医院二甲评审应知应会内容

目录第一章全院职工应掌握的内容...............错误 ! 不决义书签。

第一节医院等级评审相关政策 . .............错误 ! 不决义书签。

第二节怎样迎检 . .........................错误 ! 不决义书签。

第三节重要应急办理 . .....................错误 ! 不决义书签。

第二章医疗管理 ...........................错误 ! 不决义书签。

第一节医疗法律法规 . .....................错误 ! 不决义书签。

第二节医疗质量核心制度 . .................错误 ! 不决义书签。

第三节医疗安全 . .........................错误 ! 不决义书签。

第四节医疗质量管理相关知识 . .............错误 ! 不决义书签。

第五节医院感染管理相关知识 . .............错误 ! 不决义书签。

第六节医保存理应知应会 . .................错误 ! 不决义书签。

第七节医院价格管理应知应会 . .............错误 ! 不决义书签。

第八节传生病知识应知应会 . ...............错误 ! 不决义书签。

第九节药事管理应知应会 . .................错误 ! 不决义书签。

第三章其他要点认识 .......................错误 ! 不决义书签。

第四章模拟检查重要事项 ...................错误 ! 不决义书签。

第一节模拟三级查房 . .....................错误 ! 不决义书签。

第二节模拟核查 . .........................错误!不决义书签。

第三节其他相关科室应知应会目录. .........错误!不决义书签。

第五章二甲评审现场可能访谈的内容.........错误!不决义书签。

一、传染病应知应会传染病防治法自2004年8月28日修订通过，2004年12月1日起施行。

（一）熟知39种传染病1.甲种传染病：鼠疫、霍乱(2种)2.乙类传染病：传染性非曲型肺炎、艾滋病、病毒性肝炎、脊髓灰质炎、人高致病性禽流感、麻诊、流行性出血热、狂犬病、流行性乙型脑炎、登革热、炭疽、细菌性和阿米巴性痢疾、肺结核、伤寒和副伤寒、流行脑脊髓膜炎、百日咳、白喉、新生儿破伤风、猩红热、布鲁氏菌病、淋病、梅毒、钩端螺旋体病、血吸虫病、疟疾、甲型H1N1流感（26种）。

3.丙类传染病：流行性感冒、流行性腮腺炎、风疹、急性出血性结膜炎、麻风病、流行性和地方斑疹伤寒、黑热病、包虫病、丝虫病，除霍乱、细菌性痢疾和阿米巴痢疾、伤寒和副伤寒以外的感染性腹泻、手足口病等（11种）（二）记住各种传染病的报告时间1.责任疫情报告人发现甲类传染病和乙类传染病中的肺炭疽、传染性非典型肺炎、脊髓灰质炎、人感染高致病性禽流感病人或疑似病人时，或发现其他传染病和不明原因疾病暴发时，应于2小时内将传染病报告卡通过网络报告。

2.对其他乙、丙类传染病病人、疑似病人和规定报告的传染病病原携带者在诊断后，责任疫情报告人应于24小时内进行网络报告。

3.任何人员不得瞒报、漏报、谎报或授意他人隐瞒、谎报疫情（三）结核病的转诊要求：报告率达100%、转诊率95%以上，转诊到位率85%以上（四）传染病防治知识培训制度每年进行两次传染病相关知识培训。

新入院的医师和实习生也必须进行传染病相关知识培训，经考试合格后,方可上岗。

（五）疫情自查、核对制度科室疫情人员每旬对本科室门诊日志、传染病登记进行自查，与院直报人员进行核对，发现问题及时订正。

（六）传染病奖惩制度1.发现甲类传染病和按甲类传染病管理的疾病（事件），每漏报、迟报一例（件）扣发科室奖金100元，拿出整改意见并及时补报。

2.发现其它需要报告的病例，每漏报、迟报一例扣发科室奖金60元，拿出整改意见并及时补报。

医院“二甲”评审各部门应知应会重点内容一、医院管理1.什么是院领导行政查房院领导行政查房是院领导现场办公的一种形式，每两周一次,轮流到各临床、医技及有关科室进行。

由院领导带领党政办公室、组织人事科、医务部、护理部、总务科、设备科、保卫科等相关职能科室负责人，查房的计划和组织准备工作由医院党政办公室负责。

2.什么是院领导接待日院领导接待日每两周一次,时间为半天时间,所有院领导轮流负责接待,由医院党政办公室负责组织安排,并向全院通知。

各行政职能、临床、医技和后勤科室人员均可与领导面对面对话。

院领导可现场解决问题,若需领导班子讨论决定的事宜将提交医院党委会或办公会予以讨论。

3.总值班电话医院总值班:外线,内线。

4、什么是“小金库”?指违反法律法规及其他有关规定,应列人而未列人符合规定的单位账簿的各项资金(含有价证券)及其他形式的资产。

5、什么是“三重一大”?重大决策、重要干部任免、重大项目投资、大额资金使用情况。

二、社会治安综合管理1.社会治安综合管理的基本任务。

在党委政府领导下,组织各个部门单位,发动广大群众运用政治、经济、行政、法律等各种手段,对社会治安进行综合洽理,从根本上预防和减少违法犯罪2.社会治安综合治理的主要目标发案少、秩序好、社会稳定、群众满意3.社会治安综合治理的工作制度领导责任制、一票否决制、领导责任查究制4.社会治安综合治理的工作方针技防结合、标本兼治、重在治本5.社会治安综合治理的“三防”人防、物防、技防6.社会治安综合治理责任制中的“四制″目标管理责任制、领导责任制、一票否决制、发生重大治安案件(事故)责任查究制7.社会治安综合治理的工作范围“打击、防范、教育、管理、建设、改造”六个方面8.社会治安综合治理的防范措施有人防,聘请有专职保安员;有物防,装备了防盗门、防盗窗等;有技防,安装了监控探头、报警器等。

9.平安创建的定义平安创建是指通过采取法律、经济、行政等手段，使一定区域范围内的社会治安状况得到好转或控制,人民群众得到安居乐业的工作过程。

第一章应对现场评审的常识1、员工如何应对检查者的提问？①保持自信、镇定、友善的态度，保持微笑。

②只问答被问到的问题，并说出你知道的，不要提供额外的信息。

③回答问题前应谨慎思考，避免使用含糊之词；如不知道答案不要直接回答不知道，可利用笔记、计算机等方式帮助，其他陪同检查员工可以协助回答。

④在评审专家面前不要表示和同事的答案不统一，或过于强调你个人的不同意见。

⑤要有积极正面的态度面对专家的检查，要认识到评审专家是帮我们改进工作的，虚心听取专家的意见和建议。

2、如何应对评审专家的文件审查？①科室内评审材料要放在专门位置，全科人员均要知晓。

②科室负责人要熟练掌握评审材料内容，另外指定一名工作认真、责任心强的人员专门负责，熟练掌握文件夹内各种材料位置及内容便于专家检查时能快速、准确地找到相关材料。

③材料检查人员有疑问时，回答要慎重，要给自己和其他人员留有足够的时间和空间作补充说明。

当检查专家有不同意见时，要虚心请教，做好记录，同时表示感谢。

3、迎查准备中对全院职工的要求①掌握本人岗位职责。

②掌握本人岗位相关制度。

③熟知本岗位质量标准和持续改进的方法。

④知晓本岗位相关的常用法律法规。

⑤做好模拟应急演练的准备。

⑥全员正确掌握灭火器的使用方法。

⑦全员正确掌握心肺脑复苏技术。

⑧全员正确掌握六步洗手法。

⑨仪表端庄、服装整洁、文明用语、挂牌服务，手机调至静音状态，不能在专家面前接听电话。

⑩科室做好迎查接待工作，专家进入科室工作人员要起立迎接。

第二章医院评审基本知识1、我院等级评审的发展历程是怎样的？我院于2012年10月通过了山东省医院等级评审委员会的评审，成为全省首批“二级甲等医院”之一；2013年9月份通过潍坊市卫生局“二级甲等医院”复审；2014年3月24日正式启动三级医院创建工作。

2、医院等级评审的原则和方针是什么？评审原则：政府主导，分级负责，社会参与，公平公正。

评审方针：以评促建，以评促改，评建并举，重在内涵。

二甲评审应知应会知识点第一部分中医药服务功能第一章发挥中医药特色优势的措施█1、人员要知晓、了解《玉门市中医医院发挥中医特色优势和提高中医疗效的鼓励和考核制度》：我院2018年1月制定出台《玉门市中医医院发挥中医特色优势和提高中医疗效的鼓励和考核制度》如下：为进一步加强医院中医药内涵建设，坚持以中医药为主的办院方向，保持和发挥中医药特色优势，提高临床疗效和学术水平，把我院建成功能完善、中医中药特色突出的二级甲等中医院，我院依据二级甲等中医医院创建要求，结合本院实际情况，特制订本制度。

一、确定我院以中医中药为重点方向，创建中医中药和谐发展环境。

1、制定医院中长期发展规划要以中医中药特色发展为方向，明确以中医中药为发展目标。

今后年度工作计划要以发挥中医药特色优势制定具体措施和方案。

2、今后医院管理体系中必须建立有发挥中医中药特色优势的鼓励考核制度。

二、加强中医中药人才培养，有计划配备中医中药人才，根据国家中医中药管理局关于中医医院发挥中医中药特色优势，加强人员配备的要求，结合我院实际情况，加强队伍建设。

1、优化卫生技术人员结构，按计划配备充足的中医药人员，今后我院引进主要以中医中药为主的技术人员，现有进修学习人员主要安排到上级中医医院进修学习，争取在规划内使中医类别执业医师、含执业助理医师，占执业医师比例大于60%，中药技术人员比例大于60%，护理人员系统接受中医药知识和技能岗位培训，培训时间不少于50学时。

2、定期组织医、护、药人员进行中医基础理论和基本技能培训，并熟练掌握各种技能。

3、现有领导班子成员认真学习中医知识，参加中医管理培训，医院主要负责人，业务管理领导和医务、护理、药剂、教学、科研部门的主要负责人经过中医药政策、中医药知识和管理知识的系统培训。

对参加中医中药学历提高学习的人员，给予一定的补助和奖励。

三、鼓励中医中药项目的开展1、重新制定常见病及中医优势病种的疗效及中医药特色进行年度分析、总结和评估，并制定改进措施。

一．办院宗旨：救死扶伤、尊重生命、优质服务、团结创新。

服务宗旨：一切以病人为中心、全心全意为人民服务。

院训：厚德、精医、致和、创新。

医院愿景：争创行业典范，创建一流医院。

医院的功能和任务：负担本县的医疗、预防、保健和医教科研任务。

二．灭火器简记：一提、二拔、三握、四压。

三．洗水的七个步骤：内、外、夹、弓、大、立、腕。

四．三重一大”事项的内容：重大决策、重大干部任免、重大项目投资及大额资金使用。

（重大工程和重要项目安排指：20万元及以上的基建、10万元及以上设备维修项目；设备采购每台50万元及以上等，大额资金使用指：突发事件30万以上资金使用）五．心肺复苏基本步骤：1.判断意识：轻拍患者双肩、呼喊判断意识，同时呼救，记录时间。

2.快速判断呼吸：检查脉搏：摸颈A博动：气管侧2-3cm、胸锁乳突肌前缘凹陷处；检查时间＜10S。

解开患者衣领，暴露胸部，按压胸骨中下1/3处或两乳头中点：剑突上二横指；按压深度：5-6cm，按压频率100-120 次/分，按压与通气比：30：2 ，每次吹气量：500-600ml ，3.心肺复苏的有效指征:每个人需完成5个循环结束后判断呼吸、脉搏、意识是否恢复，瞳孔由大变小，口唇、甲床、耳垂、四肢皮肤转红，收缩压大于60mmHg。

六．消防安全：1.医院内严禁吸烟 2.物品放置规范，严禁堵塞疏通通道。

3.必须掌握所在工作区灭火器的位置及使用方法、报警铃位置，疏散路线及逃生出口位置。

消防原则：重预防、早发现、早报警、早扑救、及时疏散人员、保全生命，抢救财物；各方合作，迅速扑灭火灾。

现场人员应对火灾四步骤：救援、报警、限制、灭火或疏散。

七．消防的“四个能力”1.检查消除火灾隐患能力; 2.组织扑救初起火灾能力; 3.组织人员疏散逃生能力； 4.消防宣传教育能力。

都江堰市第二人民医院二级甲等综合医院评审员工应知应会手册医务科编制2014年5月目录第一章：医院评审基本知识 3-6页第二章：医疗质量与医疗安全管理 6-57页第三章：医院文化与医院管理 57-59页第四章：各部门重点内容 60-88页第五章：《等级医院评审细则》考试题库 89-154页第一章医院评审基础知识1.什么是医院评审医院评审是指医院按照卫生部《医院评审办法》要求，根据医疗机构基本标准和医院评审标准，开展自我评价，持续改进医院工作，并接受卫生行政部门对其规划级别的功能任务完成情况进行评价，以确定医院等级的过程。

2.医院评审的原则坚持政府主导、分级负责、社会参与、公平公正的原则。

3.医院评审的方针以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵。

4.医院评审的中心内容围绕质量、安全、服务、管理、绩效，体现以病人为中心。

5.医院评审的目标通过医院评审，促进构建目标明确、布局合理、规模适当、结构优化、层次分明、功能完善、富有效率的医疗服务体系，对医院实行科学化、规范化、标准化分级管理。

6.医院评审的周期4年7.医院评审各科室要准备和查阅的材料7.1各职能科室资料目录：（1）科室基本情况；（2）规章制度；（3）工作计划和工作总结；（4）会议记录；（5）各类文件；（6）业务学习；（7）考勤记录；7.2各临床医技科室主要包括十大类关键性资料：（1）科室人员构成；（2）工作计划；（3）工作总结；（4）人才培养计划；（5）各种制度；（6）岗位职责；（7）技术水平；（8）实施情况；（9）制度落实的记录；（10）科室有关的护理和院感等。

8.医院评审的分类周期性评审和不定期重点检查。

9.医院周期性评审方式包括对医院的书面评价、医疗信息统计评价（DRGs负性事件评价）、现场评价（包括追踪法）和社会评价（第三方满意度测评）等方面的综合评审。

10.医院评审结论分类甲类、乙类、不合格。

11.二级综合医院评审依据及标准体系《医院评审办法》、《二级综合医院评审标准》、《二级综合医院评审标准实施细则》。

二级医院评审医务人员应知应会知识1、医院感染的定义：指住院病人在医院内获得的感染，包括在医院内获得的感染和在医院内获得出院后发生的感染，但不包括入院时已经处于潜伏期的感染。

医院工作人员在医院内获得的感染也属于院内感染。

2、医院感染管理体系：医院感染管理由医院感染管理委员会、医院感染管理科、科室医院感染管理小组三级管理网络组成.3、医院感染暴发定义、疑似医院感染暴发定义：医院感染暴发是指在医疗机构或其科室的患者中,短期内发生3例以上同种同源病例的现象。

疑似医院感染暴发是指在医疗机构或其科室的患者中,短期内发生3例以上临床症候群相似、怀疑有共同感染源的病例;或者3例以上有共同感染源或感染途径的感染病例现象。

4、医院感染的报告时限医院感染散发病例应在确诊后24小时内报告医院感染管理科。

发生暴发流行趋势时应及时报告。

5、医院感染控制质量与安全指标有多少?（1）二级综合医院医院感染发生率≤8％，（2）医院感染漏报率≤20％，（3）清洁手术切口感染率≤1.5％；（4）消毒、灭菌合格率100％；（5）医务人员手卫生已从性≥60％；（6）医院感染现患率≤10％;（7）住院患者使用抗菌药物前微生物检验样本送检率≥30％. （8）住院患者接受限制使用级抗菌药物前微生物检验样本送检率≥50%。

（9）住院患者接受特殊使用级抗菌药物前微生物检验样本送检率≥80%。

（10）医院感染病例标本送检率≥70％。

6、手卫生指什么？手卫生是洗手、卫生手消毒和外科手消毒的总称.7、洗手与卫生手消毒应遵循的原则？当手部有血液或其他体液等肉眼可见的污染时，应用皂液和流动水洗手；手部没有肉眼可见污染时，宜用速干手消毒液消毒双手代替洗手。

8、洗手或手消毒指征直接接触每个病人前后，从同一患者身体的污染部位转移到清洁部位时；接触患者粘膜、破损皮肤或伤口前后；穿脱隔离衣前后、摘手套后;进行无菌操作、接触清洁物品、无菌物品之前选择洗手或选用速干手消毒液；接触患者血液、体液和分泌物,以及被传染性微生物污染的物品后；直接为传染病患者检查、治疗、护理或处理传染病患者污物之后应洗手，然后进行手卫生消毒。

应知应会医疗部分医疗管理1. 医院的医疗质量管理组织分院、科两级：（1）院级：医疗质量与安全管理委员会。

委员会办公室设在医务科；（2）科级：科室质量与安全管理小组。

2. 科室质量与安全管理小组：由科主任、护士长与具备资质的人员组成，科主任是第一责任人。

每月对医疗质量与安全情况，包括核心制度、重返率、不良事件、临床路径与单病种管理、临床用药、院内感染、纠纷投诉等进行讨与分析。

3. 患者十大安全目标：（1）、严格执行查对制度，正确识别患者身份；（2）强化手术安全核查，防止手术患者、手术部位及术式错误；（3）完善医疗环节交接制度，正确及时传递关键信息；（4）减少医院感染的风险；（5）提高用药安全；（6）强化临床“危急值”报告制度；（7）防范与少患者跌倒、坠床等意外伤害；（8）防范与减少患者压疮发生；（9）妥善处理医疗安全（不良）事件；（10）患者参与医疗安全。

4. 医疗质量与安全管理的核心制度（14 项）：（1）首诊负责制度；（2）三级医师查房制度；（3）分级护理制度；（4）术前讨论制度；（5）疑难病例讨论制度；（6）死亡病例讨论制度；（7）危重患者抢救制度；（8）手术分级管理制度；（9）查对制度；（10）病历书写管理制度；（11）交接班管理制度；（12）临床用血管理制度；（13）会诊制度；（14）医疗技术准入制度。

制度的具体内容请参阅医院制度集5. 医疗安全不良事件：医疗安全不良事件是指在医疗过程及医院运行中，发生可能影响患者安全或诊疗结果，增加患者痛苦和负担，影响医疗工作运行和医务人员安全的因素和事件6. 医疗安全不良事件分四级：一级警讯事件，二级不良后果事件，三级未造成后果事件，四级临界错误事件，一级和二级按规定必须上报，三级和四级为自愿上报。

医疗安全不良事件上报均有鼓励7. 非计划再次手术：非计划再次手术是指在同一次住院期间，因各种原因导致患者需进行的计划外再次手术8. 非计划再次手术均应进行登记和上报：由经管医师按照要求填写《非计划再次手术申报表》一式两份，科室主任签字确认后，在再次手术之前一日上报医务科，一份科室存档。

应知应会全院职工的要求1、熟知我院的院训、医院宗旨、医院精神、办院方针、院风、经营理念、服务理念等，熟练演唱院歌（尤其是中层干部）；2、牢记本人岗位职责及本人岗位相关制度；3、知晓突发事件处置和应急预案的内容；4、正确掌握灭火器的使用方法；5、正确掌握单人徒手心肺复苏技术；6、正确掌握卫生洗手流程（七步洗手法）；7、知晓行风建设“九不准”和《医疗机构从业人员规范》内容。

医护人员要求1、熟知十八项医疗质量安全核心制度名称及内容。

2、熟知患者十大安全目标。

3、临床医护人员必须掌握本科常见病优势病种、临床路径的中医诊疗常规和中医护理常规。

4、临床医师、护士要熟练掌握本专科技术及特色疗法的操作规范，加强三基训练。

5、医师、护士、医技人员熟悉“危急值”管理制度及报告处理流程。

6、全体医、药、护、技等人员熟悉医疗安全不良事件报告的制度和流程。

7、各科医护人员知晓本科室住院患者院感率。

8、全院护士知晓压疮的风险评估与报告制度，熟悉其诊疗及护理规范，知晓跌倒、坠床等意外事件报告管理制度和流程，熟悉处理预案和工作流程。

9、全院医师知晓自己处方授权、抗生素分级授权权限，手术医师知晓其手术分级授权。

附：1、十八项医疗核心制度（1）首诊医师负责制度；（2）三级医师查房制度；（3）疑难、危重病例讨论制度；（4）会诊制度；（5）急危重患者抢救制度；（6）手术分级分类管理制度；（7）术前讨论制度；（8）手术安全核查制度；（9）查对制度；（10）死亡病例讨论制度；（11）病历书写与管理制度；（12）值班与交接班制度；(13)新技术和新项目准入制度；（14）临床用血审核制度；（15）分级护理制度;（16）危急值报告制度；（17）抗菌药物分级管理制度；18）信息安全管理制度。

2、十大安全目标目标一：正确识别患者身份；目标二：强化手术安全核查；目标三：确保用药安全；目标四：减少医院相关性感染；目标五：落实临床“危急值”管理制度；目标六：加强医务人员有效沟通；目标七：防范与减少意外伤害；目标八：鼓励患者参与患者安全；目标九：主动报告患者安全事件；目标十：加强医学装备及信息系统安全管理。

第一部分中医药服务功能第一章发挥中医药特色优势的措施1(1.2)、我院发挥中医药特色优势的措施有哪些？大力引进中医药人才，引进中药颗粒，开展治未病服务、开展中医非药物疗法、开展中医临床路径工作，逐步将发挥中医药特色优势指标纳入综合目标考核，定期对中医药特色优势进行评价。

2(1.2.2)、本年度医院发挥中医药特色优势和提高中医药疗效的具体措施？（1）出台医疗质量管理综合考核考评细则，鼓励使用中药饮片，开展中医临床路径和推行中医优势病种诊疗方案，加大对发挥中医药特色优势提高中医疗效的考核力度；（2）加大对能够体现和发挥中医药特色的科室设备的投入力度；（3）各科室中医综合治疗室逐步开展多病种的诊疗服务，提升中医药非药物治疗人次。

3(1.2.6)、医院如何对中医药特色优势指标进行考核：中药饮片处方占比，中医临床路径开展、中医优势病种诊疗方案等指标纳入医疗质量综合目标考核细则，每月评价考核。

中医药科研、中医护理、辩辨证施治、非药物治疗等指标每年度考核，与科室评优评先挂钩。

4(1.4.4)、我院开展的中医适宜技术推广项目有哪些？每周二下午2.30全院医护人员定期参加国家中医药适宜技术平台的听课。

先后为乡村医师开展中医适宜技术培训班，为我县乡镇培养一批中医人才，加强了基层医院的中医力量。

推广针灸推拿、拔罐、三伏（三九）贴、中药灌肠，中医治疗脾胃病，中药治疗痔疮等适宜技术10余项。

第二章队伍建设5(2.2.2)、我院加强中医药人才建设的具体措施是：（1）招聘与引进人才以中医药人才为主；（2）通过师承教育、外出进修学习、与中医药院校（福建中医药大学附属医院）建立对口帮扶等多种形式进行中医药人才培养；（3）建立激励机制。

6(2.2.3)、我院如何选拔学科带头人和继承人？（1）带头人由所在科室推荐，医务科审核及签署意见并上报。

继承人由科室及专科带头人推荐上报；（2）医务科将组织有关专家及主管部门对申报材料进行评审，专家评议，医院最后审定、公示、正式发文。

医院“二甲”评审应知应会目录第一章等级医院评审相关政策知识 (4)一、等级医院评审的概念（定义） (4)二、等级医院评审的原则和方针 (4)三、等级医院检查目的意义： (4)第二章如何准备等级医院评审 (6)一、如何应对检查者的提问 (6)二、模拟案例的检查应对 (7)三、如何应对评审专家的资料审查 (9)四、二甲医院检查准备中对全院职工的要求 (9)第三章医院文化与院务公开 (10)一、医院宗旨 (10)二、医院职业精神 (10)三、医院院训 (10)四、医院管理运营理念 (10)五、医院员工品格行为准则 (10)六、医院员工职业道德行为规范 (11)七、医院员工社会生活行为规范 (11)八、院务公开 (11)九、医院向职工公开的主要形式： (14)十、公开的内容 (15)第四章各部门重点内容 (15)一、医院管理 (15)二、社会治安综合管理 (16)三、核心制度内容 (19)四、关于临床路径和单病种质量管理 (20)五、消防安全“四个能力”应知应会 (21)第一章等级医院评审相关政策知识一、等级医院评审的概念（定义）是指医院按照卫生部《医院评审办法》的要求，开展自我评价，持续改进医院医疗质量与服务，由卫生行政部门对医院的功能定位、医疗质量、服务能力和管理水平等进行综合评价并确定等级的行业活动。

二、等级医院评审的原则和方针原则是坚持政府主导、分级负责、社会参与、公平公正。

方针是以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵。

三、等级医院检查目的意义：（一）医院层面：提高医疗质量、提高管理水平、提高综合实力。

（二）病人层面：保障病人医疗安全、保障优质服务、保障病人权益。

（三）医务人员层面：搭建技术平台、优化工作环境、提高人员素质。

四、等级医院评审的中心内容围绕质量、安全、服务、管理、绩效，体现以病人为中心。

五、等级医院评审的目标通过医院评审，促进构建目标明确、布局合理、规模适当、结构优化、层次分明、功能完善、富有效率的医疗服务体系，对医院实行科学化、规范化、标准化的分级管理。

二级甲等医院评审应知应会前言医院评审是对医疗机构（医院）的管理、技术和服务等方面进行的全面综合评价，是医疗机构管理和提高医院服务质量的有效手段。

作为二级甲等医院的医务工作者，了解医院评审的相关内容及要求，做好各项准备工作，是我们能够取得好成绩，通过评审的重要保证。

本文将为大家介绍二级甲等医院评审应知应会的相关内容。

评审流程一般来说，医院评审流程包括申报、自查、报名、评审、公示、备案等环节。

申报阶段医院需要先自行申报，并提交相关申报材料。

申报内容主要包括基本情况、组织机构、医院愿景、医院概况、质量管理、安全管理等。

自查阶段医院需要在倍加关注各方面的管理工作，准备好各项文件资料，配合审核工作人员进行自查，发现问题及时整改。

报名阶段通过自查后，医院需要报名参加评审。

报名时需要提交医院自查报告及相关评审资料。

评审阶段在评审阶段中，评审专家组将对医院进行全面检查，包括检查医院设施、设备、管理制度、人员资质等内容。

公示阶段评审完成后，评审结果将向社会公布，让民众可以更加全面地了解医院的真实情况。

备案阶段经过公示后，评审合格的医院需要按要求进行资格备案，还需要接受定期检查和复查。

注意事项在做好各项准备工作的同时，我们需要注意以下几点事项：1.合规和安全：合规是评审的核心。

医院需要遵守相关的法律法规和规范性文件，加强安全工作力度，确保病人安全和治疗效果。

2.基础设施：应确保医院设施和设备的完整性和固定性。

它们必须是符合要求的，并按照要求进行维护。

3.隐私保护：医院应积极保护病人隐私，妥善保管病历和医疗记录。

4.质量管理：必须落实完善的质量管理制度，制定科学规范的各项操作程序，确保医疗质量稳定可靠。

5.人员管理：严格要求人员资质，加强人才培养和管理，确保人员的素质和工作能力。

结论本文介绍了二级甲等医院评审流程及相关注意事项。

为了取得好成绩，我们需要在评审前做好细致的准备，配合评审工作，积极整改发现的问题，提升医疗服务质量和管理水平，为病人提供更好的医院服务。

庐山区人民医院迎评应知应会手册二零一六年八月目录第一部分等级医院相关政策……………第二部分等级医院评审方式……………第三部分如何应对检查…………………第四部分公共知识………………………第五部分医疗管理………………………第六部分医疗法规………………………第七部分院感知识………………………第八部分护理管理………………………第九部分药事管理………………………等级医院评审相关政策一、等级医院评审的概念医疗机构等级评审是指对医疗机构的功能定位、医疗质量、服务能力和管理水平等进行综合评价并确定等级的专业技术活动;通过周期评审,引导医院进行科学化、精细化、专业化管理,逐步达到最佳的资源配置,实现社会效益和经济效益的双赢,不断提高可信度和满意度;二、等级医院评审机构及成员医院评审工作是在卫生行政部门的领导下组织开展;由管理、医疗、护理、院感、药事等专家组成;三、等级医院评审的目的、主题、理念目的:以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵;主题:质量、安全、服务、管理和绩效;理念:以病人为中心;等级医院评审方式一、检查方法:评审标准实施细则逐条检查:现场查看、人员访谈、明察暗访、文档审查、数据分析、系统追踪相结合;二、管理工具和组织1、质量管理常用工具与技术:鱼骨图、检查表、甘特图、排列图、趋势图、标杆分析法、流程图、散点图等;2、关于PDCA戴明循环法则PDCA是质量管理的基本程序,也是持续改进的重要方法;p—PLAN计划：界定问题,确定改进目标,规划人、事、物、对策实施步骤及评估基准;D—DO实施：确实执行计划;C—CHECK检查：将执行成果与计划中的评估基准进行比较;A—ACT处理：对未达到目标的项目,采取对策进一步PDCA循环,以达成目标;若以达成或超越目标,则将此新对策标准化;3、医院的院、科两级质量管理组织1院级：医疗质量管理委员会；医疗安全管理委员会；病案管理委员会；医院感染管理委员会；输血管理委员会；护理质量管理委员会；药事管理委员会；设备管理委员会；学术委员会；医学伦理委员会;2科级：科室质量管理小组;每一位员工了解本科室质量管理的相关内容,包括科室质量管理小组成员及职责、质量管理与患者安全计划、质量标准与相关管理制度、质量检查记录、质量监控指标分析、质量改进与患者安全项目;如何应对检查一、如何应对检查者的提问：1、保持自信、镇静、友善的态度,请保持微笑;2、只回答被问到的问题,并说你知道的;不要提供额外的信息,尤其当你不是100%确定时;因为检查者会因此而利用线索询问更多问题;3、在回答问题前应谨慎思考,如不清楚检查者提出的问题可请检查者在解说一遍;如不知道答案,不要回答“不知道”,应该说“我去查一下再回复您”;4、必要时,可以利用你的笔记、文件夹、计算机文件等方式来帮忙回答问题,不必记忆所有的东西,但必须正确地说出相关资料的查阅位置和方法;5、回答问题时可以参照政策：尽可能举出制度或流程以支持你的答案;6、在回答检查者的问题时,避免使用含糊之词,要有自信,且回答“这是我们遵守的标准”;7、在评审专家面前不要表示和同事的答案不统一,或强调你个人的不同意见或作业方式;8、要有正面的态度：即认为评审专家是来帮我们改进的,要将他们的意见或建议用在改进上;9、科主任在非必要时不可抢先回答问题,应引导员工向正确的方向回答问题,这样有机会使员工有正确的回答,检查者想看到的是员工怎样,制度有无层层落实;二、如何应对评审专家的文件审查：1、科室内的备查资料要放在全科室人员均可及的位置,摆放有序,查阅方便;2、全科室人员均要掌握备查文件夹中的内容;3、检查时要快速、准确地向检查人员提供相关文件,并通知文件资料的解释人到场;4、在文件审查时会有很多申辩的机会,当检查人员遇到疑惑询问你时,此时回答的方式很重要,回答要慎重,要给其他人留有足够的时间和空间补充说明;当检查者有不同意见时,要虚心请教,并当面将其意见记录在笔记本上,同时表示谢意;三、迎检准备中对全院职工的要求1、牢记本人岗位职责;2、牢记本人岗位相关制度;3、熟知本岗位质量标准和改进的方法;4、知晓等级医院检查本岗位的主要内容和要求;5、参加值班者含行政总值班、医疗总值班做好应急考核和处理问题能力考核的准备;6、接受对领导、医院现状的满意度调查,保证满意度≥95%;7.仪表端正、服装整齐、挂牌规范、文明用语、准时上班,保持通讯畅通;8、了解本部门、本岗位相关的突发事件处置和应急预案的内容;9、全员正确掌握灭火器的使用方法,知晓报警、初起火灾的扑救方法;10、全员正确掌握心肺复苏技术;11、全员正确掌握手卫生六步洗手法,手卫生依从性≥95%;12、全部医护人员应掌握相关核心制度;13、全部医护人员熟悉三基知识;公共部分知识一、二级综合医院评审标准章节第一至第六章共63节321条 583款标准,其中核心条款共33项;每条标准执行力分为四档表达方式,即“A-优秀”、“ B-良好”、“ C-合格”、“ D-不合格”;二、评审结果判定通则要达到“B-良好”档者,必须先符合“C-合格”档的要求,要到“A-优秀”,必须先符合“B-良好”档的要求;要求C级≥90%,B级≥60%,A级≥20%；其中33项核心条款要求：C级≥100%,B级≥70%,A级≥20%;三、医院评审的周期是多少4年一次;四、我院启动等级医院评审工作的时间是何时2015年11月五、评审工作要求做到哪两个凡事答：凡事应有制度、流程、培训、执行、监管、反馈、整改、评价效果；凡事应有责任部门、责任人以及协作协调机制;六、我院的宗旨、院训、愿景、功能与任务是什么答：宗旨：人性化、个性化、主动化、超值化,提供满意服务；院训：诚信、创新、团结、进取；愿景：打造成现代化、规范化、标准化人民群众最满意的医院；功能和任务：主要功能是承担公立医院的社会责任与使命；向辖区提供综合医疗卫生服务；承担全区范围内常见病、多发病的诊治任务；抢救急危重症和诊治部分疑难杂症；承担一定的教学、科研任务,兼顾预防、保健、康复功能,可提供24小时急危重症诊疗服务;七、我院的编制床位数是多少答：我院原床位编制230张,实际开放270张;八、医疗卫生行风建设“九不准”内容答：1不准将医疗卫生人员个人收入与药品和医学检查收入挂钩；2不准开单提成；3不准违规收费；4不准违规接受社会捐赠资助；5不准参与推销活动和违规发布医疗广告；6不准为商业目的统方；7不准违规私自采购使用医药产品；8不准收受回扣；9不准收受患者“红包”等;九、医务人员难以谢绝的红包如何处理答：医务人员不准以任何理由利用职务之便收受或索要患者及亲属的“红包”;收受“红包”应立即退还患者,当时难以谢绝的,必须在24小时内上交医院纠风办设在宣传科;十、医院年度考核分哪四个等级答：分为优秀、合格、基本合格、不合格;十一、医德考评结果分哪四个等级意义如何答：分为优秀、良好、一般、较差;医德考评等级确定为一般的人员,当年不得申报晋升专业技术职务任职资格,专业技术职务年限必须延迟1年；医德考评等级确定为较差的人员,其任职年度考核等级直接确定为不称职或不合格,当年不得申报晋升专业技术职务任职资格和晋升薪级工资;专业技术职务年限必须延迟2年;十二、公立医院所承担的政府指令性任务包活哪些答：包括对口支援帮扶、传染病防治、突发事件救治、保健义诊、健康教育、双向转诊等;十三、院务公开的主要渠道有哪几种形式答：院务公开的主要形式有：职代会、院务公开栏、适时召开的各种会议院周会、科主任、护士长例会、科会、院内网、医院网站等渠道向员工、社会公开信息;十四、对内部职工公开内容答：公开内容：重大决策、重要人事任免、重大项目安排及大额资金使用情况,药品、设备等物资购置,基本建设及房屋修缮,其他支出等情况;十五、何谓三重一大答：重大决策、重要干部任免、重大项目投资、大额资金使用;1重大决策：※2015年11月启动二级甲等综合性医院复评工作;※2016年9月1日医院正式启动城市公立医院改革试点工作,改革主要内容为：取消药品加成、降低大型设备检查费、提高诊疗费、护理费及手术费等;2重要人事任免：详见文件3重大工程和重大项目安排：4大额资金使用情况：医院年初经费预算与年度决算;十六、卫生系统“三好一满意”的内容答：是指服务好、质量好、医德好、群众满意;十七、医院门诊提供有哪些便民措施答：医院向患者提供有：导医导诊服务、轮椅、平推车、开水、老花镜；急危重患者有急诊绿色通道,优先就诊,多种渠道公示医师出诊信息；对行动不便的患者,协助办理入院手续等服务;十八、医院有夜间门诊和节假日门诊吗答：医院开设有夜间门诊内科、外科、小儿内科；医院门诊实行全年无节假日门诊;十九、医疗设备操作使用是否有培训什么方式有否考核答：有,医院所有新进的医疗设备,设备科都会组织操作使用培训,主要以现场培训为主,操作人员考核合格方可使用; 二十、灭火器的使用方法将灭火器提至火灾现场,拔出保险锁,一手握住橡胶软管,对准火焰根部：用力捏下压柄,站在上风方向,左右扫射;即：一提、二拔、三握、四压;二十一、什么叫突发公共事件是指突然发生,造成或者可能造成社会公众健康严重损害的重大传染病疫情、群体性不明原因疾病、重大食物和职业中毒、严重水灾、火灾、特大车祸、爆炸事故以及其他严重影响公众健康的事件;二十二、火灾的应急处理流程2救援：扶、抬、背、抱等方式将病人移至安全区；3限制火势：关闭防火门,防止火势蔓延；4灭火疏散：火势不大,用灭火器灭火；火势过猛,尽快撤离,根据现场情况启动消防紧急预案;严禁使用电梯;二十三、停电的应急处理流程2维修：水电班快速进行原因排查和维修；3临时供电：启动临时用电供应；4救援：与九江市或庐山区供电部门协调;二十四、医用氧故障的应急处理流程2维修：由王科长联系相关的人员快速进行原因排查和维修；3供氧：临时启用氧气瓶供氧；4救援：做好急危等病人救援工作;二十五、大型医用设备故障的应急处理流程622125或医务科、总值班8251395,同时通知科主任；2救援：由王科长联系相关的人员及时到场检修,预估停机时间；3送往上级医院检查;二十六、电梯故障的应急处理流程1报告：电梯内应急按玲无需拨号或拨打陈若雪2等待救援：切记擅自采取推门或不安全的自救行为；3维修救援：维修单位紧急维修,解救被困人员;二十七、信息系统故障的应急处理流程总值班8251395；2维修：信息管理员进行故障定位、评估修复时间；3启动备用系统：启动手工方式或备用系统;4手工方式：启用时间由信息科及相关科室共同决定,未接到新的通知之前不能擅自操作计算机;二十八、内网文件公布访问方式：二十九、信息科相关规定：1.全院严禁使用Ｕ盘最容易引入病毒,外带文件必须经信息科做安全处理,才可以放入内网．2.任何人不得私自更改计算机配置．3.严禁携带个人笔记本在未经允许的情况下私自接入医院的内外网机房是医院信息系统的神经中枢,非信息科允许勿擅自进入;4.严禁在医院的计算机系统上安装或玩计算机游戏禁止任何人、任何时间、在任何工作站玩游戏、看小说及运行其他与工作无关的程序．5.任何部门和个人应高度重视保护医院的秘密,得泄露医院的各类保密信息及病人信息,严格保护患者隐私．6.当信息系统出现故障时,各科按照信息化应急预案逐步进行操作．7.雷雨天气除必须使用的电脑保持开启状态,科内其他电脑断电,断网．8.不得到将任何移动设备或手机等非工作需要外设,插入电脑上充电．三十、集中收治群体性患者处理流程2安置：评估疫情,分流到相关科室；3增加医务人员：医务科、护理部调配各科室医务人员前往现场救治;4手工方式：启用时间由信息科及相关科室共同决定,在未接到新的通知之前不能擅自操作计算机;医疗质量与安全一、.患者十大安全目标一确立查对制度,识别患者身份1.医院住院患者的唯一标识是住院号,使用住院号可以获得准确的患者信息;2.在执行下列操作时,住院病人需同时使用姓名、床号两种方式,门急诊病人使用姓名、就诊卡号核对患者身份;1有创诊疗和操作前；2标本采集、给药、输血或血制品、发放特殊饮食时；3在转接患者时;二确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤1.新入院病人、转科、手术后病人的医嘱应在病人到达病房后尽快开出,急诊病人、危重病人一般要求在30分钟内开出;2.下达医嘱的时间要精确到分,特殊情况需要对医嘱进行补充说明的;3.医生开出医嘱后要自查一遍,确认无错误、遗漏、重复,且保证医嘱能被他人清晰理解;三确立手术安全核查制度,防止手术患者、手术部位及术式发生错误四执行手卫生规范,落实医院感染控制的基本要求五特殊药物的管理,提高用药安全六临床“危急值”报告制度七防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生八防范与减少患者压疮发生九妥善处理医疗安全不良事件1.概念：指在临床诊疗活动中以及医院运行过程中, 任何可能影响患者的诊疗结果、增加患者的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故,以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件；2.上报流程：当发生不良事件后,科室讨论分析原因及评级后,当事人填写书面医疗安全不良事件报告表, 记录事件发生的具体时间、地点、过程、采取的措施等内容,一般不良事件要求24～48h 内报告,重大事件、情况紧急者应在处理的同时口头或电话上报告相关职能科,由其核实结果后再上报分管院领导;附：医疗安全不良事件按事件的严重程度分4个等级：Ⅰ级事件警告事件--非预期的死亡,或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失;Ⅱ级事件不良后果事件--在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害;Ⅲ级事件未造成后果事件--虽然发生了错误事实,但未给病人机体与功能造成任何损害,或有轻微后果而不需任何处理可完全康复;Ⅳ级事件隐患事件--由于及时发现错误,但未形成事实;十患者参与医疗安全二、医疗16项核心制度一首诊负责制度二三级医师查房制度三疑难、危重病例讨论制度四会诊制度五危重患者抢救制度六手术分级管理制度七术前讨论制度八死亡病例讨论制度九查对制度十值班与交接班制度十一危急值报告制度十二新技术准入制度十三不良事件报告制度十四手术安全核查制度十五临床用血安全管理制度十六知情同意告知制度;三、核心制度内容问答一首诊负责制的核心含义是什么答：首诊医师对所接诊病人全面负责,不仅指病人病情的检查、诊断和治疗,还包括处理会诊、转诊、转科和住院等一系列相关事宜;医院要求急诊、发热门诊、肠道门诊等严格执行首诊负责制,对未明确诊断的,要负责请相关科室专家会诊；诊断明确需要住院治疗或转科或转院的,要负责安排病人住院或转至指定地点接受治疗;二院内普通会诊及急会诊时限是多少答：普通会诊：48小时；急会诊10分钟;三手术安全核查如何进行目的是什么答：1.手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方,分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前,同时对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作;2.手术安全核查的目的是严格防止手术患者、手术部位及手术方式发生错误,保障每一位手术患者的安全,避免因手术后的并发症及死亡,最终实现保障患者健康和医疗安全;四三级查房制度如何执行各级医师的查房频率答：1.主任或副主任医师每周至少较全面地查房一次；必须及时审核由下级医师记录其查房内容的病程记录,并在3天内亲笔签名认可;2.主治医师应每日查房一次;主治医师查房时,对诊疗计划需做到及时制定、及时实施、及时检查;3.住院医师：24小时负责制、早晚两次查房、病历书写、执行上级医嘱、指导实习医师;五危重病人交接班内容答：危重病人的交班需在床边交接,交接班医师必须及时完成书面交接记录;接班时应详细交代患者昨天晚上的病情变化、有无特殊情况发生、经过哪些处理、目前情况怎样、还需进一步行哪些检查处理等;六临床用血﹥2000mL注意事项答：平诊临床输血一次用血、备血量超过2000毫升时要履行报批手续,由科室主任签名后报医务科;急诊、抢救用血经主管医师以上同意后可随时申请,但事后应当按照以上要求补办手续;七病例讨论制度包括哪些内容如何记录答：1.包括疑难、危重病例讨论制度、手术前讨论制度、死亡病例讨论制度;2.讨论结果在病历上必须规范地记录,其内容包括：讨论日期、主持人及参加人员名单、专业技术职务、简要病情、讨论目的和讨论后的总结意见等;另外,科室必须将每次讨论记载在医院统一的登记本上;四、关于临床路径和单病种管理质量一本科室是否有疾病实行临床路径各级人员的职责是什么根据本科室情况进行回答二本科室有没有实行单病种质量管理有哪些疾病实行单病种管理医院实行6个病种：围手术期预防感染、急性心肌梗死、心力衰竭、肺炎、脑梗死、剖宫产;五、患者知情同意告知内容一入院须知二入院宣教三授权委托书四病危病重通知书五输血/血液制品治疗知情同意书六使用自费药品和医用耗材告知同意书七拒绝或放弃医学治疗告知书八自动出院或转院告知书九劝阻住院患者外出告知书十大型医疗设备检查告知书包括农合、城镇、居民医保住院患者十一目录外用药告知书包括农合、城镇、居民医保住院患者十二使用昂贵药物告知书包括农合、城镇、居民医保住院患者十三手术知情同意书十四14、各种有创操作知情同意书十五15、临床路径知情同意告知书说明：原则上知情谈话由病人指定代理人或法定代理人签字,如病人家属不予配合,拒绝签字,则需在病程录中记录,并保留相应证据;六、医院丙级病历的条款一缺入院记录实习或试用期等未取得执业医师资格人员代写视为缺如二诊疗措施严重违反医疗原则和规范三病历总评分少于80分七、医院乙级病历的条款一病案首页医疗信息未填写空白首页二传染病漏报三血型或传染病填写错误四首次病程记录中无病历特点、诊断依据、鉴别诊断和诊疗计划之一者五患者入院48小时内无上级医师首次查房记录六疑难或危重病例无科主任或主副主任医师查房记录七抢救记录中无参加者的姓名及上级医师意见八无特殊检查、特殊治疗及有创检查、操作知情同意书或无患者/家属、医师签字九新开展的手术及大型手术无科主任或授权的上级医师签名确认十无手术记录十一植入体内的人工材料的条形码未粘贴在病历中十二无死亡抢救记录十三抢救记录未在抢救后6小时内完成十四缺出院死亡记录或未按时完成出院死亡记录十五无死亡讨论记录十六产科无新生儿出院记录,无新生儿脚印及性别前后不符十七缺住院期间对诊断、治疗有重要价值的辅助检查报告十八病历中模仿或替他人签名十九缺少护理记录或整页病历记录,造成病案不完整二十病历总评分少于90分八、检查重要事项一模拟三级查房：1、准备工作：1行走规范：由科主任或三级医师带领二级医师、一级医师,以及进修实习医师鱼贯而来;2站位准确：科主任或三级医师站在病人的右侧,二级医师站在床尾处,住院医师和进修实习医师站在病人的左侧,携带查房所需的资料,包括病历、实验室检查资料、影像资料和查房必需用品等;2、住院医师：1详尽汇报病史,突出病史特点;2汇报相关检查结果,并进行初步分析、判断;3提出目前诊断,治疗方案,提出下一步诊疗计划;4基本技能考核选择体检内容、考核其步骤、手法是否规范、正确;5查房前准备充分、正确;整个过程应完整、流畅具有较强的条理性和规范性;3、主治医师：1 对下级医师汇报的病史进行补充完善并归纳终结;应突出重点,条理清晰;2 对病历的分析诊断、鉴别诊断、治疗、检查及预后并提出解决主要问题的方案;3通过查房反映的承上启下的作用和能力;4 基本技能考核选择相应项目：如查体,相关检查结果的阅读、判断;4、副主任医师：1对下级医师汇报内容进行归纳,评价归纳、评价的水平和能力;2根据查房病历的不同情况有侧重的分析病史,根据需解决的主要问题提出或指导明确诊断的途径、措施、治疗和检查的方法,预后判断等能力和水平;3结合病历,提供和介绍相关的进展情况;4对下级医师进行提问或考核,及考核的能力和水平;5检查护理质量病人的舒适度,基本护理质量及专科护理质量;6检查病历书写质量各科签字,检查资料完整;5、病房交接班：1医务人员着装整洁,站立端正;2交班口齿清楚,声音响亮,交班思路清晰,重症病人重点交班;3医师对重点病人补充交班内容;6、医疗措施落实：。