乳腺癌改良根治术的手术技巧
一、切口的设计
乳腺癌改良根治术的手术切口设计因人而异，与肿瘤大小和位置相关，也受原活检切口位置的影响。一般取横行、纵行或斜行切口，即Halsted切口、 Meyer切口或Stewart横行切口，目前多采用改良的 Stewart横行梭形切口。其优点为:①因胸壁的血管神经多沿肋间横向走行，所以横行切口不易切断皮肤细小血管神经,切口上、下方皮瓣的血运由于有完整的血管网，有利于皮瓣的存活与感觉;②横行切口并不影响手术暴露;③乳房多为下垂型，横行切口利于切除乳房多余的下垂皮肤，避免了纵行切口切除乳房后，两侧皮瓣多余皮肤形成“猫耳”而使皮瓣贴附欠佳;④外观好，瘢痕隐蔽,愈合后为一横线;⑤对肩关节影响小,缝合时张力小，穿着低领衣服时切口不外露。如精心设计,90%以上的手术切口可取横行。具体皮瓣设计可采用“平行四边形法”或称S型切口，即取两个基本平行于横向切口的长边，两端弧形处理，两端切口终点在两侧游离边界的中间1/3处（见图1）。这样，两面皮瓣宽度一致、皮缘长度一致、皮肤张力相当可使皮瓣贴附好，易于缝合，外观更佳。需注意的是，乳房内侧较平坦，皮肤的切除范围要小；皮肤切口向内不宜超过正中线；外侧切口达到腋前线附近即可，切忌达到腋窝，以避免瘢痕挛缩造成问题;此外，腋下出汗和上臂内侧与胸壁摩擦也可影响腋下切口愈合，腋下皱裝破坏也影响外观。皮瓣上、下皮缘应平缓地对合，即可避免切口外端的“猫耳”现象。
二、皮瓣的游离
釆用Haagersen提倡的薄皮瓣，在皮肤与浅筋膜层间进行分离。各地采用方法有所不同，有非直视下直接手术刀刺皮的，有直视下电刀分离皮瓣的，还有直视下直接手术刀游离的。直接手术刀分离皮瓣可先皮下注入带肾上腺素的生理盐水，以减少刺皮时的出血。由于刺皮间隙选择适当，皮瓣厚度均匀，游离时间短，有时仅用2~ 3 min,出血并不多，值得一试。电刀分离皮瓣虽时间需要长一些，但岀血可减少许多。需要注意的是手术刀在刺皮时要平行于皮瓣，平滑运行，避免出现高低不平、厚度不一的皮瓣，助手则注意展平皮瓣，不要松弛。理想的皮瓣薄厚程度是术后不会引起坏死，而皮下又无癌细胞残留。
三、乳腺的切除
皮瓣游离完成后,乳腺连同胸大肌筋膜一并从胸大肌上切除，切除的乳腺向外方向翻转，充分显露胸大肌表面。现存有争议的问题是，是否需要保留胸大肌筋膜？我们认为对于浸润性癌还是要切除胸大肌筋膜,而对于病灶范围广泛的非浸润性癌则不必切除胸大肌筋膜。
在此阶段操作需注意的问题是,可稍用力牵拉乳腺组织,使筋膜有张力，便于切除。手术接近胸骨侧时，注意胸廓内动脉的穿支，对其可予分离结扎如不小心损伤，动脉断端收缩于肌肉中，将导致止血困难。另外，在解剖胸肌外缘时避免损伤胸大肌外侧的下胸肌神经和血管，在下方不要损伤腹直肌前鞘和腹外斜肌。
四、与腋下清扫相关问题
Auchincloss（改良根治术I式）手术时，先进行胸大、小肌之间淋巴结清扫，将胸大肌外缘向上拉起，用电刀逐步向内侧分离，使胸大肌与胸小肌分离，注意保护在胸大肌外缘走行的下胸肌神经及其伴行血管。清除胸大、小肌之间的脂肪及淋巴组织，此处注意保护胸肩峰动脉的胸肌支及胸前外侧神经即胸前神经。腋淋巴结清扫时，应用拉钩向内上方牵拉胸大肌和胸小肌，即可显露锁骨下区的锁胸筋膜，切开此筋膜，即可显露出腋静脉。由腋脉管开始解剖，见有腋鞘将腋动脉、腋静脉和臂丛神经包绕。小心提起腋静脉鞘，用电刀切开后，仔细解剖腋静脉，解部分离全部腋下脂肪组织及淋巴组织，并从胸壁上分离。再将腋静脉下方的腋动、静脉各分支一一分出、钳夹、切断，
细线结扎，然后经胸小肌后方向深部继续解剖分离，直至腋顶。清除腋顶淋巴结和脂肪组织后，沿侧胸壁向下即可见到与胸外侧血管伴行的胸长神经和与肩胛下血管伴行的胸背神经，在解部分离过程中应注意避免损伤。
腋窝清扫时应注意的是,行全腋窝清扫一定要彻底，向内侧清扫到腋尖，也就是到半月韧带。腋尖转移并不少见，腋尖组织要单独送病理。向后一定要清扫到深筋膜腔的后壁，此处以肩胛下脉管系统为界，分为“内三角”和“外三角”，要分别清理。常见在外三角部位腋窝淋巴结存在和复发；向外要彻底清扫外侧组淋巴结。“内三角”和“外三角”的清扫并不难，从腋静脉下找到深筋膜，在肌肉表面，提起此深筋膜向下清扫就很容易，但不应超出筋膜腔范围，以减少上臂水肿的机会。
五、肋间臂神经的保留
寻找该神经可有3种方法:经腋静脉下方途径（中间途径）；经其起始部途径（顺行途径）;经背阔肌途径（逆行途径）。取中间途径，在找到腋静脉后向下清除腋下组织，在距腋静脉下缘2 cm处常可看到横行的琴弦样条索状物。如看不到，可向外牵拉已切下的乳腺标本，则多可看到绷起的条索状物，即为肋间臂神经，可顺行解剖之，最快2~3 min即可完成解剖。如淋巴结肿大与之粘连紧密无法分离时，为保证清扫彻底性，应放弃保留；如遇单干分支或多干型者无法全部保留，应尽量保留其中一支（最好是上支）。手术时手法尽量轻柔，避免粗暴牵拉造成神经损伤。
来源：手术风险控
