病历书写规范的意义及基本要求

于入院诊断的下方，并签署修改者姓名、日期。病程记 录中有描述记录 诊断应分清主次，按顺序排列：主要诊断→次要诊断→ 并发症→其他伴发疾病 诊断应尽可能包括病因+部位+病理+临床表现 诊断不明待查的病例：应列出可能性较大的诊断 格式：入院记录.doc
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（4）及时性 入院记录应在病人入院后24小时内完成 首次病程录在病人入院后8小时内完成 上级医师首次查房应在病人入院后48小时内完成 手术记录应在术后24小时内完成 因抢救危急病人未能及时记录者应在抢救结束后6小
时内据实补记 ..........
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（5）严肃性 使用中文和医学术语（通用的外文缩写和无正式中文
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入院记录
现病史
围绕主诉进行描写，与主诉相关相符 主要内容应包括 发病情况 主要症状的特点 病情的发展与演变 伴随症状 诊疗经过 患者提供的药名、诊断、手术名称记录时要加引号（“ ”）以示区别 发病以来的一般情况简要记录 凡与现病直接有关的病史，虽年代久远亦包括在内 若患者存在两个以上不相关的未愈疾病时，现病史可分段叙述或综合记录 凡意外事件或可能涉及法律责任的伤害事故，应详细客观记录，不得主观臆测
部门注册，同时所在医院聘用。拥有“双证”， 医师资格证书和医师执业证书
实习医生、试用期医生书写有病历，须经有本院 有资质的上级医师审签
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（2）完整性：
每次记录应尽可能详细、具体 病历记录内容 病人病情 医务人员的分析 所进行的检查、诊断、治疗等 知情告知内容等
病历资料严禁丢失和缺损 各种表格栏（包括楣栏）内必须认真填写，无内
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既往史
入院记录
主要内容应包括
一般的健康状况 疾病史 传染病史 预防接种史 手术外伤史 输血史 食物或药物过敏史
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入院记录
个人史 主要内容应包括 （1）出生地及居留地，有无血吸虫病疫水接触史，是 否到过其他地方病或传染病流行地区及其接触情况 （2）生活习惯及嗜好：有无嗜好（烟、酒、常用药品、 麻醉毒品）及其用量和年限 （3）职业和工作条件：有无工业毒物、粉尘、放射性 物质接触史 （4）冶游史：有无婚外性行为，有否患过下疳、淋病、 梅毒史等
（1）对患者而言：病历记录患者疾病的发生、 发展、变化、诊断、治疗和转归的全过程。 是健康档案，涉及患者健康状况、民事权利、 个人隐私
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（2）对医务人员而言 病历是对患者进行诊断、治疗措施等医疗
行为的详细记录，反映医疗的实际工作情况。 也是判断医务人员的业务水平、行为是非等 书证
新版《病历书写规范》是我省各级各类医 院必须遵循的病历书写及病历管理的标准， 是医院检查、等级评审的依据之一
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（4）教学科研方面：病案是进行临床教 学和科研的重要资料，病案具有其多样 性，其优点在于它的实践性，真实记录 人们对疾病的认识、辩析、治疗的成败 过程，被誉为“活”的教材
（5）医院管理方面
病历是医院管理中的重要信息资料，
可以了解到医院的医疗水平、管理
水平、服务质量、医疗费用与医疗
活动的比值等，同时也是制订各种
容者划“ - ”，不得空缺
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（3）原始性 客观内容应客观记录：临床表现、特殊检查、抢救和
治疗经过等，严禁凭主观臆想来记录病人的症状和体 征 病历书写过程中如出现错字、错句时应用双横线划在 错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间， 修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖和抹去 原来的字迹。电子病历修改有痕迹保留 各种记录应有书写医生的亲笔签名并字迹清楚，不得 摹仿或代替他人签名
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入院记录
主诉 促使患者就诊的主要症状(或体征)及持续时间 例如：转移性右下腹疼痛半小时 特殊情况下，疾病已明确的，住院目的是为进行某项特
殊治疗（手术、化疗）者可用病名，如：白血病患者入 院定期化疗 一些没有症状（体征）的实验室检查异常也可以直接描 述如“发现血糖升高1个月” 语言简明精练，不超过1~2句，＜20字 能导致第一诊断
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入院记录
月经史、生育史 记录格式如下
行经期天数 初潮年龄
月经周期天数
月经时间(或闭经年龄)
并记录月经量、颜色，有无血块、痛经、白带等
生育情况按下列顺序写明 足月分娩数－早产数－流产或人流数－存活数 并记录计划生育措施
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入院记录
家族史 主要内容应包括
（1）父母、兄弟、姐妹及子女的健康情况，有否患有 与患者同样的疾病；如已死亡，应记录死亡原因及年 龄
涉及以下各个方面 工作态度 责任心 医学专业知识水平 临床实践经验 书面表达能力 文字修养 法律意识 以及对病历书写规章制度的理解程度
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三、病历书写规范的基本要求
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病历书写原则
客观
真实
准确 完整
病
及时
历
法律法规 部门规章
行业标准
等要求书写
规范 病历
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（1）书写者资历 医务人员：有正式执业资格，而且当地医疗主管
病历中的各项记录均应有完整的日期（急诊、抢救应记录 到时、分）和医务人员的签名
日期和时间记录使用阿拉伯数字书写，实行24小时制记 录
各种检查结果的报告单按日期顺序呈叠瓦状排列、粘贴
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四、各种记录表格的书写格式及要求
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门急诊病历和留观病历
门急诊病历和留观病历 门急诊病历书写和管理与2004版基本无区别 建立门诊工作站的医院实行门诊电子病历直接打印 规定留观患者留观时间原则上不超过72小时，留观
2012年4月申请修编，2012年6月省卫计委启动成立 编写委员会，先后多次组织省内部分医院的临床及医 院管理专家进行讨论，几易其稿。2013年12月完成定 稿，交至出版社
2015年1月由安徽科学技术出版社正式出版发行
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引用文件
2010年卫生部《病历书写基本规范》 2012年卫生部《电子病历基本规范》 2004年安徽省《病历书写规范》修订版 2010年卫生部《关于修订住院病案首页》的通知 卫生部推荐使用北大人民医院《知情同意书》汇编 《执业医师法》 《侵权责任法》 《医疗事故处理条例》 2014年国家卫生计生委《医疗机构病历管理规定》
病历由按归档病历管理进行保管
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住院病历（俗称大病历）
住院病历由实生医师或试用期医师书写，不作为 住院病历内容，不归入住院病历
教学医院由教育处管理，供临床教学使用
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入院记录
时限要求：入院记录在患者入 院后24小时内完成
一般项目：每格必填 年龄应填写实足年龄并注明出
生年月，婴幼儿写到月，新生 儿写到天 地址:农村记录到村，城镇记录 到街道门牌号 记录联系方式如电话号码 代述者应注明与患者的关系
计划、进行行政管理、医院决策的
参考
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（6）医疗保险方面 病历中的医嘱、检查报告等是 医院、基本医疗保险、商业保 险计算医疗费用、支付保额的
基本依据
（8）医疗统计方面
大量有数据来源于病案，规范准确的填写有利于各项数据的 准确收集，尤其是病案首页的填写
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一份病历写得怎样： 一看是否“规范”
二看“内涵质量”
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入院记录
辅助检查
只列入与主要诊断有关的检查结果 重点记录本次发病过程中的检查结果 各种检查按时间顺序或类型分类列出 如果是在其他医院所做检查，应该写明该医疗机构的名称
和检查号。
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入院记录
诊断 初步诊断（书写病历者） 入院诊断（主治医师第一次查房48小时内完成） 修正诊断（包含入院时遗漏的补充诊断），用红笔书写
第九章 《处方书写规范及质量标准》另立一章，强调ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ方开具的重要 性及合格处方的质量标准
第十章 《住院病案首页书写要求及格式》 以国家卫生计生委2012年 发布的新住院病案首页的填写规范和全国统一格式
第十一章 《电子病历规范要求》属新增章节 第十二章 《临床路径文本及实施记录基本要求》属新增章节
（2）家族中有无结核、肝炎、性病等传染性疾病 （3）有无家族性遗传性疾病。如有，病史询问不少于
三代家庭成员
婚姻史 记录未婚或已婚，结婚年龄 配偶健康状况、性生活情况等
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入院记录
体格检查
按系统循序进行书写，必要时用图表示 内容包括：体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮
肤、粘膜、全身浅表淋巴结，头颈五官、胸、腹、脊 柱、四肢及神经系统齐全 专科检查应根据专科需要记录专科特殊情况
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老版与新版之比较
2004年版
2015年版
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从总体结构上 2004版（10章，86节，360千字） 2015版全书共13章，108节，560千字
新版《病历书写规范》将知情同意书另立一章，同时新增 《电子病历规范要求》，《临床路径文本及实施基本要求》 章节
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从内容上
新版第一章、第二章只是在内容和结构上做了调整，没有大的改 动
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第十三章 《病历管理与质量控制》 本章的病历管理部分是根据国家卫生计生委2014年《医疗
机构病历管理规定》文件要求制定，病历质量标准则参照 国家卫生计生委优秀病历评比的标准和全国病案管理专业 委员会病历评审标准，经我省编写委员会专家认真讨论后 形成 本章对病历管理流程、病历借阅、病历复制及封存等做了 有关规定，同时明确了病历保存的年限 本章中对病历质量控制标准进行了大的调整，更加细化， 具有可操作性 对病历表格的印制规范也在相关详细的规定
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编写工作组织领导：安徽省卫生与计划生育委员会 参编单位 安徽省医院管理协会病案管理专业委员会 皖南医学院弋矶山医院 安徽省立医院 安徽医科大学第一附属医院 蚌埠医学院第一附属医院 安徽医科大学第二附属医院 安徽中医药大学第一附属医院 安徽省护理学会 合肥市精神病医院
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编写分工表
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启动会
启动会、定稿会
启动会
讨论会
定稿会
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最新版《病历书写规范》编委会
主任委员：于德志 副主任委员：李劲风 费勤福 吴 佩 编 委：阮 浩 吴振宇 肖 峰
严 光 费广鹤 王洪巨 史良会 朱向明 徐宏光 杨俐琦 杨文明 王克永 主 编：费勤福 副主编：徐宏光
编写人员：略......
2015年1月由安徽科学技术出版社发行
译名者除外），使用规范汉字和正确使用标点符号 所用病历书写使用蓝黑墨水或碳素墨水，需要复写的
资料可以使用蓝或黑色油墨的圆珠笔 电子病历直接打印，医师手写签名用蓝黑墨水或碳素
墨水，上级医师修改审签用红笔 各种记录应层次分明，重点突出，语句简练，表述准
确，字迹清楚
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（6）规范性
疾病诊断、手术、各种诊疗操作的名称和编码应符合国际 疾病分类（ICD-10、ICD-9-CM3）的要求
我省最近新修订的卫生系列高级职称评审 条件中，将病历书写情况做为审定医务人 员能否晋升的重要依据
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（3）医疗方面：医疗备 忘功能，病案资料是维系 医院之间信息传递，成为 医务人员工作的桥梁、纽 带作用
通过病历查阅使医务人员短时间内了 解患者的健康史、家族史、既往病 史、近期用药、医疗史、药物过敏 史等重要信息、对当前病情判断、 诊疗计划制度非常重要。具有“备 忘”功能
第五章 中医、中西医结合病历书写要求与格式 第六章 常用申请单、报告单书写要求与格式 第七章 护理文书书写要求与格式 第八章 医疗知情同意书，参照了国家卫生计生委推荐的北
京大学人民医院的《知情同意书汇编》，知情同意书书写 更加规范 书中例举了 31种常用《知情同意书》式样供临床参考使用
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病历书写规范的意义及基本要求
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主要内容
一、新版《病历书写规范》编写过程 二、病历书写规范的意义 三、病历书写规范的基本要求 四、各种记录表格的书写格式及要求 五、病历管理及病案排序
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新版《病历书写规范》编写过程
1982年、1991年、2004年我省有不同版本的《病历 书写规范》，省厅对此项工作的重视程度可见一斑
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二、病历书写规范的意义
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病历资料基本构成
文字
符号
图表
影像 切片
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病历资料的组成
病历是患者健康状况的文件资料 包括 患者本人或他人对病情的主观描述 医务人员对患者的客观检查结果 医务人员对病情的分析、诊疗过程和转归情况的记录 与之相关的法律意义的文书、单据等
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病历书写规范的意义
第三章《各种记录书写要求与格式》 新增 输血记录 手术安全核查记录 手术风险评估记录 麻醉术前访视记录 麻醉术后访视记录
本章原来的18节增至24节。
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新版 第四章 各专科病历书写重点 将原来的心胸外科分为心脏外科和胸外科，新增了核医学科、急诊内
科、急诊外科、重症医学科、老年医学科