钙化cto病变

慢性完全闭塞病变（CTO）：一、冠状动脉慢性完全闭塞的病理基础CTO病变形成后，侧支循环逐渐建立起来，其中严重的冠状动脉狭窄、跨吻合支压力差和心肌缺血是影响侧支形成和发展的重要因素。

在冠状动脉急性闭塞早期，侧支循环极少能够形成，冠状动脉反复闭塞可以刺激侧支的建立和开放。

CTO病变大多数存在侧支循环，但即使是III级侧支循环，也相当于90％狭窄的冠状动脉前向血流，患者在心肌耗氧量增加的情况下会出现心肌缺血的症状。

由于侧支循环的保护，慢性闭塞冠状动脉供血区域仍然存在存活心肌，但因长期冠状动脉血流减少，心肌处于低代谢、低灌注的冬眠状态，大量的冬眠心肌可以引起心室功能受损，如心肌的供氧平衡得到改善，冬眠心肌的功能就可以得到部分或全部恢复。

研究表明，PCI术前闭塞病变部位心肌收缩功能低下，急性心肌梗死相关动脉早期开通，可以降低左心室容积，明显改善左心室射血分数。

对于未能及早行血运重建或早期再灌注失败者，晚期再灌注同样重要。

研究表明，陈旧心肌梗死患者在梗死相关动脉病变基础上发生慢性完全闭塞可以促使心室重构的形成，导致局部室壁运动障碍和左心室收缩功能不全。

有研究表明，冠状动脉闭塞后即使没有任何心肌细胞可以挽救时，开通闭塞血管也有助于减轻闭塞部位心室扩张，抑制左心室重构，减少恶性心律失常的发生。

CTO病变的病理演变过程尚未完全清楚。

普遍认为，冠状动脉闭塞后，血栓会很快形成并蔓延到边支血管的开口，之后，血栓逐渐激化变硬，形成富含胶原的纤维斑块，病变两端形成较硬的纤维帽。

尸体解剖证实，闭塞时间短的CTO病变所含纤维斑块较软，而且斑块中含有较多直径在200um的微孔道，相反，闭塞时间较长的病变所含斑块较硬，并且较少含有微孔道。

理论上讲，CTO介入治疗导丝能否通过病变常与病变含有疏松纤维组织、斑块内存在微孔道有关。

有些研究显示，CTO病变中的微孔道多位于血管内膜，继而通向血管外膜。

Katsuragawa等报道，微孔道往往通向小的分支血管和滋养血管，另外，有些会沿着纵轴方向由血管腔近端通向远端。

欧洲和美国旋磨专家共识的解读近年来，随着“优化PCI”的理念逐渐深入介入医生的治疗理念，PCI植入支架前的血管预处理越来越受到全球心血管介入医生的重视。

其中，钙化病变和CTO病变是目前心血管介入界最难攻克的病变，也是血管预处理的难点所在。

因此，早些年针对钙化病变研发的旋磨器械（美国波士顿科学公司）在如今的DES时代又重回历史的舞台，扮演着不可或缺的角色。

近些年，针对旋磨的专家共识也层出不穷，最具有代表性的就是一篇发表在今年5月《EuroIntervention》杂志上的欧洲专家旋磨共识（由欧洲最著名的旋磨专家和介入专家共同起草）：European Expert Consensus On Rotational Atherectomy和一篇去年发表在《JACC》杂志上的Current Status of Rotational Atherectomy（由美国著名的旋磨专家Dr. Samin Sharma所在的中心起草）。

两篇文章从旋磨的转速选择、磨头大小选择、指引导管选择、并发症管理等方面，对旋磨在当下DES时代进行了全面的阐述。

在此，对于两篇共识进行解读。

1. 欧洲专家旋磨共识解读：欧洲共识首先肯定了旋磨最近呈现再一次的热度，一是人口老龄化带来更多的钙化病变的病人需要进行PCI治疗；二是DES更低的再狭窄率使PCI的适应症扩宽至更复杂的病变，钙化首当其冲是血管预处理最需要解决的难题。

共识对比了传统旋磨操作（上世纪90年代）和当下旋磨操作上的异同。

首先，从治疗理念上来说，传统操作由于当时90年代初期旋磨刚诞生的时候支架还没有那么使用广泛，旋磨是作为单纯球囊扩张（POBA）之外的另一种治疗选择，在不植入支架的情况下，旋磨是起到消蚀更多斑块（Debulking）的作用。

而如今，随着药物涂层支架的不断完善和新器械的发明，旋磨更多结合药物支架一起使用，在支架植入前进行斑块修饰（Plaque Modification），对于球囊无法通过和球囊无法扩张的病变进行更多的斑块修饰，已确保后续器械通过病变，并保证支架充分扩张。

冠状动脉慢性完全闭塞性病变CTO病变治疗策略进展冠状动脉慢性完全闭塞性病变（chronic total occlusion，CTO）被定义为冠状动脉粥样硬化管腔狭窄致前向血流完全阻断，病程超过3个月（常根据病史、临床或既往造影结果判断）；而根据冠脉血流TIMI分级又可分为“真性完全性闭塞”和“功能性闭塞”（TIMI血流0级和1级）。

尽管介入治疗器械、技术和术者的不断更新进步，CTO病变仍是冠心病介入治疗领域最大的挑战之一。

1.CTO患者特点及流行病学与非CTO冠心病相比，CTO患者往往年龄更大，更多合并糖尿病，高血压，高脂血症，周围血管疾病及心梗病史。

未诊断或治疗的急性血栓事件常是CTO病变发展的起始，大约?患者心电图相应供血区域存在病理性Q波。

然而大多数（60%）CTO患者，闭塞为管腔狭窄病变慢性进展所致，这一过程中形成的良好的侧支循环，为闭塞血管远端缺血心肌提供血流供应，减少了急性缺血事件的发生。

此外，PCI/CABG术后，支架内及桥血管病变，也可表现为CTO。

近1/4患者无任何症状；有症状的CTO 患者，对中重度缺血耐受性良好，症状亦往往发生较晚，更多的表现为呼吸困难、活动耐量减低、疲乏无力、心悸等，而非典型的心绞痛。

经冠脉造影确诊为冠心病的患者中，16%-52%存在CTO病变；STEMI 患者中约10%合并非梗死相关血管（IRA）的CTO；既往有CABG手术史的患者，CTO的比例更是高达54%-89%。

然而，美国国家心血管病PCI注册中心（NCDR CathPCI registry）2015年的报告显示，CTO人群中仅有12.4%患者行PCI，CTO PCI仅占稳定型冠心病PCI总量的3.8%。

加拿大单中心注册数据显示：CTO患者中仅9%接受了PCI，而34%和57%的患者分别接受了CABG和单纯药物治疗。

2.CTO患者预后不良。

大量研究证明合并CTO的冠心病患者预后不良，CTO是ACS包括STEMI、NSTEMI患者及稳定性冠心病预后不良的独立预测因素。

分析冠状动脉慢性完全闭塞病变（CTO）的临床治疗策略及效果【摘要】目的分析冠状动脉慢性完全闭塞病变（CTO）的临床治疗策略及效果。

方法74例冠状动脉造影结果显示为冠状动脉慢性完全闭塞病变患者均给予介入治疗（PCI），观察其临床治疗措施及其效果。

结果经影像学检查提示，有92支CTO病变血管，CTO闭塞段为刀切状的有29支（31.52%），由桥状侧支循环形成的CTO血管32支（34.78%），病变处或病变近端弯曲>45°的有36支（39.13%）、钙化16支（17.39%），CTO病变>15mm的有53支（57.61%），CTO位于血管远端的有22支（23.91%），在血管开口处的有43支（46.74%）。

本次研究的CTO病变患者的PCI成功率为63例（85.14%），术中出现心包填塞的1例（1.35%），出现冠状动脉穿孔或C-F型冠状动脉夹层的有5例（6.76%）；术后再次靶病变血运重建1例（1.35%），无死亡病例。

结论CTO介入治疗较为安全，可行性高，值得医学界的深入研究和临床上的广泛推广。

【关键词】冠状动脉；慢性完全闭塞病变；介入治疗冠状动脉慢性完全闭塞病变（CTO）指的是冠状动脉血管的病变，其狭窄程度达到或几乎达到100%，病程一般≥3个月。

临床上判断血管闭塞时间是根据发生心肌梗死的时间、心绞痛、胸痛突然加重的时间和灌装动脉造影结果等[1]。

冠状动脉慢性完全闭塞病变的解剖及病理特点较为特殊，所以治疗有一定困难。

但随着近年来医学水平的不断发展，CTO的治疗上有一定突破，PCI能有效提高治疗CTO的成功率，为CTO患者带来希望[2]。

本文选择2013年6月~2015年6月本院收治的74例冠心病患者的临床资料，分析了介入治疗CTO病变的策略及效果。

1资料与方法1.1一般资料选择2013年6月~2015年6月本院收治的74例冠心病患者的临床资料，其中男63例，女11例，年龄37~78岁，33例（44.59%）有吸烟史，31例（41.89%）有心肌梗死史，37例（50.00%）表现为不稳定型心绞痛，合并糖尿病的有16例（21.62%），合并高血压的有41例（55.41%）；另有表现为胸痛的32例，胸闷17例，胸痛伴胸闷8例，患者均无严重肝、肾等疾病或出血性疾病。

CTO病变PCI术中并发症防治进展(2009-01-17 21:57:55)李为民CTO PCI逆向导丝技术慢性完全闭塞（CTO）病变是经皮冠状动脉介入治疗（PCI）领域最难攻克的堡垒之一。

其术中并发症主要包括冠状动脉或侧支血管破裂、心脏压塞、壁间血肿、导引导管引起的冠状动脉开口或主动脉根部损伤、广泛血管夹层、器械嵌顿、侧支血管闭塞和冠状动脉内血栓形成等。

CTO病变长时间PCI导致的放射线皮肤损伤和大剂量对比剂使用引起的对比剂肾病（CIN）等并发症目前也逐渐引起重视。

据统计，即便是有经验术者，CTO病变PCI围术期心肌梗死发生率为＞2%，需要外科急诊搭桥手术者占1%，死亡率约1%。

1冠状动脉或侧支血管破裂冠状动脉穿孔是CTO病变PCI术中最常见且严重的并发症之一，发生率在0.29%～0.93%。

其高危因素包括：高龄、女性、冠状动脉严重钙化、球囊高压扩张、球囊/血管直径比值过高、使用过硬或亲水涂层导丝、球囊破裂、血管内超声使用等。

PCI术中导丝引起冠状动脉破裂较多见，一种情况见于硬导丝进入假腔引起冠状动脉破裂，另一种情况是由于硬导丝通过CTO病变后引起远端小分支破裂。

导丝引起的冠状动脉破裂造影表现及早期临床症状通常隐匿，可引起迟发性心脏压塞。

需要术者认真阅读造影像，早期发现，及时处理。

CTO病变PCI术中导丝通过病变后，一定要确认导丝远端确实位于血管真腔再进行球囊扩张。

目前CTO病变专用导丝（Conquest/Conquest pro系列、Cross it系列等）通过病变能力极强，有时很难根据导丝遇到阻力和头端运动灵活程度判断导丝远端是否位于真腔。

如果CTO病变远端没有前向血流，一定要进行对侧造影，并多体位投造，确认导丝是否在真腔。

如判断错误，误用球囊通过或扩张，常引起严重冠状动脉破裂。

逆向导丝技术已成为攻克CTO病变又一有效途径，其中控制性正向和逆向内膜下寻迹技术（CART）以及导丝球弯技术（Knuckle wire technique）都需要用球囊或导丝在内膜下扩张、推送，形成较大假腔，便于对侧导丝通过，可能增加冠状动脉破裂风险。

《中国冠状动脉慢性完全闭塞病变介入治疗推荐路径》要点1 概论冠状动脉慢性完全闭塞（CTO）病变是指正向TIMI血流0级且闭塞时间≥3个月的冠状动脉阻塞性病变，如果存在同侧桥侧支或同侧侧支血管，尽管闭塞远端血管TIMI血流＞0级，仍视为完全闭塞病变。

既往研究发现有高达20%的冠心病患者同时合并至少一处CTO病变，因其接受经皮冠状动脉介入治疗（PCI）手术成功率低、并发症发生率较高，被称为冠状动脉介入领域“最后的堡垒”。

临床证据表明，成功的CTO病变血运重建可有效地改善心肌缺血和缓解心绞痛，改善左心室功能，减少冠状动脉旁路移植术的需要，并可改善临床预后。

根据现有临床研究结果，建议当患者出现与闭塞血管相关的心肌缺血、心功能不全等症状时，应考虑再血管化治疗。

如患者无相应症状，建议进行无创伤性检查（如心电图运动试验、静息/负荷超声心动图、静息/负荷心脏核素检查等）。

对于无存活心肌证据或支配心肌范围较小的CTO病变，可进行药物治疗。

2 CTO-PCI 技术、策略概述及推荐路径2.1 详细的CTO病变影像学评估仔细反复阅读冠状动脉造影是CTO病变介入治疗的基石。

绝大部分CTO病变在进行介入治疗前，均需要多角度双侧冠状动脉造影。

CTO病变的影像学评估需重点关注CTO病变近端（残端形态、闭塞端是否存在较大分支血管）、CTO病变体部（钙化、迂曲、闭塞段长度）及CTO 病变远端（远端纤维帽形态、闭塞远端是否存在较大分支血管或闭塞远端是否终止于分叉病变处、闭塞段以远血管是否存在弥漫性病变）的解剖结构。

除此之外，我们还应认真评估是否存在可利用的侧支血管。

需重点关注侧支血管的来源、管腔直径、迂曲程度、侧支血管与供/受体血管角度、侧支血管汇入受体血管后与闭塞远端的距离等。

2.2 CTO-PCI介入治疗的策略规划2.2.1 CTO-PCI初始策略制定（1）对于有锥形残端的CTO病变，初始策略推荐正向介入治疗。

（2）直接正向夹层再进入技术（ADR）策略：（3）对于不适合正向介入治疗的CTO病变，如果存在可利用的侧支血管，可采用直接逆向介入治疗策略。

CTO病变的介入治疗策略（全文）冠状动脉慢性完全闭塞（Chronic Total Occlusion，CTO）病变是指血管完全闭塞，正向TIMI 血流0 级且闭塞时间超过3 个月的冠状动脉病变，或存在同侧侧支血管，尽管闭塞远端血管TIMI 血流＞0 级，仍视为CTO病变。

CTO病变在冠脉造影中可达16.1％~20％。

CTO 病变成功行血运重建可有效地缓解患者心绞痛症状、改善心肌缺血和左心室功能，提高患者的运动耐量，避免冠状动脉旁路移植术，并可改善临床预后。

然而，相较于其他病变，CTO病变的手术成功率较低、并发症发生率较高，因此对于介入治疗策略的选择十分重要。

术前评估：是否对CTO病变行PCI治疗，需要权衡开通后的获益与潜在的短期、长期风险。

短期风险包括紧急搭桥、冠脉穿孔、围术期心肌梗死、急性肾衰竭、血管入路相关并发症和卒中等。

长期风险包括支架内再狭窄、支架血栓、射线暴露时间过长导致的皮肤损伤等。

只有在获益大于风险时，才有开通CTO的必要。

CTO评分系统众多，包括J－CTO评分等，这些评分有助于帮助术者判断是否需行PCI治疗以及选择合适的介入策略，这对于缺乏足够经验的术者更加重要。

在对CTO行PCI治疗前，对冠状动脉造影进行详细的评估是基础。

需要特别关注以下内容，包括CTO病变近端纤维帽形态、是否存在较大分支血管，CTO病变体部有无钙化、迂曲、闭塞段长度，CTO 病变远端纤维帽形态、闭塞远端是否存在较大分支血管或闭塞远端是否终止于分叉病变处、闭塞段以远血管是否存在弥漫性病变等。

在对侧支血管进行评估时，需确定侧支血管的来源、管腔直径、迂曲程度、侧支血管与供/受体血管角度，以及侧支血管汇入受体血管后与闭塞远端的距离等。

必要时完善冠状动脉CT等检查，明确闭塞血管形态、存活心肌状况。

除此之外，我们还应综合评估患者的全身状态和器官功能，避免顾此失彼，发生“救心伤肾”等并发症。

在充分评估CTO开通的获益与风险，详细阅读冠脉造影后，便可制定手术策略。

CTO（慢性闭塞性病变）的结构特征主要包括以下几个方面：
1. 病变长度：CTO病变通常较长，可能涉及整个冠状动脉或多个分支。

这种长度使得介入治疗的难度增加，因为需要穿越更长的闭塞段。

2. 病变形态：CTO病变的形态复杂多样，可能包括完全闭塞、次全闭塞、扭曲、钙化等。

这些形态使得导丝通过和球囊扩张变得更加困难。

3. 侧支循环：由于冠状动脉的闭塞，CTO患者常形成丰富的侧支循环以维持心肌的供血。

然而，侧支循环的存在也使得介入治疗时更容易出现并发症，如穿孔、夹层等。

4. 血管壁特征：CTO病变的血管壁通常较硬，可能伴有钙化或纤维化。

这使得球囊扩张和支架植入时更容易出现血管损伤或破裂。

慢性完全闭塞性病变（CTO）介入治疗基本概念安徽理工大学第一附属医院，淮南市第一人民医院近年来CTO介入治疗飞速发展，各项技术及方法日新月异，极大地提高了目前CTO介入治疗的成功率。

为了大家方便学习一些新技术、新理念，本人总结了目前CTO介入治疗技术及方法的基本概念，大家在学习或是观看大咖手术演示时能够做到心跟着大咖一起走!由于本人技术水平有限，难免存在错误及遗漏之处，望指出，共同学习。

（限于篇幅及目的为基本概念，各项技术不作评价及具体操作过程陈述）内容1.慢性完全闭塞性病变（Chronic totalocclusion,CTO）：2007年欧洲慢性完全闭塞病变俱乐部将CTO病变定义为闭塞血管段前向血流TⅠMⅠ0级，且闭塞时间至少3个月。

2.Knuckle技术：Knuckle在英文中意为关节，泰拳中常见到使用肘、膝盖等关节进行攻击，即关节技术。

在CTO介入治疗中，也常根据闭塞病变的情况，选择性地将导丝塑成Knuckle样（伞柄样），依靠导丝体部反折弯接触病变，形成钝性分离，沿血管结构内前行通过闭塞段。

3.3. 内膜下寻径重回真腔技术（SubintimalTracking and reentry，STAR）即将Knuckle导丝内膜下强行向前推送，人为造成钝性分离，直至导丝在远端自行进入真腔。

,mini-STAR：即微导管辅助下的Knucle,利用微导管控制导丝前塑性弯尽可能的小。

4.Carlino技术:微导管置于近端纤维帽内，用2cm³的锁扣注射器高压手推＜1ml的造影剂，造影剂延闭塞段内最疏松处前行，造成微小夹层或管道，便于后续导丝行走。

5.正向内膜下重回真腔（antegradedissection reentry,ADR）：正向导丝通过CTO节段到达远端血管真腔，理想的路径是全程经过内膜斑块。

但在实际操作过程中导丝可能进入内膜下，然后从出口处内膜下重新进入真腔，这种情况不论是在导丝升级技术还是平行导丝技术可以说是非常常见的，再如star技术通过Knucle导丝刻意的内膜下前行凭“运气”再入真腔操作。

冠状动脉CTO病变的处理与导丝应用冠状动脉慢性完全闭塞病变（CTO）通过传统的顺行法再通成功率仍然不理想，总的成功率仅达65％-70％。

这主要是由于导丝无法通过闭塞段进入远端真腔。

药物洗脱支架的应用，使得非CTO经皮冠状动脉介入治疗的靶血管血运重建显着减少，人们的注意力也逐渐集中到CTO-PCI。

通过侧支血管采取逆行导丝技术处理CTO已经进一步改善了复杂的CTO的成功率。

不利于PCI的病变特征为长的闭塞时间和闭塞长度、没有树桩、紧邻闭塞处存在大的侧支管。

然而，所有CTO中近一半并不能确定闭塞时间。

仔细询问病史，以前记录的心电图，超声心动图和血管造影将有助于估计闭塞的持续时间。

高质量的X射线成像和双面平板系统结合应用也是成功PCI和避免并发症的重要因素。

手术前仔细评估血管造影重要但仍有其局限性，不能被过度夸大。

近来，高分辨率的冠状动脉CT 图像重建在评估CTO病变，特别是在其长度和程度，位置和钙化的分布方面具有重要价值。

因为闭塞时间长，钙化严重被证实为CTO-PCI的主要负向预测指标。

为深刻理解当代CTO-PCI，将策略分为两大类具有实用价值：单导丝技术和双导丝技术。

总的来看，每种策略都可分为3个依次的步骤：第一步可选用柔软、锥形、聚合物涂层导丝。

第二步选用尖端克数较大的中等硬度的缠绕型导线。

第三步可首先采用平行导丝技术、双侧（逆行导丝技术）途经操作，然后采用血管内超声（IVUS）引导技术，最终当大量进行CTO-PCIs操作后就可获得足够的经验和技能。

在一定适应症的患者预期的CTO操作成功率可以达到90％。

具体可根据临床需要和病情决定病人是否需要一次性或阶段性手术，甚至操作不成功的情况下进行第二次或三次手术。

设备准备双股动脉途径（没有周围血管疾病的情况下）是CTO-PCI的一大特点。

通常两侧均采用带侧空的鞘管：一个（≥7F）管用于观察远端侧支情况，并可在必要时经此鞘管进行可能的逆行操作；另一鞘管（≥7 F）可用于前向导丝顺行操作。

cto医学名词解释
CTO在医学上指的是冠状动脉慢性完全闭塞病变（Chronic Total Occlusion），即冠状动脉出现慢性闭塞的情况。

这种情况通常是由于动脉粥样硬化导致血管逐渐变窄，最终出现整个血管的完全闭塞。

CTO病变的定义为闭塞血管段前向血流TIMI 0级，且闭塞时间至少为3个月。

在临床中，患者往往没有出现特别明显且突发的胸痛、胸闷等症状，因为狭窄是逐渐形成的，患者自身可以接受并能够耐受。

对于慢性闭塞的患者，很多时候冠状动脉支架植入术可能无法成功，需要应用冠状动脉搭桥手术来进一步治疗。