高血压防治知识知晓率问卷调查表
问卷编号：□□□□姓名：性别：年龄：联系方式：
以下均为单选题，请在您认为正确的选项上打“∨”
1. 您认为血压值大于多少可判断为是高血压？
A 150/100
B 140/90 C130/80 D 130/90
2. 您知道血压的波动会受哪些因素影响吗？
A 运动
B 肥胖
C 气候
D 情绪变化
E 吸烟、酗酒
F 以上都有影响
3.您认为高血压是终身疾病吗？
A 是，不能治愈，但多数能控制在良好水平 B不是，能治愈 C不知道
4.您认为下列哪些因素与高血压发生有关？
A 超重或肥胖
B 遗传 C吸烟酗酒、食盐摄入量过多 D 以上都是
5.您认为高血压如果得不到控制，会发展成下列哪些疾病？
A 冠心病 B脑卒中（中风） C肾功能不全 D 以上三种都可能
E 高血压是独立病，不会发展成其它病
6.您知道预防高血压有哪些方式吗？
A 低盐饮食
B 加强锻炼、控制体重 C戒烟限酒、保持心理平衡 D 以上都是
7.您知道健康人群推荐每日食盐摄入量是多少吗？
A 10克
B 8克
C 6克
D 4克 F 不知道
8.您认为一个高血压患者血压控制稳定时，是否有必要继续服药？
A 是，必须坚持用药
B 否，血压控制不好时再吃药
C 不知道
9．您认为高血压患者治疗时血压是否降得越低越好?
A 当然越低越好
B 不太清楚
C 根据年龄、脏器损坏程度而定
10. 您认为高血压可能对哪些器官会造成危害？
A 心 B脑 C 肾 D眼 E 以上都可能 F不知道
糖尿病防治知识知晓率调查问卷
问卷编号：□□□□姓名：性别：年龄：联系方式：
1、您对糖尿病的了解程度是：
□非常了解□了解□了解一点□了解很少□根本不了解
2、您认为糖尿病：
□很可怕，要终身治疗□多发病，不要紧□不清楚
3、你认为糖尿病会遗传吗？
□会□不会□不清楚
4、您多长时间会检测一次血糖？
□ 1年□半年□经常性□从不检测
5、日常生活中您有以下状况吗？（可多选）
□肥胖，患有高血压高血脂□易渴，喝水多、尿多、不明原因消瘦
□反复皮肤感染、疮疡不易愈合□视力模糊
□双手或双足对称性麻木疼痛□都没有
6、孕妇易患糖尿病，高龄妈妈易生糖宝宝，您认为对吗？
□对□不对□不清楚
7、如果您知道自己的血糖值超过正常，您会重视并采取有效措施吗？
□会□不会□不知道
8、您的家人或朋友中是否有糖尿病人？
□有□没有
9、您本人是否有糖尿病？
□有□没有
如果您本人现患有糖尿病请继续填写如下选择题：
1、您认为以下哪种方法最适宜治疗糖尿病？
□饮食治疗□药物治疗□心理治疗□运动治疗
2、您相信有彻底根治糖尿病的药物吗？
□相信□不相信□不知道
3、您相信无糖食品或降糖保健品可以根本改变糖尿病人的健康状况吗？
□相信□不相信□不知道
4、糖尿病人仅仅无糖是不够的，仅仅依赖药物也是不行的，您是否认同？
□认同□不认同□不知道
5、您相信糖尿病人通过特殊的饮食治疗方法，可以象正常人一样健康长寿吗？
□相信□不相信□不知道
6、糖尿病人的困惑有哪些？（可多选）
□不敢吃，身体越来越差□药物副作用大，又不能有效控制血糖稳定
□缺乏真正有效的专用饮食治疗食品□感觉并发症无法避免□其他
7、您是否因为患上糖尿病而失去对生活的信心？
□是□不是□有一点
8、您有没有因为患有糖尿病而受到外界的歧视或家人的嫌弃？
□有□没有□有一点
9、如果有比较好的糖尿病治疗手段，您愿意每月投入的开销是多少？
□ 300元以下□ 300元-500元□ 500元以上□只要有效，不在乎开销10、如果有一款糖尿病人饮食治疗的专用产品，可以达到养生治糖、增强体质的效果，您会购买吗？
□会□不会□问医生
11、对于一款治疗糖尿病的药物您最关心它的：
□价格□疗效□副作用□疗程□是否方便购买
