肾内科完整病历

肾内科完整病历
2014年11月22日，一位36岁的女性患者来我院就诊，主诉因接受详查发现有肾病，就医了。

查体：体温：36.7℃，脉搏：77次/min，血压：136/89mmHg，身高160cm，体重50.3kg，面色正常，全身淋巴结性无肿大，肩胛骨对称，肩活动度良好，两侧肩胛骨突出
曲度一致无明显肿胀和异常压痛点，肺呼吸音清，心律整齐，心率：80次/min，心包压稍硬，腹平轻压无反跳，腹壁无压痛，肝、脾未触及，双肾未触及，腰椎行动度正常，腰椎
无肿胀和异常压痛点，周围血管未见明显扩张，肌肉活动正常，两下肢体征无明显异常。

化验室检查：尿常规：蛋白：＋＋＋＋＋＋，维生素B：17.5umol/L，血常规：白细胞：12.76*10^9/L，血小板：367*10^9/L，C反应蛋白（CRP）：2.67mg/L，肌酐：183 umol/L，血肌酐：2699umol/L，尿酸：484umol/L，肾病因子EGFR远处标定：29ml/min。

临床诊断：多囊性肾病。

探究病因：上表明患者有一定的多囊性肾病毒致免疫性史，可能是并发病毒感染所致。

治疗措施：纳入抗病毒治疗，抗病毒药物为特布他滨钠注射液，每天饭前一次，2g/次，长期服用6周，同时补充维生素B，每天2次，每次10mg；控制水、电解质改善肾功能，只要有留病史，也要做好营养支持。

另外，应适当增加物理活动，如慢跑、游泳、健身等，营造良好的身心状态，减轻肾
病的症状。

提示患者保持节食，盐酸脱饱、低蛋白、低盐、高纤维的原则，拒绝滥用药物。

以上是病历，我们将给患者进行全面的治疗，及时复查和随诊，监测每次检查的结果，以便于早日恢复患者的健康。

肾病科病历肾病科病历病人姓名：张某性别：男年龄：30岁联系电话：138xxxxxxxx身份证号：xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx住院号：xxxxxx入院日期：20xx/xx/xx主诉：患者有1年多的历史，于xx年xx月出现双下肢水肿，以及夜间尿频和夜尿量增多。

最近6个月来，水肿加重，出现肾脏肿大，腹痛，腰酸痛，头晕，多饮及多食。

现病史：患者有1年多的历史，于xx年xx月出现双下肢水肿，以及夜间尿频和夜尿量增多。

最近6个月来，水肿加重，出现肾脏肿大，腹痛，腰酸痛，头晕，多饮及多食。

体格检查：体温正常，血压140/90mmHg，脉搏规则，心率90次/分，双下肢水肿明显，胸部检查未见异常，腹部检查触及肾脏肿大，腹部压痛，腰痛，叩诊未见明显异常。

实验室检查：血常规：白细胞计数（WBC）9.2×109/L，中性粒细胞（NEUT）6.3×109/L，红细胞（RBC）5.4×1012/L，血小板（PLT）260×109/L，血清尿素氮（BUN）9.2mmol/L，血清尿酸（UA）320umol/L，血清肌酐（Cr）117umol/L，血清肌酐/肌酸激酶（CK/CK-MB）1.2/0.03u/L，血清白蛋白（Alb）38g/L。

影像检查：甲状腺彩超：肾脏肿大，表面不均，界精确，内部回声增多，血流强化可见，双肾规整，肾盂无明显扩大。

诊断：肾病综合征治疗：1.规范治疗：补充低盐饮食，多饮水，控制盐分摄入，戒烟限酒，减轻体力活动；2.药物治疗：抗炎抗痉挛药物，血清尿酸降低剂，降压药，缓解腰痛症状；3.手术治疗：如有肾功能衰竭等，可考虑肾移植手术。

随诊：1.定期检测血清尿酸，检查肾功能；2.注意控制饮食和体力劳动；3.及时复查彩超，了解肾功能变化情况；4.定期复查，防止病情复发。

住院病历第一次入院记姓名 ** 单位或住址：浙江省温州市辰溪县石壁乡老溪垄村十一组性别男婚姻已婚年龄 44岁民族汉联系人本人联系电话 *****职业无业人员入院日期 2016 年 03 月 02 日 09 时出生地温州记录日期 2016年03 月02日11时病史陈述者患者本人主诉:双下肢浮肿4个月。

现病史: 4个月前患者于家中在无明显诱因下出现双下肢浮肿，呈凹陷性，无尿量改变，无肉眼血尿，无尿频尿急尿痛，无腰酸背痛，无腹痛腹泻，无巩膜黄染，无畏寒发热，无咳嗽咳痰，未系统诊治。

并有颈痛，可放射至头顶，剧烈时伴呕吐，持续约一小时，可自行恢复。

查血常规示：白细胞计数：4.8*10^ 9/L，中性粒细胞百分数：58.4% ，血红蛋白：133g/L，血小板计数：190*10 ^9/L，红细胞计数：4.29*10 ^9/L，红细胞压积：36.9%，平均血红蛋白浓度：360g/L。

查尿常规示：尿沉渣红细胞：90.3/uL，病理管型：12.1/ul，尿沉渣管型：21.6/ul. 血脂+肝功能+肾功能（含血糖）：总蛋白:53.9g/l,白蛋白：21.7g/l,白/球比值：0.7g/l,肌酐（酶法）：110um/l,总胆固醇：18.10mm/l,甘油三酯：24.31mmol/l,低密度脂蛋白胆固醇6.28mmol/l.4月来症状无明显加重，现为治疗，遂来我院就诊，拟“肾病综合征”收住入院。

发病以来，神志清，精神可，胃纳可，睡眠安，大便黄软，小便无殊，体重无明显改变。

既往史:一般健康情况:良好疾病史,传染病史:肺结核无时间: 肝炎时间:高血压无时间: 糖尿病时间:心脏病无时间:其他:无殊预防免疫接种史:已按免疫计划接种药物过敏: 无药名:其他过敏: 无名称:长期用药: 无药名:成瘾药物: 无药名:输血史:,无外伤: 无部位:手术史: 无 (手术名称,部位,时间)系统回顾:除本系统外，其他系统无慢性病史。

住院病历
第 1 次入院记录
姓名*** 单位或住址浙江温州瓯海区娄桥镇娄桥村
性别男婚姻已婚
年龄61岁身份证号码
联系人*** 联系电话*****
民族汉族入院日期2016年3月17日10时
出生地浙江温州记录日期2016年3月17日16时
职业泡沫厂工人病史陈述者患者本人
主诉:解泡沫尿10余年，伴头晕乏力数小时。

现病史:
患者于10年前无明显诱因下在家中解泡沫尿，无尿色、尿量改变，无尿频尿急尿痛，无夜尿增多，无水肿，无腰痛，无畏寒发热，无头晕乏力，无明显消瘦，未系统诊治。

10月前出现双下肢明显浮肿，解泡沫尿，遂至我院就诊。

我院诊断为“慢性肾脏病”、“糖尿病”、“高血压”，具体诊治不详，治疗后好转。

出院后有时解泡沫尿，反复出现双下肢浮肿。

半月前患者感冒，伴胸闷呼气费力，乏力，解泡沫尿，无尿量改变，无尿频尿急尿痛，无寒战发热，无咳嗽咳痰，无恶心呕吐，无双下肢浮肿，遂至温州医科大学附属第一医院就诊，血生化提示“血红蛋白60g/L，血肌酐889umol/L，血钙2.05mmol/L”，具体诊治不详，治疗后未好转。

昨日发现血糖高达23mmol/L，伴头晕乏力、胸闷数小时，卧床休息后好转，无双下肢水肿，为求进一步诊治，遂至我院就诊，门诊拟“慢性肾功能不全”收住我科。

发病以来，神志清，精神可，胃纳可，睡眠佳，小便如上所述，大便正常，体重下降约10kg。

有糖尿病病史20年，规律注射胰岛素，一日三次，血糖控制在17mmol/L。

有高血压病史1年，规律服用“氨氯地平”，一次一片，一日一次，血压控制尚可。

有肾病病史1年，具体用药不详。

住院病历住院号姓名：性别：女年龄：42岁婚姻：已婚民族：汉族籍贯：出生地：户籍所在地：职业：单位：电话：身份证号码：住址：入院日期：2013年12月19日15时30分病史陈述者：患者本人主诉：头晕、视物模糊17天现病史：患者自诉于2013年12月2日无明显诱因下突发头晕、视物模糊，呈阵发性，持续数分钟后可自行缓解，多于劳累及休息不佳时发作，无嗜睡、乏力、纳差，无发热、气急、头痛，无恶心、呕吐，无腹痛、鼻衄，无多尿、少尿、肉眼血尿，无尿频、尿急、尿痛，无眼睑、下肢水肿。

病初未重视。

上述症状逐渐加重，遂于2013年12月5日至当地市第一人民医院住院治疗，入院查血压200/120mmHg，血常规：WBC6.17*109/L，RBC2.42*1012/L，Hb73.0g/L,尿常规：隐血+3，尿蛋白+2，肾功能：肌酐807.6 umol/L，肾小球滤过率10.64umol/L，行泌尿系B超示双肾弥漫性病变（左80*34mm，右79*37mm），左肾囊肿，左肾结石。

诊断为“慢性肾小球肾炎-慢性肾功能衰竭（尿毒症期）、肾性高血压、肾性贫血”。

予血液净化、降压、护肾等治疗5天后出院时血压为130/90mmHg.，患者病情有所好转，但行走、活动后仍有阵发性头晕、视物模糊。

为求进一步诊治，于2013年12月12日至我院门诊，门诊拟“慢性肾小球肾炎-慢性肾功能衰竭（尿毒症期）、肾性高血压、肾性贫血”收入中医科，查血常规：白细胞计数5.77*109/L，红细胞计数2.80*1012/L，血红蛋白75.30g/L。

肾功能：尿素23.52mmol/L，肌酐801umol/L，尿酸550umol/L，内生肌酐清除率12ml/min，胱抑素C4.855mg/L。

肝功能：白蛋白34.8g/L。

尿常规：潜血+2，尿蛋白+2，比重1.020，RBC++/HP。

予调控血压、护肾、中药灌肠等治疗，症状逐渐好转。

为行腹膜透析治疗于2013年12月19日15时30分拟“慢性肾小球肾炎-慢性肾功能衰竭（尿毒症期）、肾性高血压、肾性贫血”转入我科进一步治疗。

肾内科大病历
患者X，女性，48岁，因发热、尿频、尿急、腰酸痛、畏寒等症
状入院就诊。

经初步检查，患者血尿素氮（BUN）及肌酐（Cr）明显升高，血清钠、钾、氯明显降低。

诊断为急性肾损伤。

患者经过治疗后病情基本稳定，并在医护人员的指导下积极配合
药物治疗和饮食调理。

医生根据化验结果，调整了治疗方案，并联合
使用多种中西医药。

同时，患者还接受了中医针灸和推拿等康复治疗。

经过一段时间的治疗，患者的尿量已经明显增加，尿色变浅，体
温降至正常，感觉畏寒、腰酸痛等症状消失。

此时，医生又根据病情
调整了用药方案，建议患者继续在家中进行调养，并定期到医院接受
复诊。

在调养期间，患者坚持按照医生的指示进行用药和饮食管理，并
积极参加体育锻炼和心理疏导。

经过一段时间的调养，患者的BUN、Cr 等指标逐渐恢复到正常水平，肾功能明显得到改善。

本次病例的治疗过程中，医生采用了中西医结合的治疗方式，发
挥了传统中医药的疗效，使患者得到了较好的治疗效果。

同时，患者
的自身调养和康复治疗也起到了积极的作用。

总之，在治疗肾内科疾病时，应该采取综合治疗的方法，充分发
挥不同治疗手段的优势，并注重患者的康复与调养工作。

这一次的治
疗过程，不仅体现了医生的医术水平，更为患者的治愈与康复带来了希望。

入院病历姓名×××年龄35岁性别女职业：工人婚否已民族汉住址×××籍贯江苏省海门县入院日期病史采取日期病史陈述者本人主诉面部和两下肢浮肿二月。

现病史患者于1990年7月中旬开始，面部和两下肢浮肿，面部浮肿以两上睑明显，晨起时尤甚，两下肢浮肿以晚间为甚，劳累时常加重。

伴有腰膝酸软、体重增加、纳呆、恶心，无厌油及右季肋部疼痛。

尿少色深，无血尿，无尿频、尿急、尿痛。

发病前一月内无发热、咽痛或关节痛。

门诊检查：血压波动于14.7～16.0/9.3～10.7kPa(110～120/70～80mmHg)偶达18.7/12.0kPa(140/90mmHg)。

无明显贫血貌，心、肺正常，肝脾肋缘下未触及。

血红蛋白100～120g/L，尿常规：蛋白定性+++～+++，余项正常。

尿本周氏蛋白阴性。

血尿素氮7.14mmol/L(20mg/dl)，肌酐88.4μmol/l(1mg/dl)。

血浆总蛋白55g/L,，白蛋白28g/L,球蛋白27g./L,ALT28U。

乙型肝炎抗原抗体系列检测：HBsAg及HBeAg 阳性，余项阴性。

血清胆固醇12.93mmol/dl(500mg/dl)。

在本市东海医院曾诊断“急性肾炎”，一直服用中药，间断服用氢氯噻嗪、螺内酯（安体舒通），但浮肿未消，并逐渐加重。

发病以来睡眠欠佳，多梦。

偶有头昏、耳鸣。

排便正常。

此次经本院门诊诊断“肾病综合征”而入院。

过去史平素体质一般。

幼年曾接种牛痘苗。

否认急性肝炎、猩红热、肺结核、疟疾、伤寒和菌痢史。

否认皮肤疮疖、皮疹史。

系统回顾五官器：无视力、听力减退史，无鼻及双耳流脓史。

近期无齿龈和咽喉痛史。

呼吸系；无咳嗽、咯痰、咯血、胸痛史。

循环系：无心悸、气短、发绀、夜间阵发性呼吸困难和心前区疼痛史。

无水肿史。

消化系：无黄疸、腹痛、腹泻、呕血、黑便史。

血液系；皮肤粘膜无瘀点、瘀斑史，无骨骼疼痛、淋巴结肿大史。

肾内科完整病历病历记录：患者男性，48岁，因“尿泡沫增多，面部水肿和乏力2周”就诊。

患者自述近期未有明显诱因出现上述症状，且以往无类似病史。

患者有吸烟史（每日20支，持续20年），无其他重大疾病史。

体格检查：体温37.5℃，心率85次/分，呼吸频率18次/分，血压130/90mmHg。

患者面部水肿明显，面色苍白。

初步诊断：肾病综合征进一步检查：1.尿常规：蛋白++，红细胞++，白细胞+。

2.血常规：血红蛋白100g/L，白细胞7.5×10⁹/L，血小板120×10⁹/L。

3.血生化：尿素氮9.5mmol/L，肌酐120μmol/L，总胆固醇9.5mmol/L。

4.肾活检：膜性肾病。

治疗过程：1.限制蛋白质摄入：每日0.8g/kg。

2.抗凝治疗：给予低分子肝素钙4100U皮下注射，每日一次。

3.降压治疗：给予氨氯地平5mg口服，每日一次；贝那普利10mg口服，每日一次。

4.激素治疗：给予甲泼尼龙40mg口服，每日一次。

治疗结果：患者病情稳定，尿蛋白减少，水肿消退。

治疗过程中未出现明显不良反应。

治疗3个月后复查，患者病情明显改善，尿蛋白转为阴性，血脂恢复正常水平。

患者仍在继续接受治疗并定期进行复查。

预后评估：本患者膜性肾病属于肾病综合征的一种病理类型，有较高的自发缓解率。

根据患者病情和治疗情况，预计预后良好。

患者需积极配合治疗，改善生活习惯，防止病情反复和并发症的发生。

随访计划：患者需每3个月进行一次复查，包括尿常规、血常规、生化全套和B超等检查。

在病情稳定后，可逐步延长随访间隔时间至半年或一年。

如有病情变化或出现并发症迹象，应及时就诊并进行相应治疗。

健康教育：1.患者应保持良好的生活习惯，避免过度劳累和精神紧张。

2.饮食上注意低盐、低脂、低蛋白、高维生素的摄入，适量控制碳水化合物的摄入量。

3.控制蛋白质摄入量：每日0.8～1g/kg，以优质动物蛋白为主，如鱼、肉、蛋等。

4.限制钠盐摄入：每日不超过3g，避免高盐食品，如腌制品、调味品等。

(完整版)肾病病历个人信息- 姓名：[患者姓名]- 年龄：[患者年龄]- 性别：[患者性别]- 住址：[患者住址]- 联系[患者联系电话]就诊信息- 医院名称：[就诊医院名称]- 就诊科室：[就诊科室]- 就诊时间：[就诊时间]主诉[患者主诉，详细描述患者所感受到的症状]现病史[详细描述患者目前的疾病症状、体征，包括起病时间、病程等]既往史- [患者是否有其他疾病史]- [患者是否有手术史]- [患者是否有过敏史]- [其他相关的既往史]个人史- [患者是否有吸烟、饮酒等不良生活惯]- [患者的饮食惯]- [患者是否有接触有害物质、药物等]家族史- [患者是否有家族遗传性疾病史]- [患者家族中是否有其他成员患有肾病或其他相关疾病]辅助检查- 血常规：[检查结果]- 尿常规：[检查结果]- 肾功能检查：[检查结果]- 肾脏超声：[检查结果]- [其他相关辅助检查结果]诊断[根据患者的病情和检查结果，由医生填写诊断]治疗计划[根据患者的病情和诊断结果，由医生填写治疗计划，包括用药、饮食调整等]随访建议- [患者应注意的事项]- [患者应遵循的饮食建议]- [患者随访的具体时间和方式]注意事项- 此病历仅供医务人员参考，不得用于任何商业用途。

- 请妥善保管患者的个人隐私信息，遵守相关法律法规。

以上为患者的肾病病历，由医生根据患者的症状、体征和检查结果进行填写。

该病历仅供医务人员参考，旨在协助医生进行诊断和治疗。

详细的治疗方案和随访建议应由医生根据患者的具体情况进行制定，并与患者进行进一步沟通和指导。

姓名:陈某某性别:男年龄:58 婚姻:已婚民族:汉籍贯:广西南宁出生地:广西南宁户籍所在地:广西南宁职业:工人单位:南宁市自来水厂电话:未知身份证号码:未知住址:未知入院时间:2013年 9月 21日 10时 10分病史陈述者:患者本人主诉 :反复四肢水肿 10月余现病史 :2012年 12月,无明显诱因下晨起发现四肢有轻度对称性凹陷性水肿,伴尿黄,有泡沫尿,夜尿增多(一夜解小便 3-4次,具体量不详。

无颜面水肿、尿痛、腰痛、骨痛、发热、胸闷、呼吸困难。

无腹胀、黑便、呕血。

无头晕、脱发、面部红斑、紫癜。

无消瘦。

午后水肿明显减轻, 未予重视。

数日后自觉四肢水肿加重,前往熟人处诊治,熟人予草药煎服治疗(具体药物、用量不详。

服用草药的 2个多月间,水肿时轻时重。

2013年 3月 1日晨起,发现颜面水肿,四肢水肿明显加重,无发热、腹胀、呼吸困难。

遂入南宁市第一人民医院门诊治疗,予测血压、血常规、尿常规等相关检查,提示血压值偏高(具体不详 ,尿常规结果为“尿蛋白 3+,潜血+” ,收入住院治疗,后诊断为“肾病综合征,高血压” ,医生予口服“阿托伐汀钙、百合胶囊、枸橼莫沙比利”治疗(具体用量不详 ,住院治疗一星期后,因工作原因,主动要求出院,此后近 3个月间,照常上班,未规律服药。

后为进一步治疗, 2013年 6月起, 多次在我科门诊就诊, 2013年 7月 24日查尿常规:潜血 +, 尿蛋白 3+, 颗粒管型 2+,镜下红细胞 +,镜下白细胞 +;血常规:血红蛋白 116.1g/L;肝功能:总蛋白: 43.3g/L,白蛋白:15.5g/L;血脂:总胆固醇 12.37mmol/L,甘油三酯 3.16mmol/L,低密度脂蛋白胆固醇9.94mmol/L, 甲功:甲状腺素 66.34nmol/L; 抗核抗体谱 3项及抗双链 DNA 抗体未见异常,门诊拟诊为“肾病综合征查因” ,今日应患者要求,遂收入院。

起病以来,精神睡眠可,食欲可,大便基本正常,小便同前述,体重变化不明显。

肾内科门诊病历范文30份英文回答：I have encountered numerous cases in my experience as a nephrology outpatient physician. Nephrology is a branch of medicine that focuses on the diagnosis and treatment of kidney diseases. In this field, I have come across various types of patients with different conditions and symptoms.One memorable case involved a middle-aged woman who presented with symptoms of fatigue, swelling in her legs, and decreased urine output. After conducting a thorough examination and ordering relevant tests, it was determined that she was suffering from acute kidney injury. This condition occurs when the kidneys suddenly become unable to filter waste products from the blood effectively. It can be caused by various factors such as dehydration, medication side effects, or infections.Another interesting case involved an elderly man whohad been diagnosed with chronic kidney disease. This condition occurs when the kidneys gradually lose their function over time. The patient was experiencing symptoms such as frequent urination, persistent fatigue, and high blood pressure. Through close monitoring and appropriate management, we were able to slow down the progression of the disease and improve the patient's quality of life.In addition to these cases, I have also encountered patients with kidney stones, urinary tract infections, and autoimmune kidney diseases. Each case required a personalized approach to diagnosis and treatment. It is crucial to understand the patient's medical history, lifestyle factors, and any underlying conditions that may contribute to their kidney problems.As a nephrology outpatient physician, I aim to provide comprehensive care to my patients. This involves not only diagnosing and treating their kidney conditions but also educating them about lifestyle modifications and preventive measures. I often emphasize the importance of maintaining a healthy diet, staying hydrated, and avoiding excessive useof medications that can harm the kidneys.中文回答：作为一名肾内科门诊医生，我在我的经验中遇到了许多病例。

肾内科门诊电子病历模板一、尿路感染主诉：尿频、尿急、尿痛、排尿不适、伴发热？天现病史：患者？天前，无明显诱因出现尿频、尿急、尿痛、排尿不适，伴发热，体温最高达℃；伴？侧腰痛，伴肉眼血尿；无/有下腹疼痛。

在家未予特殊治疗/自行口服？，症状无缓解.查体：T?℃，？肾区叩痛既往史：否认/有类似发作史，否认/有肾结石病史过敏史：无药物食物过敏史/有青霉素、头孢、磺胺过敏史辅助检查：血常规：WBC? *109/，N%？%。

尿常规：WBC ? +，PRO？+，BLD+，细菌数?个/μL。

治疗处置意见：1、多饮水，勤排尿2、检查：3、处方：4、2日后复诊，不适随诊二、慢性肾衰竭主诉：发现血肌酐升高？年现病史：患者？年前，无明显诱因/因纳差、乏力，体检发现血肌酐升高，达？μmol/L左右，无/伴明显尿色、尿量改变，无/伴双下肢水肿，无/伴胸闷、喘气、呼吸困难；无/伴恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，曾于外院就诊，口服“？”治疗。

查体：BP？/?mmHg，慢性面容，贫血貌，双肺呼吸音？，HR？Bpm，心律齐，双下肢？水肿既往史：否认/有高血压史？年，否认/有糖尿病史？年，否认/有肾炎病史？年过敏史：无药物食物过敏史/有青霉素、头孢、磺胺过敏史辅助检查：血常规：WBC? *109/，N%？%。

尿常规：WBC ? +，PRO？+，BLD+。

肾功能：尿素氮?mmol/L，血肌酐？μmol/L。

双肾彩超：双肾缩小，形态异常。

治疗处置意见：1、低盐低脂优质低蛋白饮食，注意休息，避免劳累，避免肾毒性药物2、检查：3、处方：4、3月后复诊肾功能，不适随诊三、肾病/肾炎综合征主诉：颜面、双下肢水肿？天现病史：患者？天前，无明显诱因出现颜面、双下肢水肿，无/有明显尿色、尿量改变，无/有泡沫尿，无/有夜尿增多；无/有头昏、头痛；无/有胸闷、喘气、阵发性呼吸困难；无/有咳嗽、咳痰、发热、咽痛、口腔溃疡；无/有腹痛、腹泻、黑便；无/有纳差、乏力；无/有面部红斑、四肢躯干皮疹，曾于外院就诊，予以“？”治疗，症状无明显缓解查体：：BP？/?mmHg，颜面/双下肢I/II/III度水肿既往史：否认/有高血压史？年，否认/有糖尿病史？年过敏史：无药物食物过敏史/有青霉素、头孢、磺胺过敏史辅助检查：血常规：WBC? *109/，N%？%。

儿科大病历范文入院病历姓名李俊性别男年龄9月籍贯上海市民族汉亲属姓名儿母吕一敏住址上海哈密路1220号入院日期 1991—12—6 9:00 病史记录日期 1991—12—6 9:40 病史陈述者儿母主诉咳嗽3天，加重伴发热、气急3天。

现病史患儿于12月1日起，在着凉后流清涕，鼻阻，继而咳嗽，为阵发性干咳，无痰。

2天后咳嗽加重，有疾，不易咯出。

12月4日起发热，38.5~39.5℃（肛温），同时伴轻度气促，哭闹时口周发绀。

病初自服小儿止咳糖浆12月3日因症状加重到地段医院就诊，口服红霉素2天，但咳嗽仍未减轻。

12月5日来院门诊，予青霉素肌注治疗。

今晨因高热39.8℃，咳嗽气急加重急诊入院。

病后精神食欲渐差，发热后尿黄量少，大便每天1次，干。

无气喘声嘶、也无盗江咯血、尿频、双耳溢脓等症状。

无呕吐，腹泻和抽搐。

个人史胎儿及围产期情况第一胎第一产，足月顺产。

于1991年3月3日生于上海市金星妇幼保健院，娩出时体重 3.1kg,apgdr评分 10分，无畸形及出血。

母妊娠期体健，无感染发热史，无药物过敏及外伤等病史。

喂养史母乳少，以牛乳、奶粉为主。

偶有溢奶、无呕吐，2个月后加米汤，5个月后加蒸蛋，6个月时加喂菜粥及饼干、苹果泥。

间断服过钙粉，未加服鱼肝油。

发育史3个月会抬头，4个月会笑认妈，7个月能扶坐、出牙，现能叫爸爸妈妈，能扶站，尚不能迈步。

生活习惯每晚睡眠10~12小时，白天睡2~3小时，易惊醒，大便每天1次，成形，色黄。

过去史一般健康状况平时易出汗，6个月后患感冒、支气管炎各1次，无气喘病史。

传染病史无麻诊、水痘等传染病史。

过敏史无药物及食物等过敏史。

外伤手术史无外伤手术史。

预防接种史生后1周接种卡介苗，6个月时服小儿麻痹糖丸，7个月注射百自破三次联疫苗。

家族史父母年龄及健康状况父29岁，母28岁，均为工人，非近亲结婚，身体健康。

家庭成员情况祖母60岁患冠心病，家庭成员中无支气管气喘、结核患者，无遗传病史。

入院病历姓名×××年龄35岁性别女职业：工人婚否已民族汉住址×××籍贯江苏省海门县入院日期病史采取日期病史陈述者本人主诉面部和两下肢浮肿二月。

现病史患者于1990年7月中旬开始，面部和两下肢浮肿，面部浮肿以两上睑明显，晨起时尤甚，两下肢浮肿以晚间为甚，劳累时常加重。

伴有腰膝酸软、体重增加、纳呆、恶心，无厌油及右季肋部疼痛。

尿少色深，无血尿，无尿频、尿急、尿痛。

发病前一月内无发热、咽痛或关节痛。

门诊检查：血压波动于14.7～16.0/9.3～10.7kPa(110～120/70～80mmHg)偶达18.7/12.0kPa(140/90mmHg)。

无明显贫血貌，心、肺正常，肝脾肋缘下未触及。

血红蛋白100～120g/L，尿常规：蛋白定性+++～+++，余项正常。

尿本周氏蛋白阴性。

血尿素氮7.14mmol/L(20mg/dl)，肌酐88.4μmol/l(1mg/dl)。

血浆总蛋白55g/L,，白蛋白28g/L,球蛋白27g./L,ALT28U。

乙型肝炎抗原抗体系列检测：HBsAg及HBeAg 阳性，余项阴性。

血清胆固醇12.93mmol/dl(500mg/dl)。

在本市东海医院曾诊断“急性肾炎”，一直服用中药，间断服用氢氯噻嗪、螺内酯（安体舒通），但浮肿未消，并逐渐加重。

发病以来睡眠欠佳，多梦。

偶有头昏、耳鸣。

排便正常。

此次经本院门诊诊断“肾病综合征”而入院。

过去史平素体质一般。

幼年曾接种牛痘苗。

否认急性肝炎、猩红热、肺结核、疟疾、伤寒和菌痢史。

否认皮肤疮疖、皮疹史。

系统回顾五官器：无视力、听力减退史，无鼻及双耳流脓史。

近期无齿龈和咽喉痛史。

呼吸系；无咳嗽、咯痰、咯血、胸痛史。

循环系：无心悸、气短、发绀、夜间阵发性呼吸困难和心前区疼痛史。

无水肿史。

消化系：无黄疸、腹痛、腹泻、呕血、黑便史。

血液系；皮肤粘膜无瘀点、瘀斑史，无骨骼疼痛、淋巴结肿大史。

肾内科门诊病历范文英文回答：Case History of a Patient with Acute Kidney Injury.Chief Complaint: Oliguria and elevated creatinine.History of Present Illness:The patient is a 55-year-old male who presents to the renal clinic with a 3-day history of decreased urine output and fatigue. He denies any fevers, chills, dysuria, or hematuria. He has a history of hypertension and diabetes mellitus. He is currently taking lisinopril and metformin.Past Medical History:Hypertension.Diabetes mellitus.No history of kidney disease.Social History:Lives with wife and children.Works as a construction worker.No recent travel.Physical Examination:Vital signs: Blood pressure 160/90 mmHg, pulse 90 beats per minute, respiratory rate 18 breaths per minute, temperature 37.2°C (98.9°F)。

Examination of the head, eyes, ears, nose, and throat is unremarkable.Auscultation of the lungs reveals clear breath sounds.Auscultation of the heart reveals regular rhythm with no murmurs.Examination of the abdomen reveals no masses or tenderness.Examination of the extremities reveals no edema.Laboratory Results:Serum creatinine: 2.5 mg/dL (baseline: 1.1 mg/dL)。

4.肾脏内科病历一、肾脏病内科病历内容及书写要求可按一般病历内容及要求书写，但须注意下列各项：（一）病史现病史中应着重描述蛋白尿、血尿发生及发展经过，与上呼吸道感染、皮肤化脓病灶及其他感染的关系。

有无伴随高血压、浮肿、关节炎、皮疹、发热、咯血等。

蛋白尿的轻重及与体位、过冷、过热、剧烈运动等的关系。

血尿是眼观的还是镜观的，有无腰痛或排尿痛。

血尿是持续性还是发作性。

有无脓尿及尿路刺激症状。

尿量是否异常。

若有少尿或无尿，应追询可能的原因，如感染、过敏、血容量减少、肾毒性物等。

肾脏病可继发于系统性红斑狼疮、糖尿病、乙型病毒性肝炎、淀粉样变、淋巴瘤及各种实体瘤，应搜寻这些基础病的线索。

肾脏病的病因，常见者如免疫性炎症、创伤、代谢紊乱、血管病变及血凝机制紊乱、新生物、各种感染、各种肾毒性药物（尤其是氨基糖甙类抗生素过量或过敏）、先天性或遗传性缺陷，均应注意搜寻。

机体丧失80%肾功能时仍能耐受，仅凭症状有时难以判定肾脏病变程度，尚须靠实验室检查及细致的临床观察。

对贫血、营养状况及一般体质的变化应注意记录。

对少见的肾肺综合征（Goodpasturesyndrome），肾小管性酸中毒等，宜先复习有关基本知识，然后采集病史及体检。

对先天性遗传缺陷所致的遗传肾炎（Alport综合征），应注意采集有关的家族史。

慢性肾盂肾炎、肾结核病变常隐匿进行，询问病史时应注意这些特点，以免遗漏。

个人史中应注意有无接触肾毒性物如放射线，重金属铅、汞、镉，有机化物如四氯化碳等。

预防接种疫苗有时可使肾炎复发、加剧，应注意询问。

（二）体格检查注意血压及四肢血管搏动情况，呼吸有无氨味，发育、营养及意识状态，皮肤有无皮疹、搔痕、尿素霜、色素深浅异常、紫癜及出血。

有无浮肿、贫血。

浅表淋巴结有无肿大。

有无视力障碍。

颈静脉是否怒张。

肝、脾肿大否。

有无心包积液、心包摩擦音。

心界、心律及心杂音情况。

肺野有无干湿罗音，有无胸、腹腔积液。

肾区有无红肿、叩压痛及肿块。

案例一：糖尿病肾病申请查房科室：肾病内科申请查房时间：2009年2月25日3Pm参加查房科室：内分泌科、呼吸科、眼科一、病历报告：男性，58岁，因多尿、多饮及双下肢浮肿10余年，自感乏力、双下肢浮肿明显加重一年于2009年2月14日14：30日步行入院。

患者于10年前无明显诱因下出现多饮、多食、多尿，每日饮水量明显增多，饭量大增，夜尿频多，平均10次/晚左右，当时无排尿困难，无尿路刺激症状。

曾外院查血糖增高（具体不详），诊断为“2型糖尿病”，曾口服消渴丸、达美康、二甲双胍等药物治疗，平素监测血糖较少，控制情况欠佳；二年前住院时发现尿蛋白（++），乃开始使用胰岛素治疗，三天前我院门诊尿常规示：尿蛋白（+++）、尿糖（+），空腹血糖10.50mmol/l，门诊拟以“2型糖尿病、糖尿病肾病”收住院。

患者入院时诉精神差，乏力感明显，双下肢高度水肿。

否认“冠心病、慢性肾炎、原发性高血压”病史。

否认“病毒性肝炎、肺结核”等传染性病史。

否认有药物及食物过敏史。

否认有手术、外伤史。

否认输血史。

预防接种史不详。

T：37℃，P：81次/分， R：20次/分， BP ：125/75 mmHg，尿常规示：尿蛋白（+++）、尿糖（+），空腹血糖10.50mmol/l。

血常规示：HGB77g/L，生化示：碳酸氢根17.3 mmol/ L、Cr208.02 umol/ L 、BUN12.2 umol/ L 、血清钾3.0mmol/lPTH213.1Pg/ml、TRR59.09g/L、ALB33.48g/L，24小时尿蛋白定量：4.957g/L 。

治疗经过：遵医嘱给予抗炎、护胃、利尿监测血糖及降糖等治疗。

指导患者进食低盐低脂低优质蛋白糖尿病饮食，限制水摄入量，进食含钾丰富的食物，患者多年离异独居，无陪护。

双眼因糖尿病眼底改变而视物模糊。

已与家属联系加强陪护。

护士在生活上对患者多给予关心、指导，加强了皮肤护理，准确记录尿量，指导患者穿宽松棉质衣裤，加强安全防护防跌倒等。

X X 医院装订线肾脏内科住院记录（一）病案号：姓名：性别：出生：年月日年龄婚姻状况：职业：出生地：省（市）县民族：国籍：身份证号：工作单位及地址：电话：邮政编码：户口地址：邮政编码：供史者：在本院第次住院入院时情况：危急一般入院时间：年月日时记录时间：年月日时主诉：现病史：既往史：平素健康状况：良好、一般、较差传染病史：（无、有）手术史、外伤史：（无、有）：输血史：（无、有）过敏史：（无、有过敏原：）肾毒性药物使用：无、不详、有（）既往疾病：个人史：出生地到过疫区（否、是）冶游史：（无、有）嗜烟：有、无约年，平均支/日戒烟：有、无约年嗜酒：无偶有经常约年，平均两/日其它：月经史：初潮：岁周期：未次月经：年月日绝经年龄：婚姻史：结婚年龄岁配偶健康情况：家族史：父健康：是否患病（病名）已故（死因）母健康：是否患病（病名）已故（死因）子女健康：是否（）家族传染、遗传性病史（无、有：）注：上述病史记录经陈述者认同。

陈述者签字：与患者关系：签字时间：医疗表格统一编号X-XX装订线姓名：病案号：体格检查生命体征：体温℃脉搏次/分呼吸次/分血压/ mmHg一般状况：发育：正常不良超常营养：良好中等不良恶液质面容：无病容急性慢性病容其它：（）表情：自如痛苦忧虑淡漠体位：自主半卧位其他（）步态：正常不正常（）神志：清楚嗜睡模糊昏睡昏迷谵妄配合检查：是否皮肤粘膜：色泽：正常潮红苍白紫绀黄染色素沉着皮疹：无、有（如有类型及分布）皮下出血：无、有（如有类型及分布）毛发分布：正常多毛稀疏脱落（部位：）温度与湿度：正常冷干湿肝掌：无、有（）淋巴结：周身浅表淋巴结肿大：无、有（部位及特征）头部：头颅大小：（正常大小）畸形：无、有（）眼：眼睑：正常水肿下垂结膜：正常充血水肿出血巩膜：黄染（无、有）角膜：正常混浊（左右）溃疡（左右）瞳孔：等大等圆不等（左mm，右mm）对光反射：正常迟钝（左右）消失（左右）耳：耳廓：正常异常（）外耳道异常分泌物：无、有（左右性质：）乳突压痛：无、有（左右）听力障碍：无、有（左右）鼻：鼻翼扇动：无、有（）异常分泌物：无、有（）鼻窦压痛：无、有（）口腔：唇：红润发绀苍白疱疹皲裂粘膜：正常异常（）舌运动：自如不自如舌伸出：居中偏左偏右咽充血、水肿：无、有（）扁桃体肿大：无、有（）其他：颈部：颈静脉：正常充盈怒张颈动脉搏动：正常增强减弱（左右）医疗表格统一编号X-XX装订线姓名：病案号：肝颈静脉回流征：阴性阳性气管：居中偏左偏右甲状腺：正常肿大（左右）震颤：无有血管杂音：无有（部位）胸部：胸廓：正常桶状胸扁平胸鸡胸漏斗胸膨隆凹陷（左右心前区）肺脏：视诊：呼吸运动：正常异常左右（增强减弱）肋间隙：正常增宽变窄触诊：语颤：正常异常：左右（增强减弱）胸膜摩擦感：无有（部位）皮下捻发音：无有（部位：）叩诊：正常清音异常叩诊音浊音实音（部位）过清者鼓音肺下界肩胛线：右肋间左肋间听诊：呼吸：规整不规整呼吸音：正常异常（部位及性质）啰音：无有干性：鼾音哨笛音湿性：（大中小）水泡音捻发音：无有语音传导：正常异常：减弱增强（部位）胸膜摩擦音：无、有（部位）心脏：视诊：心前区隆起：无、有心尖搏动：正常未见增强弥散心尖搏动位置：正常移位（距左锁骨中线内cm、外cm）触诊：心尖搏动：正常增强抬举感触不清心包摩擦感：无、有震颤：无、有（部位：时期：）叩诊：相对浊音界：正常扩大（左右）右（cm）肋间左（cm）ⅡⅢⅣⅤMCL 距前正中线（cm）听诊：心率：次/分心律：齐不齐绝对不齐心音：S1 正常增强减弱分裂S2 正常增强减弱分裂S3 无有S4 无有A2 P2额外心音：无、有奔马律（舒张期收缩期重叠）医疗表格统一编号X-XXX X 医院装订线肾脏内科住院记录（四）姓名：病案号：开瓣音其他杂音：无、有（部位及性质）心包摩擦音：无、有（胸骨缘第肋间）腹部：视诊：外形：正常异常触诊：柔软肌紧张（无、有）压痛：无、有（部位）反跳痛：无、有（部位）肝脾：未触及触及（）包块：未触及触及（部位）胆囊：Murphy征：阴性阳性其他：叩诊：肝浊音界：存在缩小消失（）移动性浊音：无、有听诊：肠鸣音：正常亢进减弱消失气过水声：无、有血管杂音：无、有（部位）直肠肛门：未查正常异常外生殖器：未查正常异常脊柱四肢：脊柱：正常异常（畸形）四肢：正常异常（畸形）神经反射：生理反射（无、有）病理反射（无、有）专科检查肾脏：视诊：双肾区隆起（有无）触诊：双肾（未触及触及部位：）肋脊点压痛（无、有）肋腰点压痛（无、有）叩诊：双肾区叩击痛（无、有）听诊：血管杂音（无、有）输尿管走行区：压痛（无、有部位：）膀胱：视诊：膀胱区隆起（无、有）触诊：触及膀胱（无、有耻骨联合上缘cm）叩诊：鼓音浊音水肿：无、有（部位与程度）医疗表格统一编号X-XXX X 医院装订线肾脏内科住院记录（五）姓名：病案号：辅助检查血常规：RBC：WBC：血型：凝血常规：尿常规：肾功：B 超：乙丙肝：X 线：其他：病历小结临床确定诊断：临床初步诊断：医师（签名）医师（签名）年月日年月日医疗表格统一编号X-XX 注：医师签字前添加职称，左侧由经治医师签名，右侧由上级医师签名。

内科病历范文主诉：全身皮肤散在瘀点2天。

现病史：患者2天前无明显诱因出现全身皮肤散在瘀点、瘀斑，以四肢为甚，伴有牙龈出血，无血便、血尿及呕血，无畏寒、发热，无咳嗽。

未就诊及治疗。

今天仍有出现新鲜瘀点，为进一步检查、治疗拟收住院。

四天前有腹泻。

自发病以来，无畏寒、发热，无头痛、头晕，无咳嗽、咳痰，无胸闷、胸痛及气促。

无腹胀、腹痛。

大、小便正常，无血尿、血便。

食欲、睡眠尚正常。

双下肢无浮肿。

既往史：10年前有类似病史，经治疗后好转，具体诊断及治疗不详。

否认有高血压病、糖尿病、肝炎、肺结核、血友病等病史。

否认有外伤史、手术史及输血史。

否认有药物及食物过敏史。

预防接种史不详。

个人史：原籍出生、长大，近五年在ZZ工作，从事化妆品制造工作多年。

未涉及疫水及传染病区。

无嗜酒史。

吸烟史6年，10支/天。

婚姻生育史：未婚、未育。

家族史：否认家族中有类似疾病患者，否认家族中有肝炎、肺结核、高血压病、糖尿病、血友病及肿瘤等疾病。

体格检查 T 36.5℃ P 80次/分 R 20次/分 BP 110/70mmHg 发育正常，营养不良，神志清楚，精神稍疲，步行入院，平卧位，自动体位，查体合作。

定向力、计算力正常。

轻度贫血貌，颜面、口唇无发绀。

无黄疸。

全身皮肤散在瘀点、瘀斑，压之不褐色。

左锁骨上窝可及数个绿豆大小淋巴结，质中，无触痛，移动度佳，表面皮肤无破溃。

头颅、五官无畸形，双侧瞳孔等圆等大，直径约3mm，对光反射灵敏，外耳道、鼻腔无异常分泌物。

伸舌居中，双侧扁桃体未见肿大。

颈静脉无怒张，颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大。

胸廓无畸形，胸骨无压痛，双肺呼吸音清，双肺未闻及干、湿性啰音。

心界正常，心率80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹平软，未见胃肠型、蠕动波及腹壁静脉曲张，未及包块，无压痛、反跳痛，肝右肋下2CM，质中等，无触痛，脾肋下未及。

肝区轻度叩击痛，双肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音约4-5次/分。