下载文档原格式
心理咨询来访者登记表格模板-标准化文件发布号：（9456-EUATWK-MWUB-WUNN-INNUL-DDQTY-KII您好！首先感谢您对于我们的信任。
咨询中心特别聘请了优秀的心理咨询老师开展部分免费网络心理咨询服务。
有效咨询的前提，必在于完善的了解信息，为了帮助您更有效的咨询，同时也为了提高咨询老师网络咨询的效率，请尽可能的完整描述情况，完成下表，咨询师会根据你的情况给予回复，并视情况给出是否需要进一步深入咨询的建议。
希望能帮到您。
心理咨询来访者登记表*以下个人资料我们将严格为您保密！咨询师：李洋（国家二级心理咨询师）附录（网络心理咨询必备）个人照片(至少4张，一张1寸免冠照片，3张生活照片)心理咨询相关内容告知“洛阳市阳光心理健康咨询中心”（以下简称甲方）与求助者（以下简称乙方）本着平等真诚互惠互利原则，就甲方为乙方有偿（或无偿）提供心理咨询服务进行协商，达成如下协议：一、甲方按《中华人民共和国心理咨询师职业标准》以及服务行业的通用法规为乙方提供心理咨询服务。
二、咨询时，乙方有责任向甲方如实提供个人相关资料；由于乙方故意隐瞒或者扭曲资料而造成的不良后果由乙方负责。
三、甲方有责任为乙方的来访资料保密；如甲方用乙方来访资料做其他用途（非对乙方心理咨询用），须征得乙方的同意，未征乙方同意而造成的不良后果有甲方负责。
四、心理咨询服务开始后，乙方须遵守双方在心理咨询时的口头或者书面约定。
如乙方无故缺席、早退、不认真完成心理咨询所要求完成的家庭作业、故意刁难心理咨询人员等不良性质的言行，其造成的后果由乙方负责；五、双方中的任何一方在提前退出咨询时，须向另一方提前通知并充分解释合理的原因。
六、心理咨询服务的方式.地点.时间.条件等由双方口头或书面约定。
未尽事宜双方在今后协商补充。
七、本协议由“洛阳市阳光心理健康咨询中心”提出，凡与本中心建立咨询关系的求助者，中心须向求助者主动提供并解释本协议，并征得求助者同意后才能进行心理咨询服务。
心理咨询来访者登记表(完整资料).doc感谢您信任我们的咨询中心。
我们特别聘请了优秀的心理咨询老师提供部分免费网络心理咨询服务。
为了让您获得更有效的咨询，同时也提高咨询老师网络咨询的效率，我们需要您尽可能详细地描述情况，并填写以下登记表。
我们会根据您的情况给予回复，并视情况给出是否需要进一步深入咨询的建议。
希望我们能帮到您。
心理咨询来访者登记表以下个人资料我们将严格为您保密！咨询师：XXX（国家二级心理咨询师）姓名：民族：籍贯：性别：年龄：兴趣：出生日期：年级/状态：宗教：联系方式：电话。
微信。
QQ：是否主动咨询：既往病史：家庭情况：1.住址：省市/县2.寄住：省市/县3.紧急联系：A.是，求助者是独生B.否，求助者不是独生【请填“排行”】排行：父母婚姻状况：A.良好 B.一般 C.离婚 D.再婚家庭和谐程度：非常/很有些/居于有些/很/非常1.2.3.4.5.6.7.8.9称谓喜爱程度喜爱程度喜爱程度父亲喜爱较喜爱无所谓不太喜爱不喜爱姓名年龄学历职业爱好个性特点联系方式手机、QQ、Email等）母亲喜爱较喜爱无所谓不太喜爱不喜爱家庭情况21.2.3.4.5.6.7.8.9喜爱程度喜爱程度喜爱程度喜爱较喜爱无所谓不太喜爱不喜爱喜爱较喜爱无所谓不太喜爱不喜爱喜爱程度喜爱程度喜爱程度喜爱较喜爱无所谓不太喜爱不喜爱1.2.3.4.5.6.7.8.9①无咨询经历②有咨询经历（时间。
地点。
咨询师姓名：）来访原因——困惑或难以摆脱的问题：个人描述（主要详细描述）：家长/陪同者描述：咨询问题：当前问题或症状的程度：以下是格式错误的内容，已经删除：咨询申请表发生时间及起因问题分类：研究困难人际关系适应人格自我认知恋爱问题强迫抑郁情绪困扰睡眠焦虑个人发展其他____________个人描述：个人描述包括家庭影响和其他环境影响，以及近期发生的重大事件。
家庭影响包括与亲人关系、亲人陪伴时间、亲人期望、亲人沟通/互动、对亲人的印象，以及家庭关系的哪些方面和成长经历影响到了现在困惑的你。
您好！首先感谢您对于我们的信任。
咨询中心特别聘请了优秀的心理咨询老师开展部分免费网络心理咨询服务。
有效咨询的前提，必在于完善的了解信息，为了帮助您更有效的咨询，同时也为了提高咨询老师网络咨询的效率，请尽可能的完整描述情况，完成下表，咨询师会根据你的情况给予回复，并视情况给出是否需要进一步深入咨询的建议。
希望能帮到您。
心理咨询来访者登记表*以下个人资料我们将严格为您保密！咨询师：李洋（国家二级心理咨询师）来访原因——困惑或难以摆脱的问题当前问题或症状的程度发生时间及起因家庭关系的哪些方面和成长经历影响到了现在困惑的你（以前、现在）与亲人关系亲人陪伴时间亲人期望亲人沟通/互动对亲人的印象除了家庭关系的哪些方面和成长经历影响到了现在困惑的你（驻地、学校、同伴；以前、现在）与他人关系他人陪伴时间他人期待他人沟通/互动对朋友的印象周围住地近三个月是否发生了对你有重大意义的事件积极消极附录（网络心理咨询必备）个人照片(至少4张，一张1寸免冠照片，3张生活照片)心理咨询相关内容告知“洛阳市阳光心理健康咨询中心”（以下简称甲方）与求助者（以下简称乙方）本着平等真诚互惠互利原则，就甲方为乙方有偿（或无偿）提供心理咨询服务进行协商，达成如下协议：一、甲方按《中华人民共和国心理咨询师职业标准》以及服务行业的通用法规为乙方提供心理咨询服务。
二、咨询时，乙方有责任向甲方如实提供个人相关资料；由于乙方故意隐瞒或者扭曲资料而造成的不良后果由乙方负责。
三、甲方有责任为乙方的来访资料保密；如甲方用乙方来访资料做其他用途（非对乙方心理咨询用），须征得乙方的同意，未征乙方同意而造成的不良后果有甲方负责。
四、心理咨询服务开始后，乙方须遵守双方在心理咨询时的口头或者书面约定。
如乙方无故缺席、早退、不认真完成心理咨询所要求完成的家庭作业、故意刁难心理咨询人员等不良性质的言行，其造成的后果由乙方负责；五、双方中的任何一方在提前退出咨询时，须向另一方提前通知并充分解释合理的原因。
心理咨询来访者登记表格模板本页仅作为文档页封面，使用时可以删除This document is for reference only-rar21year.March您好！首先感谢您对于我们的信任。
咨询中心特别聘请了优秀的心理咨询老师开展部分免费网络心理咨询服务。
有效咨询的前提，必在于完善的了解信息，为了帮助您更有效的咨询，同时也为了提高咨询老师网络咨询的效率，请尽可能的完整描述情况，完成下表，咨询师会根据你的情况给予回复，并视情况给出是否需要进一步深入咨询的建议。
希望能帮到您。
心理咨询来访者登记表*以下个人资料我们将严格为您保密！咨询师：李洋（国家二级心理咨询师）附录（网络心理咨询必备）个人照片(至少4张，一张1寸免冠照片，3张生活照片)心理咨询相关内容告知“洛阳市阳光心理健康咨询中心”（以下简称甲方）与求助者（以下简称乙方）本着平等真诚互惠互利原则，就甲方为乙方有偿（或无偿）提供心理咨询服务进行协商，达成如下协议：一、甲方按《中华人民共和国心理咨询师职业标准》以及服务行业的通用法规为乙方提供心理咨询服务。
二、咨询时，乙方有责任向甲方如实提供个人相关资料；由于乙方故意隐瞒或者扭曲资料而造成的不良后果由乙方负责。
三、甲方有责任为乙方的来访资料保密；如甲方用乙方来访资料做其他用途（非对乙方心理咨询用），须征得乙方的同意，未征乙方同意而造成的不良后果有甲方负责。
四、心理咨询服务开始后，乙方须遵守双方在心理咨询时的口头或者书面约定。
如乙方无故缺席、早退、不认真完成心理咨询所要求完成的家庭作业、故意刁难心理咨询人员等不良性质的言行，其造成的后果由乙方负责；五、双方中的任何一方在提前退出咨询时，须向另一方提前通知并充分解释合理的原因。
六、心理咨询服务的方式.地点.时间.条件等由双方口头或书面约定。
未尽事宜双方在今后协商补充。
七、本协议由“洛阳市阳光心理健康咨询中心”提出，凡与本中心建立咨询关系的求助者，中心须向求助者主动提供并解释本协议，并征得求助者同意后才能进行心理咨询服务。
工作人员心理健康评估登记表个人信息- 姓名：- 性别：- 年龄：- 职务：- 部门：- 工作年限：- 联系电话：自我评估请根据以下问题，在相应选项前打✓符号，对您的心理健康状况进行评估。
1. 是否感到经常紧张、焦虑或者烦躁？- [ ] 是- [ ] 否2. 是否经常感到疲劳或者精力不足？- [ ] 是- [ ] 否3. 是否经常感到无法集中注意力或者做出决策？- [ ] 是- [ ] 否4. 是否经常感到对工作失去兴趣或者缺乏动力？- [ ] 是- [ ] 否5. 是否经常感到情绪低落或者悲伤？- [ ] 是- [ ] 否6. 是否经常出现睡眠问题，如入睡困难、睡眠质量差或者过多的睡眠？- [ ] 是- [ ] 否7. 是否经常感到身体不适或者出现身体上的症状，如头痛、胃痛等？- [ ] 是- [ ] 否8. 是否经常感到对他人或者社交场合的兴趣减少？- [ ] 是- [ ] 否9. 是否经常感到无法应对生活或者工作中的压力？- [ ] 是- [ ] 否10. 是否经常出现自卑感或者对自己产生负面评价？- [ ] 是- [ ] 否结果分析请根据您的选择，对结果进行分析，以了解您当前的心理健康状况。
- 0-2个问题：您的心理健康状况良好。
- 3-5个问题：您的心理健康状况一般，建议关注心理健康，寻求适当的支持和帮助。
- 6个问题及以上：您的心理健康状况较差，建议寻求专业的心理咨询和治疗。
建议与支持如果您的心理健康状况一般或较差，建议您采取以下措施来改善和维护心理健康：1. 寻求支持：与家人、朋友或同事分享您的感受，寻求他们的理解和支持。
2. 建立健康的生活习惯：保持规律的作息时间，均衡的饮食，适量的运动和休息。
3. 学会应对压力：通过放松技巧，如深呼吸、冥想或瑜伽来减轻压力。
4. 寻求专业帮助：如果您感到需要，可以咨询心理专业人士，寻求专业的心理咨询和治疗。
签名签名：日期：。
您好！首先感谢您对于我们的信任。
咨询中心特别聘请了优秀的心理咨询老师开展部分免费网络心理咨询服务。
有效咨询的前提，必在于完善的了解信息，为了帮助您更有效的咨询，同时也为了提高咨询老师网络咨询的效率，请尽可能的完整描述情况，完成下表，咨询师会根据你的情况给予回复，并视情况给出是否需要进一步深入咨询的建议。
希望能帮到您。
心理咨询来访者登记表*以下个人资料我们将严格为您保密！咨询师：李洋（国家二级心理咨询师）附录（网络心理咨询必备）个人照片(至少4张，一张1寸免冠照片，3张生活照片)心理咨询相关内容告知“洛阳市阳光心理健康咨询中心”（以下简称甲方）与求助者（以下简称乙方）本着平等真诚互惠互利原则，就甲方为乙方有偿（或无偿）提供心理咨询服务进行协商，达成如下协议：一、甲方按《中华人民共和国心理咨询师职业标准》以及服务行业的通用法规为乙方提供心理咨询服务。
二、咨询时，乙方有责任向甲方如实提供个人相关资料；由于乙方故意隐瞒或者扭曲资料而造成的不良后果由乙方负责。
三、甲方有责任为乙方的来访资料保密；如甲方用乙方来访资料做其他用途（非对乙方心理咨询用），须征得乙方的同意，未征乙方同意而造成的不良后果有甲方负责。
四、心理咨询服务开始后，乙方须遵守双方在心理咨询时的口头或者书面约定。
如乙方无故缺席、早退、不认真完成心理咨询所要求完成的家庭作业、故意刁难心理咨询人员等不良性质的言行，其造成的后果由乙方负责；五、双方中的任何一方在提前退出咨询时，须向另一方提前通知并充分解释合理的原因。
六、心理咨询服务的方式.地点.时间.条件等由双方口头或书面约定。
未尽事宜双方在今后协商补充。
七、本协议由“洛阳市阳光心理健康咨询中心”提出，凡与本中心建立咨询关系的求助者，中心须向求助者主动提供并解释本协议，并征得求助者同意后才能进行心理咨询服务。
双方的责任、权利与义务：。
心理咨询来访者登记表——初诊接待*以下个人资料我们将严格为您保密！年 ? 月??? 日??????????????????????????????????????????????????????????编号????????????????????????????????????????????????????????????接待教师：1附录：个人照片心理咨询协议“汇融新目标培训中心心理咨询组”（以下简称甲方）与求助者（以下简称乙方）本着平等真诚互惠互利原则，就甲方为乙方有偿提供心理咨询服务进行协商，达成如下协议：一、甲方按《中华人民共和国心理咨询师职业标准》以及服务行业的通用法规为乙方提供心理咨询服务。
二、汇融新目标培训中心已于乙方监护人达成合约，甲方不再单独向乙方收取任何咨询费作为报酬。
三、咨询时，乙方有责任向甲方如实提供个人相关资料；由于乙方故意隐瞒或者扭曲资料而造成的不良后果由乙方负责。
四、甲方有责任为乙方的来访资料保密；如甲方用乙方来访资料做其他用途（非对乙方心理咨询用），须征得乙方的同意，未征乙方同意而造成的不良后果有甲方负责。
五、心理咨询服务开始后，乙方须遵守双方在心理咨询时的口头或者书面约定。
如乙方无故缺席、早退、不认真完成心理咨询所要求完成的家庭作业、故意刁难心理咨询人员等不良性质的言行，其造成的后果由乙方负责；如由于甲方的心理咨询操作有误或言行不良，其造成的后果由甲方负责。
六、双方中的任何一方在提前退出咨询时，须向另一方提前通知并充分解释合理的原因。
七、心理咨询服务的方式.地点.时间.条件等由双方口头或书面约定。
未尽事宜双方在今后协商补充。
八、本协议由“汇融新目标培训中心心理咨询组”提出，凡与本中心建立咨询关系的求助者，中心须向求助者主动提供并解释本协议，并征得求助者同意后才能进行心理咨询服务。
来访者签字：???????? ???????????心理咨询师签字：年月日??????????????????????????????? 年月日双方的责任、权利与义务：。
党员心理咨询师帮扶心理困惑者及贫困心
理登记表
背景
党员心理咨询师在党员心理健康工作中扮演着重要的角色。
为了能更好地帮助心理困惑者和贫困心理患者，我们需要建立一个登记表，记录相关信息并提供针对性的帮扶服务。
登记表内容
基本信息
姓名：
性别：
年龄：
党组织关系：
联系方式：
心理困惑
主要问题描述：
具体原因分析：
当前状态评估：
需求和期望：
贫困心理
贫困类型（如经济、情感、人际关系）：
贫困程度评估：
相关症状（如焦虑、抑郁、失眠）：
影响因素分析：
解决需求和期望：
如何使用登记表
1.心理咨询师在接待心理困惑者和贫困心理患者时，根据表格中的基本信息部分填写相应内容。
2.当面咨询时，心理咨询师通过与当事人的沟通，记录心理困惑和贫困心理的具体情况，并在对应部分填写相关信息。
3.心理咨询师应当倾听、关注并分析心理困惑者和贫困心理患
者的状况，并根据表格中的需求和期望部分，制定相应的帮扶方案。
4.心理咨询师在心理帮扶过程中，应持续更新登记表上的心理
困惑和贫困心理的信息，以便追踪进展并做出相应调整。
注意事项
心理咨询师应尊重患者的个人隐私，妥善保管登记表信息。
心理咨询师在填写登记表时，应客观真实地记录患者的情况，
不加入个人主观评价。
心理咨询师应遵守相关法律法规，在保证帮扶过程的安全和有
效的前提下进行工作。
以上是一份党员心理咨询师帮扶心理困惑者及贫困心理登记表，希望能为党员心理咨询工作提供有力的支持。
中国心理卫生协会章程2006年9月8日第五次会员代表大会通过第一章总则第一条本团体定名为中国心理卫生协会,以下简称本会,其英文名称为 China Association for Mental Health 缩写CAMH。
第二条本会性质:由我国心理卫生学、心理学、医学、社会学、教育学界等科学工作者自愿组成～依法登记成立～具有公益性、学术性、科普性的法人社会团体。
具有跨学科、跨行业的特点～是发展我国心理卫生科学技术事业和提高全民心理素质的重要社会力量。
第三条本会宗旨:坚持以马列主义、毛泽东思想、邓小平理论、“三个代表”重要思想和党的基本路线为指导～全面落实科学发展观。
团结全国心理卫生学、心理学、医学、教育学、社会学界等科学工作者积极开展心理卫生教育、科学研究、学术交流～促进心理卫生科学技术的繁荣发展～普及心理卫生知识～培养儿童、青少年的健全人格～预防心理疾病～维护心理健康～提高全民的心理素质。
在开展各项活动中遵守国家宪法、法律、法规和国家政策～坚持民主办会原则～充分发扬学术民主～为社会主义物质文明、政治文明和精神文明建设～构建社会主义和谐社会～为实现中华民族伟大复兴而努力奋斗。
第四条本会业务主管单位是中国科学技术协会～登记管理机关是中华人民共和国民政部。
本会办事机构挂靠在首都医科大学附属北京安定医院。
第五条本会会址在北京市西城区德外安康胡同5号～邮编100088。
第二章业务范围第六条本会的业务范围一、围绕心理卫生学科及相关学科专业采取适当措施提高人民的心理健康水平～社会适应功能及道德品质～防治心理疾病和心身疾病。
二、围绕心理卫生学科落实国家优生、优育、优教的三优政策。
三、围绕心理卫生学科及相关学科专业开展学术交流～促进心理卫生学科发展四、围绕心理卫生学科及相关学科专业开展继续教育～培训专职和兼职心理卫生工作者。
五、编辑、出版、发行心理卫生的学术专著和科普书籍、报刊及相关的音像制品。
六、接受委托承担心理卫生领域的科技项目～科技成果鉴定、专业技术标准制定及专业技术资格评审与认证。
