黄煌教授疑难病经方验案二则《辽宁中医》古求知（南京中医药大学 210029）
黄煌教授从医三十余载，临床擅用经方治疗各类常见病、多发病以及诸多疑难杂症。他以“方证相应”理论为基础，立足临床实践开展经方的现代应用研究，独树一帜地创立诸如“体质辨证”、“以药名证”等实用的中医用方、用药辨证思维模式，所用经方往往能方证相应，效如桴鼓。
旺某，女，86岁，患者因“泄泻十天”就诊，患者因一月前不慎跌倒而致骨折，服用某“接骨丸”之后出现腹泻水样稀黑色大便。患者体形肥胖，时有呕吐，虽有胃口，但吃不下。患者十七年前曾行胆囊切除术。现患者精神不振，愁苦面容，口干，脉滑数，舌红绛，苔薄黄，呃逆频频，满腹胀痛拒按。予大柴胡汤加减，用药：柴胡10g，黄芩10g，制半夏10g，枳壳10g，赤芍12g，制大黄5g，干姜5g，红枣20g，三剂，日三服。
患者三日后复诊，已无上次愁苦面容，而今面露微笑，欣喜不已，其女亦言老人少有如此欢快。患者自诉三剂药后，腹部胀痛明显减轻吃得香，睡得好，但仍然时有嗳气，兼有腹泻。腹按疼痛已不显，问及家庭情况，自言负担重，多操劳。予八味解郁汤加减，用药：半夏10g，川朴10g，茯苓12g，苏梗12g，柴胡6g，白芍10g，枳壳6g，生姜三片，大枣20g，五剂，日三服。一周后电话随访，告愈。
按：患者体形肥胖，初诊时其腹满拒按，有胃口吃不下，呃逆频频，则知此人肠腑必有积滞，因其舌绛，故可下。《金匮要略·腹满寒疝宿食病脉证并治》第12条有云：“按之心下满痛者，此为实，当下之，宜大柴胡汤”，《伤寒论》第165条亦云：“伤寒发热、汗出不解，心下痞硬、呕吐而下利者，大柴胡汤主之”，可见只要见心下满痛或痞硬，无论大便秘结与否，甚至有时下利亦可使用，不过这还应考虑到患者体质，因本方多适用于那些形体壮实、肌肉坚紧的所谓“大黄体质”患者。此例患者体形肥胖，满腹胀痛而拒按，此为“心下满痛，当下之”，然下法也应中病即止，况且患者高龄，故暂予大柴胡汤（中量）三剂，以观其变。此人之泄泻兼有口干、脉滑数、舌红绛、苔薄黄等一派热象，盖此即为后世所谓“热结旁流”治当以“通因通用”。
二诊患者症状减轻明显，原方方证相应无疑，黄师兼问及患者家事，知其精神忧郁，“观其脉证，随证治之”故改予半夏厚朴汤合四逆散即黄师自创之“八味解郁汤”加减以疏肝解郁，理气除哕。《金匮要略·妇人杂病脉证并治》第5条“妇人咽中如有炙脔，半夏厚朴汤主之”由此黄师认为半夏厚朴汤是一张治疗诸
感觉异常、神经症的良方，还常用于那些表现有神经质倾向小儿的厌食、腹痛、咳嗽等。《伤寒论》第318条“少阴病，四逆，其人或咳、或悸、或小便不利、或腹中痛、或泄利下重者，四逆散主之”，可见四逆散常用于腹痛、泄利的患者，此类患者多表现为气滞血瘀的“柴胡体质”，因气滞、血瘀而往往表现为脉弦、腹痛、四肢厥逆等。两方合用共凑疏肝解郁、理气除哕之功。
【提 要】黄煌教授，南京中医药大学基础医学院名誉院长、博士生导师，江苏省名中医，从医三十余载，临床擅用经方治疗各类常见病、多发病以及诸多疑难杂症。他以“方证相应”理论为基础，立足临床实践开展经方的现代应用研究，独树一帜地创立诸如“体质辨证”、“以药名证”、“‘病’‘人’‘方’三角交叉辨证”等一系列灵活而又为中医爱好者们易学易用的辨证、用方、用药思维模式。兹选取其门诊西医“疑难病”病例二则，以展示我中医经方朴实无华、疗效卓著的特点，唤起大家对中医经典方、药研究的重视。
一、不明原因发热
郑某，男，31岁，因“反复发热两月余”就诊。患者主诉两月前因劳累而致反复“感冒”，每日不定时发烧至39.0℃左右伴出汗。于发烧时查血象示：白细胞：11×10^9/L，中性粒细胞80％，淋巴细胞：19％，服用中西医感冒药及抗生素静滴无效。现患者情绪抑郁，神疲乏力，恶风，脸色白而发黄，头痛头晕，纳少，寐尚安，二便调；舌胖色暗红，苔白腻微发黄，脉弦紧。予柴胡桂枝汤，处方：柴胡20g，黄芩10g，制半夏10g，党参12g，生甘草6g，肉桂6g，桂枝6g，白芍12g，干姜6g，红枣20g，五剂，日三服。
二诊：患者自诉服药五天来一直体温正常，诸症好转，没有“感冒”，但近日西医检查示细胞免疫功能低下。患者此次情绪好转，面露笑容，舌胖色暗红，苔薄黄腻，脉弦。处方：柴胡12g，黄芩10g，制半夏10g，党参10g，生甘草6g，肉桂6g，桂枝6g，白芍12g，干姜6g，红枣20g，七剂，日三服。嘱患者注意休息，防止疲劳。
三诊：患者诉体温仍然正常，无特殊不适，纳可，寐安，二便调。唯患者脸色仍然发黄，处方：柴胡12g，黄芩10g，制半夏10g，党参12g，生甘草6g，肉桂6g，桂枝6g，白芍12g，干姜6g，红枣20g，茯苓20g，继服七剂，日三服。嘱如无特殊不适本方可间断服用三月调理。
按语：黄煌教授首重辨病，认为本患者属不明原因发热 ，按中医常规方案治疗，即对于有“往来寒热”之“柴胡证”者，多可选用柴胡类方;继观患者体型较瘦，其发热而汗出伴恶风状，脸色白，属典型“桂枝体质”；因此综合考虑，此患者
为桂枝体质见小柴胡汤证，故宜用柴胡桂枝汤。《伤寒论》论述柴胡桂枝汤证为“伤寒六、七日，发热，微恶寒，支节烦疼，微呕，心下支结，外证未去者”，可知柴胡桂枝汤证为小柴胡汤证和桂枝汤证的复合证型，黄教授认为无论是多风、多热之“桂枝体质”见小柴胡汤证，或是多气滞、多血瘀之“柴胡体质”见桂枝汤证皆可用本方随证加减使用。经黄煌教授长期临床证实本方对多种发热性疾病控制发热疗效确切可靠。
二、支气管扩张伴感染
梁某，女，17岁，因“长期胸闷，反复咳嗽、咳吐脓痰十年”就诊。患者主诉长期胸闷，反复咳嗽，近日于当地医院查CT示：右肺中叶及左下肺支气管扩张伴感染，经西医治疗效果不佳。现早晨、中午咳嗽、胸闷，午后咳痰，量少色黄。曾有鼻窦炎病史。患者脸色发白，唇色鲜红，舌淡红、苔薄腻，脉弦滑而数。予小柴胡汤合黄连解毒汤加减，处方：柴胡15g，黄芩20g，制半夏6g，党参12g，生甘草3g，山栀10g，连翘30g，黄柏6g，红枣20g，七剂，日二服。
二诊：患者自诉咳嗽减轻，仍有浓痰但颜色变淡。咳嗽以中午、下午明显，药后纳差伴有轻度腹泻。舌脉无变化。处方：柴胡10g，黄芩12g，制半夏6g，党参12g，生甘草3g，山栀10g，连翘20g，黄柏6g，红枣20g，七剂，日二服。
三诊：患者自诉上午仍然咳嗽，下午及晚上咳嗽减轻且基本无痰。舌暗红，苔白微粘，唇鲜红。处方：黄连2g，制大黄5g，柴胡12g，黄芩20g，制半夏6g，党参12g，生甘草6g，桔梗6g，连翘30g，生姜3g，红枣12g，十四剂，日二服。
四诊：患者自诉咯痰量减少，色时黄。夜间基本不咳，舌暗红苔白腻微黄。两周前查肝功能基本正常。月经、大便正常。鼻涕较多，色黄。处方：原方十四剂，日二服继用。
五诊：患者自诉近日已复查全胸片，左下肺支气管感染已消失，右肺仍有轻度感染。现仍咳嗽有痰，中午为多。晨起有干咳。近日查肝功能基本正常。舌暗红苔白腻。唇鲜红。药后大便正常。处方：柴胡12g，黄芩20g，姜半夏6g，党参12g，北沙参12g，生甘草6g，桔梗10g，黄连2g，制大黄5g，连翘40g，生姜3g，红枣12g，二十剂，日二服。
一月后患者父亲打来电话反馈，诉效果很好，表示感谢。
按语：黄煌教授认为对本病的治疗，一般视患者热证轻重，首先宜清内热以控制感染而治标，感染控制后再作进一步治疗以调节免疫力并预防咯血以治本。在长期临床实践中黄教授发现肤色较白、唇色鲜红的年轻女性，多为内热型体质，宜予清热，用黄连解毒汤有时去黄连加入 “疮家圣药”连翘。另一方面，黄教
授根据小柴胡汤治疗艾滋病的报道，结合自身临床实践，认为小柴胡汤是“中医的干扰素”，是中医的免疫调节剂。前二诊所用小柴胡汤合黄连解毒汤重在清内热而控制感染，三诊后因患者病情稳定，改用小柴胡汤合三黄泻心汤在于巩固疗效并预防咯血的发生。