慢性病申报表

晋中市职工基本医疗保险门诊慢性病申请表
鉴定须知：
1、鉴定病种：脑血管意外后遗症、慢性白血病、各种恶性肿瘤、器官移植术后的抗排斥药物治疗、尿毒症肾透析、心肌梗塞、高血压Ш期合并有心脑肾损害、糖尿病并发症、类风湿关节炎、中（重）度病毒性肝炎、再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮、慢性肾功能不全、慢性肺源性心脏病、活动性结核、血友病、重度精神分裂症、强直性脊柱炎、帕金森病、风心病、甲状腺功能亢进症、甲状腺机能减退症、干燥综合征。

2、首次鉴定需提供公立二甲及以上医院相关病史资料，经晋中市第一人民医院、晋中市中医院、榆次区人民医院、榆次区中医院、晋中市精神病院、晋中市传染病医院，异地安置人员由选地医院签署意见。

3、每年2月、5月、8月、11月15日到30日向医保中心报送资料，次月上旬进行鉴定。

4、鉴定所提交的医学资料不予以退还，原件自行保管。

慢性病申请表申请人信息：姓名：性别：年龄：联系电话：电子邮件：居住地址：医生信息：姓名：医疗机构名称：联系电话：电子邮件：医生执业证书号码：申请慢性病认定的原因及说明：请提供有关您的慢性病的详细信息，包括既往病史、相关医疗报告和诊断证明文件。

请附上以下文件的复印件（一式三份）：1. 既往病史记录：请提供您所患的慢性病的治疗记录，包括就诊日期、医院/诊所名称、诊断结果和治疗情况。

请提供最近5年的记录。

2. 医疗报告和诊断证明文件：请提供医疗机构出具的诊断证明文件，包括就诊日期、医院/诊所名称、诊断结果和医生签字盖章。

3. 治疗方案和药物处方：请提供您的医生或医疗机构出具的针对您患病的治疗方案和药物处方，包括药品名称、剂量和使用频率。

4. 检查报告：如有相关的检查报告，如血液检查、影像学检查或其他医学检查，请提供相应的报告。

5. 住院记录：如果您曾入院治疗，请提供住院记录，包括住院日期、医院名称、诊断结果和治疗情况。

6. 监测报告：如果您有进行定期监测慢性病的情况，请提供监测报告，包括监测日期、监测结果和医生评估。

上述文件请在提交申请时随附，以便我们进行审核和审批。

声明：本人知晓，上述提供的申请资料必须真实、准确，并承认提供虚假信息将导致申请被拒绝。

本人同意授权医生和医疗机构依据本申请表收集、保留和使用本人的个人健康信息，包括但不限于病史、治疗记录和检查报告，用于申请慢性病认定和相关用途。

本人同意遵守医疗机构的管理规定和要求，并配合提供其他相关证明文件或资料，以便于医生对我的慢性病进行评估和认定。

以上是本人申请慢性病认定的详细信息，请医生和相关医疗机构审核并给予认定结果。

申请人签名：日期：医生签名：日期：。

宣城市《慢性病就诊证》申请表
备注:1、附病历，化验、检查报告单，疾病诊断证明书；
2、免冠二寸照片一张
3、市规定的部分慢性病病种：(1)Ⅱ期以上高血压病(含Ⅱ期)；(2)心脏病、心功能不全；(3)饮食控制无效的糖尿病；(4)失代偿期肝硬化；(5)脑出血、脑梗塞恢复期；(6)慢性肾功能衰竭需透析治疗；(7)恶性肿瘤门诊放、化疗；(8)慢性肝炎(乙、丙、丁)；(9)慢性支气管炎、肺气肿、支气管哮喘；(10)活动性结核病；(11)类风湿关节炎；(12)系统性红斑狼疮；(13)慢性再生障碍性贫血；(14)甲状腺功能亢进(减退)；(15)人体器官移植术后(维持治疗)；(16)精神病；（17）癫痫；（18)慢性萎缩性胃炎；（19）前列腺增生；（20）视网膜黄斑变性；（21）帕金森综合症；（22）肾功能不全；（23）克隆氏病；（24）脑瘫；（25）强直性脊柱炎；（26）慢性脊髓炎；（27）重症肌无力
宣城市人力资源和社会保障局制。

东阳市社会基本医疗保险慢性病种申报表情况（处方或发票）、检验报告单等各一份，根据不同病种还需提供相关资料(详见反面)，全部申报资料每页均需加盖医院相应科室（病案室）或医务科（医保办公室）公章。

2、复印件大小必须为A4。

3、每季度首月(1、4、7、10月)的5日至20日（工作日）向市医保处申报，市医保处组织医疗专家在当月30日前审批一次，批准后次月起凭《慢性病种医疗证》和医保卡到定点医院就诊，直接在医院结算。

各类慢性病种申报所需提供资料1、高血压病二期及以上（伴有心、肾、脑并发症之一者）：24小时动态血压报告单；合并心脏病：近期心电图或动态心电图、心超、冠脉造影、平板运动试验等检查报告单；合并肾病：近期肾功能检查报告、尿微量蛋白测定、24小时尿蛋白定量报告单；合并脑病：头颅CT或MRI报告单。

2、糖尿病（伴有下肢感染或有心、肾、脑、眼并发症之一者）：三个月内两次以上空腹、餐后血糖检查报告单。

合并眼病的提供眼底摄片或眼底荧光造影检查报告单；合并心、肾、脑的详见第1条。

3、肝硬化肝功能失代偿期：半年内肝功能化验单、肝纤维化指标、超声检查报告单。

4、慢性活动性肝炎：三个月内肝功能检查、HBV-DNA化验报告单。

5、心功能三级以上（含三级）（包括心脏瓣膜置换术后及冠脉支架植入术后）：近期心电图、动态心电图、心超、冠脉造影、平板运动试验等检查报告单。

6、心肌梗塞后（并发心功能不全、心绞痛、心律失常之一者）：近期心电图、动态心电图、心超、冠脉造影、平板运动试验等检查报告单。

7、慢性肺源性心脏病：近半年心电图、心超、心功能检查、胸片、肺功能报告单。

8、顽固性哮喘：肺功能检查报告单。

9、慢性支气管炎：肺功能、胸部影像学检查报告单。

10、椎管内占位性病变： CT或MRI等检查报告单。

11、颅内占位性病变：CT或MRI等检查报告单。

12、精神病：确诊为精神分裂症及其它精神病性障碍和情感性精神障碍的专科医院诊断证明及病史记录。

说明：1、此表一式二份，由旧城 3、申请人须提供慢性病病 5、同时患有两种慢性病， 6、此表不得涂改，若有涂支付相应费用。

发生重大错误将依法承担相应责任，并可能纳入诚信系统，给今后 出行、生活等方面造成个人重大损失。

¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦ 2、高血压、糖尿病患者可在定点的卫生院进行申请门诊慢性病。

4、慢性病患者申请慢病需如实申请，如有弄虚作假追究相应法律责任，医保部门不予细 则 说 明(一)明确保障对象。

在黄骅市内参加居民医保并需要采取药物治疗的“两病”患者(不含已通过居民医保“两病”门诊慢性病、特殊病评审人员)。

已通过居民医保“两病”门诊慢性病、特殊病评审人员按照巳有制度安排享受待遇。

(二)明确诊断标准。

1、 高血压的诊断。

依据《国家基层高血压防治管理指南》,首诊发现收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHl,4周内复查2次,非同日3次测量均达到上述诊断界值,即可确诊。

非同日3次测量要求每次重复测量血压3次,每次间隔1-2分钟,取后2次中收缩压较低的测量结果。

若首诊收缩压≥180mmHg和/或舒张压≥110mHg,无明显症状者,排除其他可能的诱因,并安静休息后复测仍达此标准,即可确诊。

既往有高血压史,目前仍在使用降压药物,血压虽低于140/90mmHg,仍应诊断为高血压。

2、 糖尿病的诊断。

绵阳市基本医疗保险门诊慢性病申报表
1、本表一式二份，审核后一份由医保经办机构留存，一份由参保人留存。

2、病情证明及及相关检查等资料应以二甲及以上医院有效，城乡居民患者每年4—6月自行向参保机构申报。

3、原发性甲状腺功能亢进症、减退症，结核病、肾病综合征每2年须重新申报认定，其余病种申报后长期有效。

4、患者个人账户基金为零时，进入慢性病统筹账户按70%报销，每年一种慢性病最高补偿：职工700元，城乡居民500元，两种慢性病：职工1000元，城乡居民800元。

5、慢性病病种：1、原发性甲状腺功能亢进症,2、结核病,3、1型和2型糖尿病，4,脑血管意外后遗症,5、高血压Ⅱ期以上(合并有心、脑、肾损害),
6、冠状动脉粥样硬化性心脏病,
7、慢性肺源性心脏病,
8、帕金森病,
9、银屑病,10、系统性红斑狼疮,11、原发性甲状腺功能减退症,12、重性精神病,13、慢性白血病（非放化疗）,14、各种恶性肿瘤（非放化疗）,15、慢性肾功能衰竭（非透析治疗）,16、心脏换瓣术后,17、心脏安置永久性起博器术后,18、风湿性心脏瓣膜病，19、肝硬化失代偿期（酒精性肝硬化不纳入）。

2018年城乡居民新增加：20、类风湿关节炎，21、肾病综合症，22、癫痫， 23、强直性脊柱炎，24、系统性硬化病（硬皮病），25、自身免疫性肝炎，26、肝豆状核变性，27、阿兹海默病。

市城乡居民基本医疗保险慢性病认定申请表
申请人（签名）：申请日期：年月日
慢性病申请材料填写规范
1、本表格需由申请人本人填写，字迹清晰、工整，不得潦草。

2、申请人需提供门诊病历或出院小结、相关检查报告单、疾病诊断证明书、慢性病认定申请表一张，上述材料作为专家鉴定的病历依据，需提供完整、有效。

3、填写慢性病申请表时，依据病历材料在“普通慢性病病种”或“特殊慢性病病种”项“□”中打“√”，有多项慢性病病种的可同时多选。

4、家庭住址栏填写患者现有户籍信息住址，身份证号码一栏填写患者第二代居民身份证号码，该两项信息作为系统读取申请人信息的依据，填写必须完整、规范。

5、申请人将申报材料备齐后，上交至所属镇卫生院，由各镇卫生院集中申报。

慢性病专家组鉴定半年进行一次。

6、本表所列慢性病病种为可以享受城乡居民基本医保慢性病补偿待遇的病种，其他病种不可享受慢性病补偿。

自治州基本医疗保险特殊慢性病种门诊治疗资格审批表
备注：1、附本人近期病史、病历复印件、诊断证明及相关诊断资料。

2、此表一式三份，人社部门、所在地医疗保险经办机构、本人各留存一份。

3、身份证、医保卡复印件各一份。

4、慢性病范围：肺源性心脏病、精神病、慢支合并肺气肿、高血压2期以上、
癫痫、脑血管意外后并发症后遗症、糖尿病、8种恶性肿瘤、系统性红斑狼疮、慢性肾炎、肝硬化、慢性活动性肝炎、肾衰肾移植术后、冠心病、
慢性肾功能不全、肾病综合症、冠心病支架术后。

压2期以上、红斑狼疮、。

慢性病申请表姓名：_____________________ 年龄：_____________性别：_____________________ 联系电话：_____________家庭住址：_______________________________________________受理机构：_______________________________________________申请日期：_____________________ 申请类型：_____________申请人签名：_____________________申请人声明：本人郑重声明：所提供的以下信息是真实准确的。

本人完全同意接受相关机构对个人健康状况的评估，并按照评估结果提供进一步的诊疗服务。

申请人签名：_____________________ 日期：_____________一、基本信息1. 申请人基本情况：（1）姓名：_______（2）性别：_______（3）年龄：_______ （4）籍贯：_______（5）联系电话：_______ （6）电子邮箱：_______（7）家庭地址：_______（8）是否已婚：_______ （9）是否有子女：_______2. 家庭成员及其与申请人关系：（1）配偶姓名：_______ 关系：_______ 年龄：_______（2）父亲姓名：_______ 关系：_______ 年龄：_______（3）母亲姓名：_______ 关系：_______ 年龄：_______（4）子女（1）姓名：_______ 关系：_______ 年龄：_______（5）子女（2）姓名：_______ 关系：_______ 年龄：_______……3. 申请人患有的慢性病及诊断情况（请写明疾病名称、确诊时间、医院名称）：（1）慢性病1：_______ 确诊时间：_______ 医院名称：_______（2）慢性病2：_______ 确诊时间：_______ 医院名称：_______（3）慢性病3：_______ 确诊时间：_______ 医院名称：_______……4. 申请人近期接受的重要治疗及手术（请写明治疗/手术名称、时间、医院名称）：（1）治疗/手术1：_______ 时间：_______ 医院名称：_______（2）治疗/手术2：_______ 时间：_______ 医院名称：_______（3）治疗/手术3：_______ 时间：_______ 医院名称：_______……二、经济情况1. 申请人的家庭经济状况（填写年收入、家庭成员总数、家庭人均年收入）：（1）申请人年收入：_______（2）家庭成员总数：_______（3）家庭人均年收入：_______2. 申请人家庭成员的社保和商业保险情况：（1）申请人社保情况：_______（2）申请人商业保险情况：_______（3）配偶社保情况：_______（4）父亲社保情况：_______（5）母亲社保情况：_______……三、申请材料请将以下申请材料归档并与申请表一同提交：1. 身份证明材料（申请人及家庭成员）2. 社保卡（申请人及家庭成员）3. 慢性病诊断证明（含确诊医院、医生签字等）4. 医疗费用和处方单据5. 家庭经济状况证明材料（如户籍证明、税收收入证明、工资单等）四、申请人声明我保证所填写的信息真实准确，如有虚假，愿意承担相应的法律责任。