高血压、糖尿病健康调查问卷
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高血压和糖尿病患者健康管理考核试题选择题:共20题,每题5分1.高血压的高危人群年龄范围是()A.N40 岁B.N45 岁C250 岁D.N55岁(正确答案).糖尿病的高危人群年龄范围是()A240岁(正确答案)B之45岁C.N50 岁D255 岁2.根据《国家基本公共卫生服务规范》(第三版),血压高值是指()A.收缩压120-139mmHg和/或舒张压80-89mmHgB.收缩压130-139mmHg和/或舒张压85-89mmHg(正确答案).测量血压值,以()侧手臂血压为准?A.左侧B.右侧C.测量读数较高的一侧(正确答案)D.测量读数较低的一侧3.高血压的确诊依据为,非同日3次测量()达到诊断界值,即可确诊。
A.平均值B.大部分C.均(正确答案).糖尿病患者血糖水平多少为低血糖范畴?()A. <2.8mmo/LB <2.8mmolC.<3.9mmol/LDS3.9mmol/L(正确答案)4.非糖尿病患者血糖水平多少为低血糖范畴?()A. <2.8mmo/L(正确答案)5<2.8mmolC.<3.9mmol/LD.<3.9mmol/L8.2型糖尿病糖化血红蛋白(%)综合控制目标值为多少?()A <7.0%(正确答案)B <7.0%6.如何判断患者是否长期过量饮酒?()A.每日饮白酒N50mlB.每日饮白酒NlOOml正确答案)2型糖尿病的血压综合控制目标值为多少?() A.<130/80mmHg 亚确答案)<140/90mmHg 1L2型糖尿病患者随访要求测量以下哪种血糖值?()A.空腹血糖:正确答案)B.随机血糖C.餐后2h血糖D.以上都是12.高血压常见并发症有哪些?()A.脑血管病B.心力衰竭和冠心病C.慢性肾衰竭D.主动脉夹层E.以上都是(正确答案)13.糖尿病患者本次随访血糖控制满意,血压控制不满意,本次随访分类应该选以下哪项?()A.控制满意(正确答案)B.控制不满意.血压/血糖控制不满意,应2周内增加一次随访,增加的这次随访是否可以是电话随访?()A.可以(正确答案)B.不可以14.高血压+糖尿病+65岁以上老年人,血压控制目标为()A.l 30/80mmHg 以下B.140/90mmHg 以下C.150/90mmHg以下(正确答案)15.对慢性病患者每年四次面对面随访,是每个季度一次吗?()A.是(正确答案)B.不是.计算血压/血糖控制率时,如果患者最后一个季度失访,那么该患者血压/血糖控制情况属于以下哪种?()A.控制满意B.控制不满意(正确答案)18.糖尿病患者胰岛素常用的注射部位有哪些?()A.腹部(正确答案)B.上臂内侧C.大腿外侧(正确答案)D.上臂外侧(正确答案)E.臀部(正确答案)19.超短效胰岛素包括:(AB)A、诺和锐(正确答案)B、优泌乐(正确答案)C、诺和灵RD、甘精胰岛素.胰岛素推注完毕后针头至少在体内停留多长时间?()A、5秒B、10秒(正确答案)C、C秒D、20秒。
糖尿病患者饮食调查问卷(最终版(糖尿病) 糖尿病患者饮食状况调查问卷(草案)Ⅰ基本信息:医院名称:______________是否到营养科就诊:有/无门诊/住院病历号:____________________姓名:________出生日期:_______性别:男/女民族:_______身高:_______cm体重:______kg腰围:______cm 婚姻状况:未婚/已婚/丧偶/分居或离婚居住地区:省份_______城市文化程度:文盲/___大专及以上吸烟:是/否/已戒烟饮酒:不/偶尔/经常家庭人均年收入:______元糖尿病确诊时间:____年___月___日糖尿病家族史:有/无糖尿病相关并发症:无/糖尿病性肾病/糖尿病性视网膜病变/糖尿病性神经病变/周围动脉粥样硬化/糖尿病足/心血管疾病/脑血管疾病/高血压/高血脂最近半年是否有低血糖反应:无/有,发作频率____次/(天/周/月)近期一次血糖水平:空腹血糖____mmol/L,未测/未测/未测/未测早餐后2小时血糖:____ mmol/L午餐后2小时血糖:____ mmol/L晚餐后2小时血糖:____ mmol/L最近三个月HbA1c:____%当前治疗:口服降糖药/双胍类/格列奈类/短效胰岛素,是/否,未测备注:有一次血糖记录的填一次,有多次的填写平均值)若选是,请选择口服药类型)磺脲类/DPP-IV类/预混胰岛素/α糖苷酶抑制剂类/噻唑烷二酮类,是/否若选是,请选择胰岛素类型)中效胰岛素/速效胰岛素类似物/GLP-1,是/否职业:行政机关/企业/自由职业者/学生/农民/事业单位/劳动强度:A.卧床休息B.轻体力劳动C.中体力劳动D.重体力劳动注:劳动强度分级详见附件1)Ⅱ饮食知识认知:1.您认为您的理想体重是()kg2.您是否知道您本人每天应该摄入的总热量(每天应该摄入的总热量=理想体重*30千卡)?是/否3.如知道,请填写摄入总热量()kcal4.您是否知道平衡膳食宝塔?知道/不知道5.您是否知道三大营养素(碳水化合物/蛋白质/脂肪)在总热量摄入中的合理比例?是/否如果知道:碳水化合物% 蛋白质%22.请回想昨天的饮食情况,包括三餐的种类和数量,填写下表(使用24小时膳食回顾法):餐次时间食物名称原料名称重量备注地点全日烹调用油量全日烹调用盐量早餐上午加餐午餐下午加餐晚餐睡前加餐营养补充剂饮品饮酒糖尿病无/有名称剂量食用时间无/有名称重量食用时间无/有名称重量食用时间浓度注:D3 进餐地点选择:1、在家;2、单位/学校;3、饭馆/摊点;4、亲戚/朋友家;5、幼儿园;6、节日/庆典。
附件3 糖尿病患者自我管理状况调查致社区糖尿病自我管理小组居民书各位居民:我们诚挚地邀请您参加本次关于糖尿病自我管理的调查,本调查对您不会造成任何伤害,您的所有资料将会绝对保密,请您如实填写您的情况。
您有权利拒绝参加或在任何时点退出本次调查。
感谢您的支持和配合!知情同意书本人同意参加本次调查。
经调查者的解释,本人已明白此次调查的目的,同时知道即使己签同意书,仍有权随时退出该调查,而对本人的医疗服务及治疗不会造成任何影响。
本人也已获悉调查资料仅供研究所用,并将会绝对保密。
参加者签名:调查者签名:糖尿病患者自我管理状况调查(活动前使用)填表说明:1.调查员使用本问卷,采取一对一、面对面的方式询问居民,并将答案填入问卷中。
2.编码原则:编码由5位阿拉伯数字组成,从左至右第一位数字为省/直辖市代码,各省/直辖市代码如下,北京:1;上海:2;重庆:3;江苏:4;浙江:5;广东:6。
从左至右第二位至第三位数字为小组代码,各小组代码如下:第一组:01;第二组:02;第三组03;...... 第十组:10。
从左至右第四位至第五位数字为居民代码,居民代码从01至30顺序编号。
如北京第二组第15名居民,编码为10215。
3.将选中的选项的编码,填在调查表右侧相应的格子内,数字和编码不要填出编码格外。
4.用文字或数字填写的文字填在指定的横线上。
5.性别:请调查员自行填写,不需询问。
男性为1,女性为2。
6.出生日期:出生日期填写阳历年、月、日三项。
例如出生年月为1975年4月2日,应填写为19750402。
如果不能申报月的,按照6月申报, 如果不能申报日的,按照15日申报。
若出生月份为阴历,则月份加1,若月份加1后大于12月,则出生年加1。
糖尿病患者自我管理状况调查表编码:CODE 调查日期:年月日DATE2Name姓名:Add. 家庭住址:Tel. 联系电话:一、一般情况B1.您的性别:○1男○2女 B1 B2.出生日期:年月日 B2 B3.您家庭居住地:○1城镇○2农村B3 B4.您的文化程度:B4 ○1小学及以下○2初中○3高中/中专/技校○4大专○5本科○6研究生及以上B5.您本人的月收入状况(元): B5 ○1无固定收入○21000以下○31000至3000 ○43000至5000 ○55000以上B6.您医疗费用的支出方式是:B6 ○1公费医疗○2职工医保○3居民医保○4农村合作医疗○5商业医疗保险○6自费B7.您确诊患有糖尿病的时间有多久B7 ○1尚未确诊○2一年以内○3一年到三年○4三年到五年○5五年以上B8.您确诊的糖尿病类型是B8 ○11型○22型○3其他(请注明)○4不清楚B9. 过去一个月内,您发生低血糖的次数为B9○1没有发生 ○21次 ○32次 ○43次及以上 ○5不记得B10.您是否出现了糖尿病的一些慢性并发症? B10 ○1没有 ○2有 B101. 糖尿病肾病 ○1是 ○2否 B10.1 B102. 视网膜病变 ○1是 ○2否 B10.2 B103. 糖尿病神经病变 ○1是 ○2否 B10.3 B104. 糖尿病下肢血管病变○1是 ○2否 B10.4B105. 糖尿病足 ○1是 ○2否 B10.5 B11.您同时还患有其他慢性病吗? B11○1没有 ○2有B12. 您目前和谁一起生活? B12 ○1父母 ○2配偶 ○3子女 ○4其他B13. 对您糖尿病的病情最了解的家庭成员是? B13 ○1父母 ○2配偶 ○3子女 ○4其他B14. 您之前是否参加过慢性病患者自我管理小组活动? B14○1是(请注明疾病类型) ○2否二、糖尿病知识知晓情况K1. 您知道正常人的空腹血糖范围是多少吗? K1 ○14.4-6.1 mmol/L ○26.1-7.0 mmol/L ○37.0-7.8 mmol/L ○4不知道K2. 您知道糖尿病导致的危害都有哪些吗? K2○1不知道 ○2知道K3. 您知道防治糖尿病的措施有哪些吗? K3○1不知道 ○2知道K4. 糖尿病患者的血压最好控制在哪个范围之内? K4 ○1120/80mmHg ○2140 /90mmHg ○3130/80mmHg ○4不知道K5. 糖尿病饮食治疗的原则不包括 K5 ○1控制总热量摄入 ○2定时定量进餐 ○3少量多餐 ○4维持理想体重 ○5不吃甜食K6. 进行食物交换份计算时通常将含多少千卡热量的一定重量食物称作1份? K6 ○180 ○290 ○3100 ○4120 ○5不知道K7.合理的糖尿病饮食,碳水化合物应占总热量的百分比是多少?K7 ○125-30% ○235-40%○345-50% ○450-60% ○5不知道K8.下列食物每天的摄入量由多到少的排序,您认为哪个更合理:K8 ○1谷类>蔬菜、水果>肉蛋奶类>油脂○2蔬菜、水果>谷类>肉蛋奶类>油脂○3肉蛋奶类>蔬菜、水果>谷类>油脂○4不知道K9.通常用体重指数〔BMI=体重(kg)/身高(m )2〕来衡量人体的肥胖程度,您知道体重指数大于多少为超重?K9 ○120 ○224 ○328 ○430 ○5不知道K10. 18岁以上成年人每周至少应该进行多少分钟的中等强度有氧运动?K10 ○1120分钟○2150分钟○3180分钟○4240分钟○5不知道K11.您知道我国成人每日推荐食盐摄入量是克/人/天吗?K11 ○13克○26克○39克○412克○5不知道K12.您知道我国成人每日推荐食用油摄入量是毫升/人/天吗?K12 ○115毫升○225毫升○335毫升○445毫升○5不知道三、自我管理行为A1.最近3个月内,您是否听过关于糖尿病的讲课?A1 ○1没有○2听过A2. 最近3个月内,您与医生讨论过糖尿病的治疗吗? A2 ○1没有 ○2讨论过A3. 您主要从哪些渠道了解关于糖尿病防治方面的知识A4. 您现在是否采取措施(包括生活方式干预和药物治疗)控制血糖? A4 ○1否 ○2是A5. 您家中是否有血糖仪? A5 ○1有 ○2无(跳转至A7)A6. 您通常多长时间自己测一次血糖? A6 ○1每天1~4次 ○21~3 次/周 ○31~3次/月 ○41~2次/季度○51~3 次/年○6血糖不稳定、生病的时候测○7从来没测过A7.您通常至少多久去医院复查一次血糖?A7 ○11次/月○21次/季度○31次/半年○41次/年○5血糖不稳定、生病的时候测○6从来没复查过A8.影响您血糖监测频率的因素1.家中缺少检测仪器○1是○2否 A8.12.家中检测使用的试纸价格贵○1是○2否 A8.23. 医院较远○1是○2否 A8.34. 没必要定期检测血糖○1是○2否A8.45. 其他因素(请注明)○1是○2否A8.5 A9.您平均每天花多长时间运动(步行、跑步、游泳、打球、跳舞等活动和家务)?A9 ○130分钟○230-60分钟○31-3小时○43小时以上○5不运动A10.您是否掌握自我足部检查的方法?A10 ○1是○2否(跳转至A12题)A11.您通常至少多长时间进行一次自我足部检查?A11 ○11次/天○21次/周○31次/月○41次/季度○51次/年○6从来不做A12.您是否掌握了注射胰岛素的方法?A12 ○1是○2否(跳转至A14)○3我不需要通过注射胰岛素控制血糖(跳转至A14)A13.您在使用注射器注射胰岛素时,注射器与皮肤之间的角度是? A13 ○145度○260度○375度○490度○5不知道A14.您现在吸烟吗?A14 ○1不吸烟(跳转至Z1)○2吸烟,但不是每天吸○3吸烟,每天都吸A15. 您通常一周吸多少支烟?(1两烟叶折合50支香烟)A15 四、自我效能以下是一些询问您完成一些日常事情自信心的问题。
高血压问卷调查表(总4页) -CAL-FENGHAI.-(YICAI)-Company One1-CAL-本页仅作为文档封面,使用请直接删除高血压综合管理调查问卷给调查对象的一封信尊敬的居民:您好!我们是首都医科大学2012级护理本科的学生,为了保护大家的身体健康,减少高血压的发病率和并发症的发生,我们需要了解您关于高血压相关的情况,高血压是一种常见病多发病,也是心血管病最重要的危害因素,我国成年人高血压患病率为18.8%全国有高血压患者1.6亿,您的回答对我们很重要,希望您能根据实际情况进行回答。
您的回答将给予保密。
谢谢!填表说明1.如有需要者问卷上所有调查问题可由调查员边询问边同步将调查结果填写在问卷上的方格内。
2.请用钢笔或圆珠笔把正确的答案序号写在右边方框里,或在横线上填写所要求的内容。
3.有单选题和多选题,请根据题目要求回答问题。
4.第七题为问答题,请被调查者在题目下面写出自己的建议。
5.调查完时调查员要认真核对,防止遗漏问题。
一、基本情况1、您的出生日期:年月日年龄2、您的性别:①男②女3、文化程度①文盲②小学③初中④高中/中专⑤大专及以上4、身高: cm 体重: kg5、您目前血压是: / mmHg6、您何时被医院诊断患有高血压:年月7、你居住在什么地方?A.县城 B.乡镇8、你有经常测量血压吗?A.有B.没有9、您最近一次测量血压是什么时候A.最近3个月内B.3-6 个月前C.6个月至1年前D.1年多前E.我不记得了F.我从未测量过血压二、高血压的知识□1、您知道高血压的诊断标准是多少吗① 140/90mmHg ② 160/95mmHg ③145/95mmHg ④不知道□2、您知道高血压是导致脑卒中、冠心病的最重要危险因素吗?①知道②不知道□3、您认为缺乏体育锻炼者易患高血压吗?①容易②不容易□4、您认为高血压应该如何治疗?①只需药物治疗②只需非药物治疗③两者均要④不知道□5、高血压治疗方案要考虑下列哪些因素?①只看血压水平②综合考虑进行危险分层③不知道三、相关的行为危险因素2、您吸烟吗(本次吸烟定义指20岁及以上成年人,每天至少吸1支烟,吸6个月或6个月以上者,但不一定为连续的6个月。
糖尿病知识调查问卷您好!欢迎您参与我们的调查!为了解糖尿病患者对糖尿病的了解程度及对获取相关知识的需求情况,我们组织了本次调查活动。
本问卷采用匿名方式,请您根据本人知晓情况如实回答,谢谢。
问卷编号:样本来源:一、个人基本情况1、性别1)男2)女2、年龄:________3、职业:1)工人2)农民3)学生4)教师5)行政、金融工作人员6)服务业6)医务人员8)家务9)离退休10)待业11)个体12)自由职业者13)其他4、学历: 1)小学及以下2)初中3)高中/中专4)大专5)本科6)硕士及以上5、民族: 1)汉族2)其他6、婚姻状况: 1)未婚2)已婚7、家庭年人均收入:1)≤1000元2)1000~3000元3)3000~5000元4)5000~9999元5)≥10000元二、既往病史8、您是否被医疗机构诊断过患有高血压1)否2)是如是,第一次诊断的时间年月诊断时的血压值(收缩压/舒张压):/ mmHg9、您是否曾被医师诊断患有糖尿病1)否2)是诊断分型1)1型2)2型3)不详确诊机构确诊时间三、家族史20、您家庭中是否有人患有下列疾病 1)否2)是3)不详高血压冠心病心脑血管病糖尿病高血脂父亲□□□□□母亲□□□□□兄弟姐妹□□□□□子女□□□□□21、家中有无亲人因糖尿病去世吗?1)无2)有22、家中有无亲人因患高血压去世吗?1)无2)有四糖尿病的基本知识1. 您知道糖尿病的典型症状是什么吗?A 不知道 B多饮、多食、多尿、体重减轻 C 头晕、眼花、耳鸣2. 您知道判断糖尿病的依据有哪些?A “三多一少”症状并且任意血糖≥11.1mmol/l B空腹血糖≥7.0mmol/lC 口服葡萄糖耐量试验(OGTT)2小时血糖≥11.1mmol/l D以上三项都可以3. 您认为糖尿病人通过改善饮食行为方式,可以像正常人一样健康长寿吗?A 可以B 不可以C 不知道4. 您认为下列哪些行为可引起糖尿病发生?A 缺少运动、肥胖B 不好的饮食习惯C 吸烟、酗酒 D以上都是5. 您知道哪些人群易患糖尿病吗?A 有糖尿病家族史B 超重或肥胖者、45岁以上常年不参加体力活动者C 高血压患者、有高血脂症者D 以上都是6. 您知道防治糖尿病的措施有哪些吗?A控制饮食、增加运动治疗 B 坚持血糖监测 C 规范的药物治疗 D 以上都是7.您认为一个糖尿病患者血糖控制稳定时,是否有必要继续服药?A 是,必须坚持用药B 否,血糖控制不好时再吃药C 不知道8.您认为下列哪种饮食习惯不利于糖尿病患者的病情控制?A控制饮食量,每顿八分饱 B饮食多样化,多吃五谷杂粮C多吃蔬菜及含糖量少的食物 D多吃高脂肪、高热量的食品9. 您知道糖尿病可导致哪些危害?A心脑血管并发症 B 尿毒症 C 下肢坏疽 D 双目失明 E以上有都可能10. 您知道糖尿病有几种类型?A 不知道B 只有一种类型C Ⅰ型、Ⅱ型DⅠ型、Ⅱ型和妊娠型糖尿病 E Ⅰ型、Ⅱ型和妊娠型糖尿病和特殊型11. 您认为下列哪些饮食是糖尿病患者应该少吃的:A 动物内脏B 蔬菜和水果C 富含淀粉的食物D 过咸的食物12. 您是否知道治疗糖尿病的基本药物?如是请列举几个:__________、____________、____________、____________。
健康调查问卷
请回答以下问题,以便我们更好地了解您的健康状况和需求。
1. 您的年龄是多少?
2. 您的身高是多少?
3. 您的体重是多少?
4. 您每天的饮食惯如何?请描述一下您通常的饮食内容和比例。
5. 您每天的运动量如何?请描述一下您的运动类型、时长和频率。
6. 您是否经常参加健康体检?如果是,请说明您最近一次体检
的结果。
7. 您是否有任何健康问题或疾病?如果有,请详细描述。
8. 您是否有任何特殊的饮食需求或限制?请说明。
9. 您是否有任何过敏史?如果是,请列举您对哪些物质过敏。
10. 您是否有任何家族病史或遗传性疾病?请说明。
11. 您是否服用任何药物或保健品?请写出药物或保健品的名
称以及用途。
12. 您是否有任何心理或精神健康问题?如果有,请详细描述。
13. 您最近一次测量的血压和血糖水平是多少?
14. 您每天的睡眠时间是多久?
15. 您是否有正确认识到保持健康的重要性?如果是,请简要说明您所采取的健康保持措施。
请您根据实际情况,填写以上问题。
这些信息将有助于我们为您提供更加个性化的健康建议和指导。
谢谢您的配合!。
尊敬的社区居民:您好!为了更好地了解社区居民慢性病(如高血压、糖尿病、心脑血管疾病等)的患病情况、健康行为和生活质量,提高慢性病防控水平,我们特开展此次调查。
您的参与对我们非常重要,请您根据自身实际情况填写以下问卷。
所有信息仅用于统计分析,我们将严格保密。
感谢您的支持与配合!一、基本信息1. 您的性别:A. 男B. 女2. 您的年龄:A. 18-30岁B. 31-45岁C. 46-60岁D. 61岁以上3. 您的婚姻状况:A. 未婚B. 已婚C. 离异D. 丧偶4. 您的职业:A. 专业技术人员B. 商业、服务业人员C. 农业生产人员D. 单位负责人E. 办事人员和有关人员F. 生产、运输设备操作人员及有关人员G. 军人H. 离、退休人员I. 学生J. 其他5. 您的文化程度:A. 硕士及以上B. 本科C. 专科D. 高中、中专E. 初中及以下二、慢性病患病情况6. 您是否患有以下慢性病?(可多选)A. 高血压B. 糖尿病C. 心脑血管疾病D. 慢性阻塞性肺疾病E. 肿瘤F. 其他(请说明:______)7. 您的慢性病确诊时间:A. 1年以内B. 1-3年D. 5年以上8. 您目前是否在服用慢性病药物?A. 是B. 否三、健康行为9. 您是否定期进行健康体检?A. 是B. 否10. 您是否控制饮食,注意营养均衡?A. 是B. 否11. 您是否保持适量运动?A. 是B. 否12. 您是否保持良好的作息习惯?A. 是B. 否13. 您是否吸烟?A. 是B. 否14. 您是否饮酒?A. 是四、生活质量15. 您对目前的生活质量满意吗?A. 非常满意B. 满意C. 一般D. 不满意E. 非常不满意16. 您认为慢性病对您的生活造成了哪些影响?(可多选)A. 身体不适B. 经济负担C. 社交活动受限D. 心理压力E. 其他(请说明:______)五、其他17. 您认为目前社区在慢性病防控方面有哪些不足?(请在此处填写您的意见和建议)18. 您对社区慢性病防控工作有何建议?(请在此处填写您的意见和建议)再次感谢您的参与!祝您身体健康,生活愉快![调查问卷填写说明]1. 请仔细阅读问卷内容,根据自身实际情况填写。
居民慢性病防控核心知识知晓状况调查问卷一、个人基本信息姓名:性别:民族:年龄:职业:文化程度:详细地址:市县(区)乡镇(街道)村(社区)二、高血压知识知晓情况1.你是否患有高血压病?(1)有:确诊时间:确诊机构:最近检查日期:(2)无:测量时间:测量地点:最近测量日期:(3)不知道(4)从未测量过2.你知道高血压病诊断标准?(1)准确知道(2)不全知道(3)不知道3.你知道高血压饮食要求?(低盐<6克/日)(1)知道(2)不知道(低脂<30%能量)(1)知道(2)不知道(高血压患者回答)4.确诊时血压值:mmHg5.治疗情况:(1)规律服药(2)不规律服药(3)未服药6.血压控制情况:最后1次测量血压值mmHg,测量日期:7.参加规范化管理情况:(1)参加(2)未参加8.你控制高血压措施:(1)控制饮食(2)适量身体活动(3)接受药物治疗(4)其他三、糖尿病知识知晓情况9.你是否患有糖尿病?(1)有:确诊时间:确诊机构:最近检查日期:(2)无:测量时间:测量地点:最近测量日期:(3)不知道(4)从未测量过10.你知道糖尿病诊断标准?(1)准确知道(2)不全知道(3)不知道11.你知道糖尿病饮食要求?低糖(1)知道(2)不知道低脂(1)知道(2)不知道低热量(1)知道(2)不知道(糖尿病患者回答)12.确诊时血糖值:空腹mmol/L,餐后2小时mmol/L13.治疗情况:(1)规律服药(2)不规律服药(3)未服药14.血糖控制情况:最后1次测量血糖值,空腹mmol/L餐后2小时mmol/L15.规范化管理情况:(1)参加(2)未参加16.你控制糖尿病措施:(1)控制饮食(2)适量身体活动(3)接受药物治疗(4)其他三、健康生活方式知识知晓情况17.你知道健康生活方式主要内容?(1)知道(2)不知道18.你认为自己体重属于超重或肥胖吗?(1)超重(2)肥胖(3)不知道19.你的吸烟状况:(1)从不吸烟(2)已戒烟(3)吸烟日平均吸烟支吸烟史年20.你的饮酒状况:(1)从不(2)偶尔(3)经常日平均饮酒两21.饮食习惯:(1)荤素均衡(2)荤食为主(3)素食为主(4)嗜油(5)嗜糖(6)嗜盐22.身体活动:(1)经常(2)间断(3)偶尔(4)不活动四、其他慢性病23.肿瘤:(1)恶性(2)良性(3)无24.慢性阻塞性肺疾病:(1)有(2)无25.其他慢性病:(1)有(请填写病名)(2)无。
高血压糖尿病流行病学调查方案高血压和糖尿病是两种常见的慢性疾病,对患者的健康和生活质量有较大的影响。
为了更好地了解这两种疾病的流行情况以及相关风险因素,进行流行病学调查是必不可少的。
以下是一份高血压和糖尿病流行病学调查方案。
一、研究目的:通过调查高血压和糖尿病的发病率及其相关风险因素,了解该地区高血压和糖尿病的流行情况,并为预防和控制这两种疾病提供依据。
二、研究对象:选取该地区居民作为调查对象,年龄范围为18岁以上。
按性别、年龄、职业等因素进行随机抽样。
三、研究内容:1.问卷调查:利用问卷调查的方式,获取研究对象的个人基本信息,包括性别、年龄、职业、生活习惯等。
同时,询问相关症状和确诊情况,如高血压和糖尿病的诊断时间、用药情况等。
2.生物标本采集:对有高血压和糖尿病诊断的个体,采集其血液和尿液样本,进行生理指标的检测,包括血压、血糖、尿糖等。
3.身体测量:对被调查对象进行身高、体重、腰围等身体测量,计算体质指数(BMI),以评估肥胖与慢性疾病之间的关系。
4.饮食调查:使用24小时回顾性饮食调查方法,了解被调查对象的膳食结构,包括主要食物摄入量、每餐次数、加工食品摄入等。
5.生活方式调查:了解被调查对象的日常生活方式,包括运动习惯、吸烟和饮酒情况。
6.家族史调查:了解被调查对象的家族史,特别是一级亲属中是否有高血压和糖尿病的家族史。
四、研究方法:1.问卷调查:设计问卷及调查表,并进行大样本的问卷预调查,修正问卷,确保内容准确完整。
培训调查员,确保调查质量。
使用面对面调查方式进行问卷调查,积极收集相关信息。
2.生物标本采集:在指定的医疗机构或社区卫生中心中设立采样点,对符合条件的个体进行血液和尿液采集。
采集后即时标本处理,确保其质量。
3.身体测量:由专业测量人员进行身体测量,使用统一的测量工具,确保测量准确可靠。
4.饮食调查:采用24小时回顾性饮食调查方法,面对面进行访谈。
调查员针对每一餐的食物和饮品进行记录,并询问食量和烹调方法。
糖尿病调查问卷方向一:大众对糖尿病的自我认知和重视程度1、您对糖尿病的了解程度是:□非常了解□了解□了解一点□了解很少□根本不了解2、您认为糖尿病:□很可怕,要终身治疗□多发病,不要紧□不清楚3、你认为糖尿病会遗传吗?□会□不会□不清楚4、您多长时间会检测一次血糖?□ 1年□半年□经常性□从不检测5、日常生活中您有以下状况吗?(可多选)□肥胖,患有高血压高血脂□易渴,喝水多、尿多、不明原因消瘦□反复皮肤感染、疮疡不易愈合□视力模糊□双手或双足对称性麻木疼痛□都没有6、孕妇易患糖尿病,高龄妈妈易生糖宝宝,您认为对吗?□对□不对□不清楚7、如果您知道自己的血糖值超过正常,您会重视并采取有效措施吗?□会□不会□不知道8、您的家人或朋友中是否有糖尿病人?□有□没有(以下题目为糖尿病患者作答)方向二:糖尿病患者对自身疾病的认知程度和主要困惑:1、您认为以下哪种方法最适宜治疗糖尿病?□饮食治疗□药物治疗□心理治疗□运动治疗2、您相信有彻底根治糖尿病的药物吗?□相信□不相信□不知道3、您相信无糖食品或降糖保健品可以根本改变糖尿病人的健康状况吗?□相信□不相信□不知道4、糖尿病人仅仅无糖是不够的,仅仅依赖药物也是不行的,您是否认同?□认同□不认同□不知道5、您相信糖尿病人通过特殊的饮食治疗方法,可以象正常人一样健康长寿吗?□相信□不相信□不知道6、糖尿病人的困惑有哪些?(可多选)□不敢吃,身体越来越差□药物副作用大,又不能有效控制血糖稳定□缺乏真正有效的专用饮食治疗食品□感觉并发症无法避免□其他7、您是否因为患上糖尿病而失去对生活的信心?□是□不是□有一点8、您有没有因为患有糖尿病而受到外界的歧视或家人的嫌弃?□有□没有□有一点方向三:糖尿病患者对最新治疗手段的认知及接受程度:1、如果有比较好的糖尿病治疗手段,您愿意每月投入的开销是多少?□ 300元以下□ 300元-500元□ 500元以上□只要有效,不在乎开销2、您对自己目前药物治疗的效果及生活状态满意吗?□满意□不满意□被动接受3、您日常生活中是否关心糖尿病最新的治疗方法及科技成果?□关心□不关心□无所谓4、您一般通过什么渠道了解糖尿病的治疗信息?(可多选)□电视□电台□报纸□杂志□网络□医生□其它5、如果有一款糖尿病人饮食治疗的专用产品,可以达到养生治糖、增强体质的效果,您会购买吗?□会□不会□问医生6、对于一款治疗糖尿病的药物您最关心它的:□价格□疗效□副作用□疗程□是否方便购买。
家庭健康情况调查表一、个人信息- 姓名:- 性别:- 年龄:- 职业:二、基本健康状况1. 您是否有以下慢性疾病?(可多选)- [ ] 高血压- [ ] 糖尿病- [ ] 心脏病- [ ] 癌症- [ ] 呼吸系统疾病- [ ] 消化系统疾病- [ ] 骨骼、关节疾病- [ ] 其他(请注明):2. 您是否有过手术史?- [ ] 是- [ ] 否3. 您是否有过以下传染性疾病?- [ ] 流感- [ ] 感冒- [ ] 手足口病- [ ] 麻疹- [ ] 水痘- [ ] 结核病- [ ] 肝炎- [ ] HIV/AIDS- [ ] 其他(请注明):4. 您是否长期服用药物?- [ ] 是- [ ] 否三、生活惯1. 您是否每天按时进食、作息规律?- [ ] 是- [ ] 否2. 您是否每天保证充足的睡眠时间?- [ ] 是- [ ] 否3. 您是否经常参加体育锻炼?- [ ] 是- [ ] 否4. 您是否每天保持足够的饮水量?- [ ] 是- [ ] 否5. 您是否有抽烟、酗酒或其他不良惯?- [ ] 是- [ ] 否四、家庭成员健康情况1. 是否有家庭成员患有遗传性疾病?- [ ] 是- [ ] 否2. 是否有家庭成员正在接受治疗或康复?- [ ] 是- [ ] 否3. 是否有家庭成员有长期病患,需要特别照顾?- [ ] 是- [ ] 否五、其他问题请在此表格中补充其他您认为需要提及的问题和信息:以上信息仅用于统计用途,所有个人信息将会严格保密。
感谢您的合作与配合。
---> 注意:本问卷仅供参考,结果可能因个体差异而有所不同。
如有需要,请与医疗专业人士进一步咨询。
糖尿病患者健康知识调查问卷
各位病友: 您好!
欢迎您参与我们的调查!为更好地开展我科糖尿病患者健康教育活动, 了解患者对糖尿病健康知识知晓状况及自我管理能力, 我们组织了本次调查活动。
本问卷采用匿名方式, 请您根据本人知晓情况如实回答, 谢谢配合。
一、基本信息
1.性别: (1)男(2)女
2.年龄: ______岁
3、民族: (1)(2)其他________
4.身高: 米;体重:______千克;血压:____/_____mmHg
5、文化程度: (1)未接受正规学校教育(2)小学没毕业(3)小学毕业
(4)初中毕业(5)高中/中专毕业(6)大本/大专毕业
(7)研究生毕业及以上
6.目前的婚姻状况: (1)单身(2)分居(3)丧偶(4)离婚(5)同居(6)在婚
7、职业(1)农林牧渔水利业生人员(2)生产、运输设备操作人员及关人员
(3)机关及群团工作人员(4)企事业单位负责人(5)商业、服务业人员
(6)专业技术人员(7)离退休人员(8)其他_____
二、疾病信息
1.您确诊糖尿病的时间是: __________
2.糖尿病类型(1)1型(2)2型(3)其他类型
3.您有糖尿病家属史吗? 1.有 2.无
4、您还有其他慢性病吗?
(1)无 (2)高血压 (3)冠心病 (4)高脂血症 (5)脑卒中 (6)脂肪肝 (7)其他: 胆结石
三、知识量表。
问卷编号□ □□□糖尿病患者糖尿病健康素养调查问卷您好!中国健康教育中心正在开展我国6省市城乡糖尿病患者相关知识和行为的现状调查,目的是了解我国城乡糖尿病患者健康知识和技能水平,您被选中参加本次调查。
您的参与对我们非常重要,回答的内容将会被严格保密,不会对个人产生任何不利影响。
调查结果是评价我国城乡糖尿病患者健康素养水平、制定糖尿病健康教育策略和措施的重要依据。
如果您愿意参加本次调查,请签名_____________,日期____________。
感谢您的支持与配合!调查员:调查日期:质控员:核查日期:请在横线上填写,或在相应选项的序号上打“√”。
一、基本情况年龄:周岁性别:①男②女身高:厘米腰围:厘米您现在或退休前从事的职业:①公务员②教师③医务人员④其他事业单位人员⑤学生⑥农民⑦工人⑧其他企业人员⑨其他_____文化程度:①不识字或识字很少②小学③初中④高中/职高/中专⑤大专/本科⑥硕士及以上婚姻状况:①未婚②已婚③离婚/丧偶④其他您的家庭年收入:①<1万元②1万-3万元(包括3万元)③3万-5万元(包括5万元)④5万-10万元⑤>10万元目前共同居住的人口数:_____ 人二、疾病信息(请您在相应选项的序号上打“√”。
)您被确诊患有糖尿病时的年龄:周岁。
您所患糖尿病的类型:①1型②2型③其他您平均每月糖尿病的诊治费用是:元其中,需要个人承担的费用是:元您的家人(父母或兄弟姐妹)有人患糖尿病吗?①有②无③不知道您是否曾被诊断患有以下疾病(可多选)①高血压②冠心病③高脂血症④脑卒中⑤糖尿病足⑥糖尿病肾病⑦视网膜病变⑧神经病变⑨无您是如何发现自己患有糖尿病的??①担心自己患糖尿病,主动检测②身体不适来就医③常规体检④看其他疾病时发现的⑤以上都不是如果问题您选②,则继续回答“”;选①、③、④、⑤,则跳至“”。
您当时出现了哪些身体不适?(可多选)①吃得多②喝得多③尿量多④短时间内体重明显减轻⑤皮肤瘙痒⑥反复泌尿系感染⑦伤口不容易愈合⑧其他三、知识您认为自己对糖尿病的了解程度是:①非常了解②比较了解③了解很少④不了解您认为糖尿病可以治愈吗??①可以治愈√②不能治愈③不知道2型糖尿病患者理想的空腹血糖控制目标是:√①②③不知道2型糖尿病患者理想的餐后2小时血糖控制目标是:√①<L ②<L ③不知道2型糖尿病患者理想的糖化血红蛋白控制目标是:√①%% ②%% ③不知道低血糖的表现:(可多选)√①头晕√②面色苍白√③心慌√④出冷汗√⑤饥饿难耐√⑥全身乏力⑦不知道高血糖的表现:(可多选)√①口渴√②喝得多√③尿量多√④感觉疲惫√⑤视物模糊⑥不知道血糖监测的意义在于:(可多选)√①帮助调整饮食方案√②帮助调整药物√③帮助调整运动方式和运动量√④监测病情变化⑤不知道糖尿病的常见并发症有:(可多选)√①糖尿病肾病√②视网膜病变√③糖尿病足√④神经病变√⑤心血管病变⑥不知道糖尿病的综合治疗包括:(可多选)√①心理治疗√②饮食治疗√③运动治疗√④药物治疗√⑤健康教育⑥不知道糖尿病的高危人群包括:(可多选)√①年龄≥45岁? √②高血压患者? √③肥胖人群√④有家族史的人√⑤有巨大儿(出生体重≥4kg)生产史的女性√⑥静坐生活方式为主的人⑦不知道关于血糖控制,以下说法错误的是:(可多选)√①控制血糖,越低越好。
健康调查表模板健康是人类最宝贵的财富,它关系到每个人的幸福生活和工作状态。
为了更好地了解个体的健康状况,我们设计了以下健康调查表,希望通过这份问卷,能够全面地了解您的健康状况,并为您提供更好的健康指导和建议。
个人基本信息:姓名,_______________________。
性别,_______________________。
年龄,_______________________。
职业,_______________________。
联系方式,_____________________。
健康调查表:1. 您每天的平均睡眠时间是多久?A. 小于6小时。
B. 6-8小时。
C. 大于8小时。
2. 您的饮食习惯如何?A. 偏好高热量、高油脂食物。
B. 偏好蔬菜水果、粗粮食物。
C. 饮食均衡。
3. 您是否有定期进行体检?A. 是。
B. 否。
4. 您是否有运动习惯?(每周运动3次以上为有运动习惯)。
A. 是。
B. 否。
5. 您是否有吸烟、饮酒等不良习惯?A. 是。
B. 否。
6. 您是否有长期服用药物的情况?A. 是。
B. 否。
7. 您是否有慢性疾病史(如高血压、糖尿病、心脏病等)?A. 是。
B. 否。
8. 您是否有家族遗传疾病史?A. 是。
B. 否。
9. 您是否有精神压力大的情况?B. 否。
10. 您是否有过敏史?A. 是。
B. 否。
11. 您是否有睡眠质量差的情况?A. 是。
B. 否。
12. 您是否有不明原因的体重波动?A. 是。
B. 否。
13. 您是否有饮食习惯改变的情况?A. 是。
B. 否。
14. 您是否有消化系统不适的情况?A. 是。
B. 否。
15. 您是否有皮肤、头发、指甲等健康问题?A. 是。
16. 您是否有长期接触有害环境的情况?A. 是。
B. 否。
17. 您是否有不明原因的疼痛或不适?A. 是。
B. 否。
18. 您是否有其他需要关注的健康问题?请您如实填写以上调查内容,我们将严格保密您的个人隐私信息。
高血压健康教育调查问卷篇一:高血压患者知信行调查问卷高血压患者知信行调查问卷编号:□□□□(编号由医务人员填写,与病历号一致)本调查主要目的在于了解您对高血压知识的掌握程度及您对待高血压防治的态度和行为,从而更好地指导社区医生对您进行相关的健康教育和治疗,以提高防治效果。
请在下面适合您的情况或您认为正确的问题号码下打“√”。
□□□□□□□□ 1. 姓名:2. 性别:①男②女 3. 出生年月: _____年_____月 4. 职业:①离退休②全职家务③商业\服务业④工人⑤技术人员⑥干部和职员⑦农民⑧其它5. 文化程度:①不识字或识字少②小学③初中(高小)④高中/技校/中专⑤大专⑥大学本科及以上⑦不清楚6. 在过去的一年,您家每月人均收入是多少?①<100元②100元~ ③300元~ ④500元~⑤1000元~⑥3000元~ ⑦5000元~7. 目前您看病的费用是哪种报销形式?(选择报销程度最高的一种)①公费②城镇职工社会医疗保险③新型农村合作医疗④商业医疗保险⑤完全自费⑥其它8. 医务人员最近一次为您测量血压是什么时候?①两周以前②两周到一个月前③ 一个月前④两个月前⑤三个月前⑥ 记不清了9. 您知道自己最近一次测量的血压是多少吗?①知道②不知道□ □ □ □ □10. 如果知道,请写出血压值:收缩压,舒张压mmHg□□□/□□□ 11. 您知道血压过高可能会引发下列哪种疾病吗?①类风湿性关节炎②白血病③中风④肝癌⑤不知道1 □□ 12. 您知道高血压患者应该把血压控制在什么范围内吗?①90/60mmHg以下②140/90mmHg以下③160/95mmHg以下④不知道13. 您现在是否服用降压药?①是②不是(跳至15题)□□ 14. 请写出药物名称:用法:每天服药 15. 您知道服用降压药可能有下列哪种副作用吗?①肝功能损害②腹泻③低血糖④不知道□ 16. 通常用体质指数[BMI=体重(k(来自: 小龙文档网:高血压健康教育调查问卷)g)/身高(m2)]来衡量人体的肥胖程度,您知道体质指数大于等于多少为超重吗?①20②24③34 ④不知道□ 17. 您知道健康成年人每天吃多少食盐合适吗?①2克②6克③15克④30克⑤不知道□ 18. 您现在吸烟吗(每天至少吸一支烟,连续半年以上)?①是(吸烟者请回答下面三个问题)②否(跳至24题)□ 19. 您目前每天的吸烟量为①≤5支②6-10支③11-20支④21-30支⑤≥31支□ 20. 医生是否劝过您戒烟?①是②否□ 21. 您打算戒烟吗?①是②否③不知道□□22. 过去的半年里,您因为高血压到医院看过几次急诊?①没看过急诊②一次③两次④三次及以上⑤记不住 23. 过去的半年里,您因为高血压住过几次医院?①没住过院②一次③两次④三次及以上⑤记不住224. 过去的半年里,您最常去下面哪种医疗单位看高血压?①村卫生室②社区卫生服务机构③区级医院□④市级及以上医院⑤私人诊所⑥部队医院⑦其它25. 过去的一个月里,您是否因高血压而接受过下列服务?(可多选)①您到社区卫生服务机构看病②与社区医生通电话③社区医生到您家里出诊④以上都没有26. 过去的半年里,你常看的医生与您谈过下列内容吗?(可多选)①按医嘱服药②少吃盐③保持情绪稳定④合理锻炼⑤控制体重⑥以上都没有27. 您对您常看的医生提供的服务满意程度是:非常不满意非常满意□ □□□□□ □□□□ 28. 在过去的半年里,您是否定期测量血压?①每天至少一次②每周至少一次③每月至少一次④每三个月至少一次⑤每半年至少一次⑥从来都不测29. 过去的半年里,您采取了哪些措施来控制血压?(可多选)①按医嘱服药②少吃盐③保持情绪稳定④合理锻炼⑤控制体重⑥未听从医生的建议,自我治疗⑦其它30. 您获得有关高血压方面的医疗保健知识的途径(最主要的前三位)依次是:第一是:__ 第二是:__ 第三是:___□□□□□ □ □ □ ①电视②广播③报刊杂志④互联网⑤社区卫生服务机构⑥其它医疗机构⑦朋友或亲属⑧其它31. 过去半年里,为治疗高血压您共花了多少钱(元)?(包括您可以报销的部分):元32.33. 其中住院费多少钱(元)?元其中门诊费多少钱(元)?元□□□□□□ □□□□□□ □□□□□□ 34. 您自己实际支付了多少钱(元)(除去报销部分)?元□□□□□□谢谢您的合作,祝您身体健康,万事如意!填表日期:______年_____月_____日调查员:__________ 审核员:__________3篇二:健康教育知识调查问卷健康教育知识问卷调查班级名称:姓名:一、健康知识(每题只选一个答案)1.下面有关健康的说法正确的是:()A、健康包括身体健康、心理健康以及良好的社会适应能力B、能吃能喝就是健康C、只要不发病,自己也没有不舒服就是健康D、以上都不对2.为什么要及时理发和经常洗头?()A、理发和洗头能够清除头发和头皮上的污垢,头屑。
全国居民慢性病防控知识调查问卷及参考答案一、问卷说明为了深入了解我国居民对慢性病防控知识的掌握程度,我们特制定本问卷,旨在通过调查收集相关信息,为慢性病防控政策的制定和健康教育工作的开展提供科学依据。
本问卷回答过程中,请尽量做到客观、真实。
感谢您的参与!二、调查内容基础知识部分(单选题)1. 以下哪项属于慢性病的范畴?A. 感冒B. 高血压C. 阑尾炎D. 骨折参考答案:B2. 下列哪种疾病不是由生活方式引起的?A. 糖尿病B. 冠心病C. 肺癌D. 艾滋病参考答案:D3. 以下哪种行为有助于预防慢性病?A. 经常熬夜B. 大量饮酒C. 坚持锻炼D. 暴饮暴食参考答案:C4. 我国推荐成年人每日蔬菜摄入量是多少?A. 300克B. 400克C. 500克D. 600克参考答案:C5. 以下哪个是我国慢性病防控的主要策略?A. 提高医疗水平B. 完善医保制度C. 健康教育D. 环境治理参考答案:C实践技能部分(多选题)6. 以下哪些方法可以帮助控制高血压?A. 低盐饮食B. 定期锻炼C. 吸烟D. 饮酒参考答案:A、B7. 如何预防糖尿病?A. 控制体重B. 合理饮食C. 增加锻炼D. 定期体检参考答案:A、B、C、D8. 以下哪些生活惯可能导致慢性病?A. 熬夜B. 饮酒C. 暴饮暴食D. 缺乏锻炼参考答案:A、B、C、D9. 我国慢性病防控政策主要包括哪些方面?A. 健康教育B. 慢性病筛查C. 慢性病治疗D. 慢性病保险参考答案:A、B、C、D三、答案解析本问卷的答案解析旨在帮助您更好地理解慢性病防控知识。
请您根据自身实际情况,参考以下解析,调整生活方式,提高自我防护能力。
1. 慢性病是指病程长、病情发展缓慢、严重影响患者生活质量的疾病。
常见慢性病包括高血压、糖尿病、冠心病等。
2. 生活方式疾病是指由不良生活方式引起的疾病,如吸烟、饮酒、熬夜、不良饮食惯等。
3. 预防慢性病的方法包括:保持健康的生活方式,如合理饮食、适量运动、戒烟限酒等;定期体检,早发现、早治疗;控制危险因素,如高血压、糖尿病等。
高血压患者健康管理核查表调查员(签字):调查时间:说明:1.随机抽取20xx年高血压患者健康管理档案核查。
第一步:核查档案记录的真实性。
第二步:核查真实的健康管理档案是否符合国家规范要求,每县或市辖区至少核查10份健康管理档案是否规范。
2.根据核查情况,判断档案记录是否真实,档案填写是否符合国家规范要求。
3.将各题回答结果填在“回答”栏中。
文档使用说明(本页为说明页,用户使用此文档时可删除本页内容)高血压患者健康管理核查表使用说明一、文件概述本文件为《高血压患者健康管理核查表》的使用说明标准版,旨在指导相关人员如何正确、高效地使用该核查表对高血压患者的健康管理档案进行核查。
该核查表通过对高血压患者基础资料、健康管理档案真实性及合格性等多个维度的核查,确保高血压患者健康管理工作的规范性和有效性。
二、核查目的真实性核查:通过询问受访者或其家属,结合档案记录,确认患者健康管理档案的真实性和准确性。
合格性核查:依据国家相关规范标准,检查高血压患者健康管理档案的内容是否完整、规范,确保管理措施的有效实施。
三、核查流程基础资料核查核查受访者的地区、姓名、性别、联系方式等基础信息是否准确无误。
核实档案编号,确保每份档案的唯一性和可追溯性。
真实性核查确认回答问题者与核查对象的关系,确保信息的直接性和准确性。
询问受访者或其家属是否知晓所患慢性病情况,特别是高血压及其并发症的知晓情况。
核查受访者是否按时接受了社区卫生服务机构或乡镇卫生院组织的全面健康体检,以及体检服务的免费性。
核实是否接受过医生的面对面随访管理,并了解随访医生的知晓情况。
对比档案记录,检查随访方式、血压情况、生活方式和健康指导、用药情况等关键信息的真实性和一致性。
合格性核查确认患者患病情况,包括是否患有高血压、糖尿病等其他慢性病。
核查健康管理档案的形式是否符合国家标准,或是否根据“国家基本公共卫生服务规范”进行了相应调整。
审查健康体检记录的完整性,确保血压、空腹血糖等关键指标的测量和记录无误。
高血压防治知识知晓率问卷调查表
问卷编号:□□□□姓名:性别:年龄:联系方式:
以下均为单选题,请在您认为正确的选项上打“∨”
1. 您认为血压值大于多少可判断为是高血压?
A 150/100
B 140/90 C130/80 D 130/90
2. 您知道血压的波动会受哪些因素影响吗?
A 运动
B 肥胖
C 气候
D 情绪变化
E 吸烟、酗酒
F 以上都有影响
3.您认为高血压是终身疾病吗?
A 是,不能治愈,但多数能控制在良好水平 B不是,能治愈 C不知道
4.您认为下列哪些因素与高血压发生有关?
A 超重或肥胖
B 遗传 C吸烟酗酒、食盐摄入量过多 D 以上都是
5.您认为高血压如果得不到控制,会发展成下列哪些疾病?
A 冠心病 B脑卒中(中风) C肾功能不全 D 以上三种都可能
E 高血压是独立病,不会发展成其它病
6.您知道预防高血压有哪些方式吗?
A 低盐饮食
B 加强锻炼、控制体重 C戒烟限酒、保持心理平衡 D 以上都是
7.您知道健康人群推荐每日食盐摄入量是多少吗?
A 10克
B 8克
C 6克
D 4克 F 不知道
8.您认为一个高血压患者血压控制稳定时,是否有必要继续服药?
A 是,必须坚持用药
B 否,血压控制不好时再吃药
C 不知道
9.您认为高血压患者治疗时血压是否降得越低越好?
A 当然越低越好
B 不太清楚
C 根据年龄、脏器损坏程度而定
10. 您认为高血压可能对哪些器官会造成危害?
A 心 B脑 C 肾 D眼 E 以上都可能 F不知道
糖尿病防治知识知晓率调查问卷
问卷编号:□□□□姓名:性别:年龄:联系方式:
1、您对糖尿病的了解程度是:
□非常了解□了解□了解一点□了解很少□根本不了解
2、您认为糖尿病:
□很可怕,要终身治疗□多发病,不要紧□不清楚
3、你认为糖尿病会遗传吗?
□会□不会□不清楚
4、您多长时间会检测一次血糖?
□ 1年□半年□经常性□从不检测
5、日常生活中您有以下状况吗?(可多选)
□肥胖,患有高血压高血脂□易渴,喝水多、尿多、不明原因消瘦
□反复皮肤感染、疮疡不易愈合□视力模糊
□双手或双足对称性麻木疼痛□都没有
6、孕妇易患糖尿病,高龄妈妈易生糖宝宝,您认为对吗?
□对□不对□不清楚
7、如果您知道自己的血糖值超过正常,您会重视并采取有效措施吗?
□会□不会□不知道
8、您的家人或朋友中是否有糖尿病人?
□有□没有
9、您本人是否有糖尿病?
□有□没有
如果您本人现患有糖尿病请继续填写如下选择题:
1、您认为以下哪种方法最适宜治疗糖尿病?
□饮食治疗□药物治疗□心理治疗□运动治疗
2、您相信有彻底根治糖尿病的药物吗?
□相信□不相信□不知道
3、您相信无糖食品或降糖保健品可以根本改变糖尿病人的健康状况吗?
□相信□不相信□不知道
4、糖尿病人仅仅无糖是不够的,仅仅依赖药物也是不行的,您是否认同?
□认同□不认同□不知道
5、您相信糖尿病人通过特殊的饮食治疗方法,可以象正常人一样健康长寿吗?
□相信□不相信□不知道
6、糖尿病人的困惑有哪些?(可多选)
□不敢吃,身体越来越差□药物副作用大,又不能有效控制血糖稳定
□缺乏真正有效的专用饮食治疗食品□感觉并发症无法避免□其他
7、您是否因为患上糖尿病而失去对生活的信心?
□是□不是□有一点
8、您有没有因为患有糖尿病而受到外界的歧视或家人的嫌弃?
□有□没有□有一点
9、如果有比较好的糖尿病治疗手段,您愿意每月投入的开销是多少?
□ 300元以下□ 300元-500元□ 500元以上□只要有效,不在乎开销10、如果有一款糖尿病人饮食治疗的专用产品,可以达到养生治糖、增强体质的效果,您会购买吗?
□会□不会□问医生
11、对于一款治疗糖尿病的药物您最关心它的:
□价格□疗效□副作用□疗程□是否方便购买。