广东省建筑施工安全管理资料
统一用表（2011年版）
安全监理资料
根据广东省住房和城乡建设厅的要求，2011年6月1日起全省房屋建筑和市政工程统一使用《统一用表》2011年版。
安全监理制度
无表式
万科城市花园工程
安全监理方案
编制：
校核：
审批：
中山火炬建设监理有限公司公司（公章）
年月日
GDAQ4202
万科城市花园工程
安全监理实施细则
编制：
审批：
万科城市花园工程项目监理部
年月日
监理单位管理人员签名笔迹备查表
GDAQ4301
工程名称：
声明：以上签名均由本人亲笔签署，如有作假，本单位愿意承担相关法律责任。
（单位公章）
年 月 日
安全会议纪要
GDAQ4302工程名称：
安全会议纪要（续表）
GDAQ4302-1工程名称：
记录人（签名）
年月日
.
安全监理危险源控制表
GDAQ4303
工程名称：
说明：分部分项工程在不同的作业时期，将存在不同的危险、有害因素，所在施工前项目监理机构应进行深入的分析和研究，对施工现场危险源加以识别、评价和控制策划，拟定在本分部分项工程不同进度期间的安全监理对策和检查要求，并形成此表，以指导安全监理工作。此表可按项目或单位工程填写，安全监理对策应有针对性和可操作性。
安全监理工作联系单
GDAQ4304工程名称：
说明：用于各方安全管理联系用。
安全监理日志
工程名称：GDAQ4305
施工安全监理周报
（报建设工程安全监督站）
项目监理机构（章）：GDAQ4306
建筑施工起重机械安装∕拆卸旁站监理记录表
工程名称：GDAQ4307
危险性较大的分部分项工程旁站监理记录表
工程名称：GDAQ4308
注：根据安全监理方案，进行危险性较大的分部分项工程旁站监理时填写本表。
安全隐患整改通知
（监理对施工单位项目部）
GDAQ4309
安全隐患整改通知回复
（施工单位项目部报监理）
GDAQ4310工程名称：
说明：回复应附整改后的图片（用A4纸打印）。
暂时停止施工通知
（监理对施工单位项目部）
GDAQ4311工程名称：编号：
复工申请
（施工单位项目部报监理）
GDAQ4312工程名称：编号：
说明：回复应附整改后的图片（用A4纸打印）。
安全监理重大情况报告
（监理报主管部门）
GDAQ4313
安全专项施工方案报审表
GDAQ21103工程名称：编号：
危险性较大分部分项工程安全专项施工方案专家论证审查表
危险性较大分部分项工程安全专项施工方案专家论证审查表
（续表）
安全防护、文明施工措施费用使用计划报审表
GDAQ4315
施工单位（总包/分包）安全管理体系报审表
GDAQ4316
施工安全防护用具、设备、器材报审表
GDAQ4317
建设工程施工安全
评价书
监督编号：
工程名称：
工程地点：
施工单位：
广东省住房和城乡建设厅制
填写说明
一、建设工程项目竣工时，施工单位填写自评后，由监理单位填写各阶段安全评价情况，再报
送施工安全监督机构；安监机构参考企业自评和监理意见，结合施工过程监督情况，作出
施工安全评价结论。本书一式四份，分别由安监机构、施工单位、监理单位各存一份，另一份由建设单位归入工程竣工验收备案文件。
二、第1页由施工单位填写；第2页由监理单位填写；第3页由安监机构填写。
三、监理单位、施工单位应将各阶段安全评价的“建筑施工安全检查汇总表”作为评价书附件
一并保存。
四、施工单位自评意见、监理单位意见、安监机构竣工评价结论应包括的主要内容：有无发生
安全事故及安全事故情况、工程项目安全生产责任制及安全管理目标的落实情况、文明施工情况。
