湖南省保健食品经营企业备案验收申请表模板

请各申请保健食品备案的单位注意：这是申请保健食品备案的材料目录要求，登记表和目录（一）所要求的资料整理成一本（第一册），目录（二）所要求的资料整理成一本（第二册），第一册、第二册的封面都是登记表的第一页。

请各申请保健食品备案的单位严格按照目录顺序和要求做好资料交我局保健食品处，材料不符合要求我局将不予受理。

长沙市保健食品经营企业经营许可登记表登记企业名称：登记人：联系人（代理人）：移动电话：固定电话：传真：电子邮箱：敬告1、本登记表一式两份，由登记申请者如实填写后交食品药品监督管理部门，经核实后，一份由食品药品监管部门存档，一份由登记申请者保存。

2、申请登记人提交的材料和表格应当打印，所有提交的材料均使用A4型纸打印或复印，并按顺序装订成册。

3、登记申请人应保证所提交文件、证件等材料的真实性、有效性和合法性。

4、登记申请人提交的文件、证件应当清晰整洁，不得涂改。

登记提交日期年月日长沙市食品药品监督管理局制长沙市保健食品经营企业经营许可登记表企业名称湖南本草纲目医药连锁有限公司瑞坤分店经营地址长沙市天心区长沙铝厂宿舍20栋102、103房邮政编码410007仓库地址无邮政编码410007 法定代表人彭刚强联系电话88669979 企业总人数 2企业负责人常柱联系电话84515781拟经营类型在□内打√□保健食品零售□保健食品批发营业场所面积 60 平方米仓储场所面积平方米序号产品名称产品生产单位产品批准文号保健功能规格12345678912 13 14 15 16 17注：若位臵不够，申请人可按格式自行另加页面。

资料 审查按要求对该企业提供相关资料的完整性和真实性进行审查，并进行现场核实。

初审人： 复查人：年 月 日 年 月 日 审核 意见经核实：该企业经营的保健食品品种（见附表）均属国家食品药品监督管理局批准的合法保健食品。

在国家保健食品监督管理相关法律法规未出台前，我局对该企业经营品种已进行登记，国家相关法律法规出台后，再按规定办理相关手续。

药品经营企业验收申请表
拟办企业名称：
申请人：
填报日期：年月日
受理部门：
受理日期：年月日
填报说明
1、申办人完成企业筹建后，填写封面和表格，报受理的药品监督管理部门（机构）；
2、内容填写应准确、完整，不得涂改；
3、申请表以及其他申报材料，应统一使用A4纸打印或复印，标明目录、页码并装订成册。

企业基本情况
企业负责人员、质量管理人员
和验收养护人员情况表
填报单位或个人: 填表日期: 年月日
注: 本表应填写企业法定代表人、企业负责人、分管质量负责人、质量管理部门负责人、质量管理人员、验收养护人员情况，填写本表时,应将执业药师证明或专业技术职称证书的复印件附后。

XXXX医药有限责任公司保健食品经营备案申请材料年月目录1、《保健食品经营备案申请表》2、工商营业执照复印件3、法定代表人的资格证明（身份证复印件）4、经营场所的平面图5、经营场所的使用证明6、保健食品质量保证体系情况7、从业人员花名册8、从业人员健康体检信息汇总表9、从业人员培训信息汇总表10、保健食品守法经营承诺书11、拟经营品种信息汇总表12、市食品药品监督管理部门对申报材料的初审意见13、《法人授权委托书》及申报人身份证复印件保健食品经营备案申请表申报单位申报日期广西壮族自治区食品药品监督管理局制填表说明一、请仔细阅读表格内容，按照要求认真填写。

二、《申请表》封面的“受理编号”、“受理时间”由受理机关填写。

三、申请人是企业法人单位的，在《申请表》封面须加盖单位公章。

四、“主体类型”按营业执照公司类型或组成形式填写。

五、“仓库地址”由从事保健食品批发经营主体填写。

六、“※”项目由持《食品卫生许可证》或《保健食品经营条件审核证明》申请换证的申请人填写。

七、提供材料属复印件的，均需提供原件核对，原件核对后退回。

八、所报资料项目请在相应“□”内打“√”（ ）。

九、申请人提交的材料和表格应当打印，或用钢笔、签字笔认真填写。

十、提供的申报材料，请使用A4型纸打印或复印，按顺序装订成册。

保健食品守法经营承诺书一、本单位所用的经营场所为合法的商业用房，符合国家相关规定。

二、严格遵守《中华人民共和国食品安全法》、《中华人民共和国食品安全法实施条例》和《国务院关于加强食品等产品安全监督管理的特别规定》等法律法规的规定，依法经营，诚实守信，保证做到：（一）经营的保健食品均为取得国家保健食品批准证书的产品。

（二）经营的保健食品均从合法的保健食品生产、经营企业进货，并索要相应的资质文件备查。

（三）严格按所经营保健食品的存储要求存储，并建立完整的进、销、存记录。

（四）在经营活动中不夸大宣传和介绍保健食品的功效，并主动向消费者提供销售凭证。

保健食品备案表附件1:保健食品经营者备案表承诺书本单位承诺：申报内容和所附资料真实、合法、复印件与原件一致，如有不实之处，我单位愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。

申请人（签章）法定代表人（签字）保健食品监督管理部门备案意见备注：1、本表一式三份，备案机关存档一份，抄送工商部门一份，企业自存一份，有效期一年2、备案内容发生变化或备案有效期截至前15 天，应及时到备案机关重新办理备案。

提供的备案资料（请在所提供资料前的□内打"）□《保健食品经营者备案申请表》；□申请备案企业的《营业执照》或《企业名称预先核准通知书》复印件、法定代表人（负责人）的身份证明（复印件）；□《食品流通许可证》或《食品卫生许可证》（新开办企业可不提供）；□经营场所、场地地理位置图及平面布局图，卫生设施布局图；□经营场所房屋产权证明或租赁证明；□企业质量管理制度文件目录；□保健食品经营企业品种信息登记表；□经营保健食品品种相关资料（保健食品批准证书、生产卫生许可证、GMPE书、产品质量标准、产品检验报告合格证明的复印件等）；□《保健食品经营者守法经营承诺书》；□其他补充资料。

附件2:经营保健食品品种信息登记表保健食品经营者名称: 填表日期：年月曰附件3：保健食品经营者守法经营承诺书为维护保健食品经营秩序，保障消费者权益，本经营者郑重承诺：1、严格遵守《食品安全法》等法律、法规的规定，依法从事保健食品经营活动，诚信守信，对社会和公众负责，接受社会监督。

2、经营的保健食品均从合法渠道购进，并严格落实进货查验记录制度要求，查验并保留供货者和产品的资质文件和产品质量合格证明，建立完整的购销台账。

3、不销售不符合食品安全标准的保健食品，不销售发布严重违法广告的保健食品，不销售标签说明书等不符合法定要求的保健食品。

4、对所经营的保健食品的质量负责，在经营活动中不欺骗误导消费者，主动向消费者提供销售凭证。

5、服从监管部门监管，积极配合监管部门作出的召回或停止经营等措施。

保健食品申请表范文
尊敬的申请部门：
我通过此申请表向贵部门申请保健食品的审批和注册。

以下是我提交
的详细申请说明：
1.申请人信息：
姓名：
地址：
2.申请人背景：
请简要介绍申请人的背景和经验，包括但不限于公司/个人资质证明、企业注册情况等。

3.产品信息：
请提供保健食品的详细信息，包括但不限于产品名称、成分、功效、
用途、生产工艺等。

4.生产设备：
请简要介绍生产设备情况，包括但不限于设备种类、规格、数量等。

5.生产工艺：
请详细说明生产工艺，包括但不限于原料采购、加工流程、包装等。

6.产品质量控制：
请简要说明产品的质量控制体系，包括但不限于质量检验、质量标准、质检设备等。

7.市场推广计划：
请简要描述申请人关于该保健食品的市场推广计划，包括但不限于营销策略、目标消费群体、销售渠道等。

8.安全性评估：
请提供关于该保健食品的安全性评估报告，包括但不限于临床试验报告、毒理学评估报告等。

9.相关证明文件：
请提供与该保健食品相关的证明文件，包括但不限于生产许可证、卫生许可证、商标注册证明等。

10.其他补充信息：
如果申请人有其他补充信息需要提交，请在此提供。

我保证以上提供的申请信息真实有效，并愿意承担由于虚假信息造成的法律责任。

如有需要，我愿意配合贵部门进行必要的调查和核实。

谢谢您对我的申请的关注和考虑。

申请人签名：。

受理编号：受理日期：年月日保健食品经营企业卫生条件审核证明申请表申请人： ***********大药房审核机关 ****食品药品监督管理局填写须知1、本申请表一式二份，由申请者如实填写后提交食品药品监管部门，经审核批准后，一份交申请者，一份存档。

2、用电脑打印，也可用钢笔、毛笔填写，字迹清楚，不得涂改，不得用园珠笔、铅笔，空格处填“无”或“/”。

3、申请人名称：新申请单位没有名称的按工商行政部门预先核准通知填写。

4、拟经营方式：分别填写批发、零售、批发和零售5、申请经营项目：分别填写保健食品批发、零售、批发和零售申请人名称*******大药房申请人地址*********** 邮编30000 经营地址**县*镇***街***号邮编30000 法人代表或经营负责人苏** 拟经营方式零售企业负责人苏**联系人/联系电话林*** 13******传真电话2*****申请经营项目保健食品已批准经营项目*原证书编号* 原发证日期原发证单位申请单位保证书本单位所填报内容及提供的所有资料均真实、可靠。

如有虚假，愿承担有关法律责任。

申请单位盖章：法定代表人签字：（或负责人）年月日年月日*申请换证的填写提供的申报资料（请在所提供资料前的□内打√）□保健食品经营企业卫生条件审核证明申请表；□福建省工商部门的企业名称预审核通知书或工商营业执照复印件；□法定代表人或经营负责人的资格证明；□经营场所和仓库总平面图，包括摆放、存放区划图；在超市等其他商业企业内设立零售保健食品店（柜）的，必须具有独立的摆放区域；□保健食品质量保证体系的情况（包括卫生管理机构和设施、人员一览表及人员培训体检记录、质量管理规章制度等）；已通过药品GSP认证的须附上GSP证书；□需要提供的其他资料。

需要说明的事项及有助于申报的其它资料（填写不够可另附页）审查意见：审查人：年月日科室意见：签名：年月日局领导意见：（公章）签名：年月日卫生条件审核证明编号：。

国产保健食品备案登记表申请单位信息：
申请单位名称：
统一社会信用代码：
注册地址：
法定代表人：
邮编：
申请产品信息：
产品名称：
保健食品剂型：
产品规格：
保健食品功能：
生产单位信息：
生产单位名称：
生产许可证号：
生产地址：
邮编：
产品配方规格：
原辅料信息：
（请填写原辅料名称、供应商名称、供应商地址）
生产工艺流程：
（请填写生产工艺及相应工艺流程）
质量控制及检测：
（请填写质量控制体系、检测手段及检测情况）
风险评估报告：
（请填写风险评估报告相关信息）
其他附件：
（如有需要，请列明附件清单）
我公司保证所提供的所有信息真实、准确、完整，并承担相应的法律责任。

如果发生任何信息变更，将及时通知相关部门并提交相应的材料。

我单位承诺所生产的保健食品符合国家相关规定，并配备相应的生产设备和检测手段，保证产品质量安全。

如有任何质量问题，愿意承担相应的法律责任，并配合相关部门的监督检查。

申请人签字：日期：
单位盖章：
单位盖章：。

药品经营企业验收申请表
药品经营企业验收申请表
拟办企业名称：
申请人：
填报日期：年月日
受理部门：
受理日期：年月日
填报说明
1、申办人完成企业筹建后，填写封面和表格，报受理的药品监督管理部门（机构）；
2、内容填写应准确、完整，不得涂改；
3、申请表以及其他申报材料，应统一使用A4纸打印或复印，标明目录、页码并装订成册。

企业基本情况
企业负责人员、质量管理人员
和验收养护人员情况表
填报单位或个人: 填表日期: 年月日
注: 本表应填写企业法定代表人、企业负责人、分管质量负责人、质量管理部门负责人、质量管理人员、验收养护人员情况，填写本表时,应将执业药师证明或专业技术职称证书的复印件附后。

国产保健食品备案登记表尊敬的相关部门：我公司准备向贵部门提交国产保健食品备案登记表。

下面是我公司提交的备案材料及相关说明。

一、备案登记表基本信息：1.保健食品名称：XXX2.生产企业名称：XXX有限公司3.企业注册地址：XXX市XXX4.生产许可证号：XXX6.备案登记表填写日期：XXXX年XX月XX日二、保健食品备案相关材料：1.填写备案登记表：我公司已详细填写备案登记表，确保填写准确无误。

2.保健食品生产企业营业执照副本复印件：我公司已准备好保健食品生产企业的营业执照副本复印件，以证明公司合法经营。

3.保健食品生产许可证复印件：我公司已准备好保健食品生产许可证的复印件，以证明公司有权合法生产该保健食品。

5.保健食品相关的实验报告：我公司已委托专业实验室对该保健食品进行了检测分析，并准备好了相关的实验报告，以证明该保健食品符合国家相关标准要求。

6.保健食品包装容器样品照片及目录：我公司已准备好该保健食品的包装样品照片及目录，以供审核参考。

7.其他相关材料：我公司已准备好与该保健食品备案登记有关的其他相关材料，以确保备案材料齐全。

三、保健食品备案材料说明：我公司所提交的保健食品备案材料均在保健食品生产和销售过程中合法、真实地获得。

相关材料也符合国家相关法规和贵部门的规定，能够确保该保健食品的质量安全和合法生产。

四、备案申请意义与目的：我们此次向贵部门提交保健食品备案登记表的目的是希望能够合规、合法地生产、销售该保健食品，并确保产品在市场上的良好口碑和消费者的信任。

备案登记表的提交也是我公司对国家相关法规的尊重和遵守的体现，我们将与贵部门一起共同维护食品安全和消费者权益。

在此，我公司郑重承诺所提交的备案登记表及相关材料真实有效，并遵守国家相关法规和规定。

如贵部门需要进一步了解或核实相关信息，我们将积极配合，并提供更多必要的材料和证明。

希望贵部门能够尽快对我们提交的保健食品备案登记表进行审核和批准，并监督指导我公司的生产和销售工作，以确保消费者的权益和食品安全。

保健食品经营企业卫生许可（备案）批件申请资料一、保健食品经营企业卫生许可（备案）批件申请表保健食品经营企业卫生许可（备案）批件申请表申请单位沈阳市皇姑区民康百路通保健品销售部申请日期2011年4月1日沈阳市食品药品监督管理局填写说明1、本书由申请者填写后交行政审批服务中心食药监窗口。

2、申请书及申报材料均为一式一份，均由行政机关留存，申请人如需要保留，需自行备份。

3、除原件外，应用A4纸打印或复印，不得使用传真件。

4、外文资料应有中文译文。

5、除检验机构出具的检验报告原件外，所有资料应逐页单独编写页码，每页加盖公章。

如单位未取得公章，则需在每页材料上注明单位全称，并加盖法人名章。

6、申报图纸须有平面布局的功能、尺寸、设施等文字标注。

7、申请“备案”项目，填写申请的经营范围和种类。

8、单位名称应按照工商预留或核准的名称填写，单位地址应按照房屋产权证明的地址填写。

9、表格填写应用电脑打印，内容准确，签名（盖章）字迹清楚，不得使用涂改液涂改，表格中，不得空项，空项处以“无”字填写。

二、企业名称预先核准通知书﹙《营业执照》、《药品经营许可证》﹚原件、复印件沈阳市皇姑区民康百路通保健品销售部2011年4月1日三、连锁企业总部保健食品经营企业卫生许可（备案）批件复印件沈阳市皇姑区民康百路通保健品销售部四、企业经营场所（仓库）房产证明、租凭证明（住宅：须提供物业公司、社区、同层业主同意作经营场所证明）原件、复印件沈阳市皇姑区民康百路通保健品销售部五、企业经营场场所（仓库）地理位置图、平面布局图（包括卫生设施）沈阳市皇姑区民康百路通保健品销售部2011年4月1日六、企业经营保健食品生产企业批准证书、卫生许可证、检验报告单，三种以上提供三种，三种以下提供全部（当年有效期）沈阳市皇姑区民康百路通保健品销售部2011年4月1日七、企业保健食品安全管理制度目录保健食品安全管理制度目录1、保健食品安全管理责任制和岗位职责；2、经营场所和仓库卫生管理制度；3、从业人员健康管理和培训制度；4、保健食品进货查验、进货记录、档案管理、索要索证和销售管理制度；5、首营企业和首营品种审核制度；6、保健食品售后服务和召回制度；7、保障食品安全的其它制度。