动脉介入治疗（PCI）是目前最常用的介入治疗方法之一，它通过扩张冠状动脉病变部位、缓解冠状动脉痉挛等方式来改善心肌供血。此外，调节生活方式、控制血脂和血压、戒烟等也是治疗非阻塞性冠状动脉疾病的重要手段。

1）诊断急性心肌梗死：典型的心电图动态演变;明确的心肌酶学序列变化；病史可典型或不典型。心电图有典型的动态演变，心肌梗死常属透壁性心肌梗死。如仅有ST—T波的演变而出现Q波或Qs波，但有明确的心肌酶的序列变化，则称为心内膜下心肌梗死。

（2）可疑的急性心肌梗死:对有典型的病史，但连续的不稳定性心电图改变持续24h以上，伴有不伴有心肌酶的不确定性变化，都可诊断为可疑的急性心肌梗死。

(3)陈旧性心肌梗死:常根据明确的心电图改变，没有急性心肌梗死病史及心肌酶变化而作出诊断.如果没有遗留心电图改变，可根据早先的典型心电图改变或根据以往肯定性心肌酶改变而诊断。

急性心肌梗死的鉴别诊断，包括下列情况：

(1）心绞痛：主要是不稳定型心绞痛的症状可类似于心肌梗死，但胸痛性质轻，持续时间短，硝酸甘油效果好，无心电图动态演变及心肌酶的序列变化.

（2）急性心包炎:心前区疼痛持久而剧烈，深吸气时加重，疼痛同时伴有发热和心包摩擦音。心电图除aVR外，其余多数导联ST段呈弓背向下型抬高，T波倒置，无Q波。

(3）急性肺动脉栓塞：常有突发胸痛、咯血呼吸困难、紫绀和休克，多有骨折、盆腔或前列腺手术或长期卧床史。右心室前负荷急剧增加，P2亢进，颈静脉怒张、肝大等.心电图肺性P波、电轴右偏、呈S1QIIITIII型，即I导联出现深S波，Ⅲ导联有明显Q波(<0．03s）及T波倒置。X线胸片显示肺梗塞阴影。放射性核素肺灌注扫描可见放射性稀疏或缺失区。

(4）主动脉夹层动脉瘤：前胸出现剧烈撕裂样锐痛，常放射至背、肋、腹部及腰部。在颈动脉、锁骨下动脉起始部可听到杂音,两上肢血压、脉搏不对称.胸部X线示纵隔增宽,血管壁增厚。超声心动图和核磁共振显像可见主动脉双重管腔图像。心电图无典型的心肌梗死演变过程。

《2019 AHA科学声明：冠状动脉非阻塞型心肌梗死患

者的当前诊断和管理》要点

在所有接受冠脉造影的急性心肌梗死（AMI）患者中，冠状动脉非阻塞型心肌梗死（MINOCA）约占5%-6%。MINOCA涉及多种疾病，不同的病因所需要的管理也不一样，需要进行全面的评估。因此，正确诊断并给予适当的治疗非常重要。

3月27日，美国心脏协会（AHA）发布了《2019 AHA科学声明：冠状动脉非阻塞型心肌梗死患者的当前诊断和管理》。声明结合新近发布的《第四版心肌梗死通用定义》，对MINOCA的定义进行了更新，对诊断、评估和管理进行了详细阐述，提供了临床应用框架。

流行病学

研究报道，MINOCA占所有急性心梗病例的5%-6%，范围在5%-15%，具体取决于所纳入的人群。部分MINOCA患者的心电图可见ST段抬高，但出现ST段抬高的可能性低于伴有阻塞性冠状动脉疾病的急性心肌梗死（AMI-CAD）患者，肌钙蛋白水平升高的幅度也较低。

MINOCA患者的人口统计学和临床特征与其他AMI患者不同。MINOCA患者通常比AMI-CAD患者更年轻。一项大型系统评价结果

显示，MINOCA患者的平均年龄为58岁，而AMI-CAD患者的平均年龄为61岁。MINOCA和AMI-CAD患者中，女性的比例分别为50％和25％。

二者在传统CAD危险因素和临床特征方面也存在差异。与AMI-CAD 患者相比，MINOCA患者的血脂异常患病率较低；其他如高血压、糖尿病、烟草滥用和心肌梗死家族史的比例也较低，但不同研究的观察结果并不一致。

冠状动脉非阻塞性急性心肌梗死（MINOCA）的诊断及治疗进展

一、MINOCA的定义

MINOCA是指冠状动脉造影（CAG）未见明显阻塞性病变的急性心肌梗死。目前ESC关于MINOCA的最新诊断标准须满足以下三个条件：（1）达到AMI诊断标准，这与冠脉阻塞性病变引起的AMI诊断标准相同；（2）CAG显示所有可能的梗死相关动脉均为非阻塞性冠状动脉（狭窄程度<50%）：包括正常冠状动脉（狭窄程度<30%）和轻度冠状动脉狭窄（30%<狭窄程度<50%）；（3）无导致这种急性发作的明确病因：行CAG时尚不明确引起这种急性发作的原因及诊断，需进一步评估其潜在病因。这一诊断标准的提出，为广大医务工作者在今后的临床工作中提供了诊疗依据。

二、MINOCA的流行病学

MINOCA的总体发病率约1%～25%，女性发病率明显高于男性，，黄色人种和黑色人的发病率高于白色人种，约1/3的MINOCA患者表现为ST段抬高的心梗（STEMI），2/3的患者表现为非ST段抬高的心梗（NSTEMI）。多种因素均可影响MINOCA的发病率。既往研究证实：

STEMI患者MINOCA的发病率为7%，NSTEMI患者MINOCA的发病率为17%。

三、MINOCA的危险因素

MINOCA患者与CAD-AMI患者相比具有传统心血管病危险因素的比例相对低。研究证实，与CAD-AMI患者相比：MINOCA患者发病年龄更小（47.94±18.5岁vs. 59.4±13.2岁，P<0.001），典型的心绞痛症状（47.1% vs. 97.0%，P<0.001）和血脂异常更少见（11.8% vs. 51.8%，P=0.001），吸烟和CAD家族史比例更低。

不典型急性心肌梗死的诊断与治疗

急性心肌梗塞是常见的内科急症之一，心肌梗塞是心肌的缺血性环死，是在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久地急性缺血所致。临床表现有持久的胸骨后剧烈疼痛、发热、白细胞计数和血清心肌酶增高以及心电图进行性改变；可发生心律失常、休克或心力衰竭。及时、正确的诊断并采取有效的治疗对降低死亡率，改善预后至关重要。典型的AMI诊断一般无困难，而不典型的AMI则可能导致误诊而贻误抢救时机。现将我院近年收治的16例不典型AMI的诊疗情况分析如下。

1 临床资料

1.1 一般资料：本组AMI患者16例，其中男性9例，女性7例，年龄45-76岁。平均年龄60.5岁，伴发病有高血压7例，糖尿病4例，高血脂3例。

1.2 临床表现：16例患者伴有不典型症状：上腹痛4例，背痛2例，腹泻频繁便意2例，胸部刺痛l例，仅有胸闷不适无疼痛者5例，气短、呼吸困难2例。

1.3 心电图：发病初期无病理性Q波者14例，有T波高尖者12例，ST段抬高者15例，ST段压低者6例，心电图无异常者2例。入院后随病情进展出现病理性Q波或ST -T演变过程。

1.4 心肌酶：随病程进展肌酸磷酸激酶（CK）多呈数倍增高，个别轻微增高或不增高。

1.5 治疗方法：病人入院后（包括确诊及高度疑似病人）均给予吸氧、休息、抗凝、硝酸酯类药物、营养心肌药物、动态观察心电图、心肌酶，有溶栓指征时给予溶栓治疗，根据血压情况，应用血管紧张素转换酶抑制剂，无窦性心动过缓及传导阻滞的前壁梗死者给予应用选择性β受体阻滞剂，并发室性心律失常者给予静脉注射利多卡因，并发传导阻滞者给予阿托品治疗，并发低血压者给予补液应用多巴胺，并发心衰者给予利尿剂、血管扩张剂。