按：患者体形肥胖，初诊时其腹满拒按，有胃口吃不下，呃逆频频，则知此人肠腑必有积滞，因其舌绛，故可下。《金匮要略·腹满寒疝宿食病脉证并治》第12条有云：“按之心下满痛者，此为实，当下之，宜大柴胡汤”，《伤寒论》第165条亦云：“伤寒发热、汗出不解，心下痞硬、呕吐而下利者，大柴胡汤主之”，可见只要见心下满痛或痞硬，无论大便秘结与否，甚至有时下利亦可使用，不过这还应考虑到患者体质，因本方多适用于那些形体壮实、肌肉坚紧的所谓“大黄体质”患者。此例患者体形肥胖，满腹胀痛而拒按，此为“心下满痛，当下之”，然下法也应中病即止，况且患者高龄，故暂予大柴胡汤（中量）三剂，以观其变。此人之泄泻兼有口干、脉滑数、舌红绛、苔薄黄等一派热象，盖此即为后世所谓“热结旁流”治当以“通因通用”。
一月后患者父亲打来电话反馈，诉效果很好，表示感谢。
按语：黄煌教授认为对本病的治疗，一般视患者热证轻重，首先宜清内热以控制感染而治标，感染控制后再作进一步治疗以调节免疫力并预防咯血以治本。在长期临床实践中黄教授发现肤色较白、唇色鲜红的年轻女性，多为内热型体质，宜予清热，用黄连解毒汤有时去黄连加入 “疮家圣药”连翘。另一方面，黄教授根据小柴胡汤治疗艾滋病的报道，结合自身临床实践，认为小柴胡汤是“中医的干扰素”，是中医的免疫调节剂。前二诊所用小柴胡汤合黄连解毒汤重在清内热而控制感染，三诊后因患者病情稳定，改用小柴胡汤合三黄泻心汤在于巩固疗效并预防咯血的发生。
患者三日后复诊，已无上次愁苦面容，而今面露微笑，欣喜不已，其女亦言老人少有如此欢快。患者自诉三剂药后，腹部胀痛明显减轻吃得香，睡得好，但仍然时有嗳气，兼有腹泻。腹按疼痛已不显，问及家庭情况，自言负担重，多操劳。予八味解郁汤加减，用药：半夏10g，川朴10g，茯苓12g，苏梗12g，柴胡6g，白芍10g，枳壳6g，生姜三片，大枣20g，五剂，日三服。一周后电话随访，告愈。
二诊患者症状减轻明显，原方方证相应无疑，黄师兼问及患者家事，知其精神忧郁，“观其脉证，随证治之”故改予半夏厚朴汤合四逆散即黄师自创之“八味解郁汤”加减以疏肝解郁，理气除哕。《金匮要略·妇人杂病脉证并治》第5条“妇人咽中如有炙脔，半夏厚朴汤主之”由此黄师认为半夏厚朴汤是一张治疗诸感觉异常、神经症的良方，还常用于那些表现有神经质倾向小儿的厌食、腹痛、咳嗽等。《伤寒论》第318条“少阴病，四逆，其人或咳、或悸、或小便不利、或腹中痛、或泄利下重者，四逆散主之”，可见四逆散常用于腹痛、泄利的患者，此类患者多表现为气滞血瘀的“柴胡体质”，因气滞、血瘀而往往表现为脉弦、腹痛、四肢厥逆等。两方合用共凑疏肝解郁、理气除哕之功。
四诊：患者自诉咯痰量减少，色时黄。夜间基本不咳，舌暗红苔白腻微黄。两周前查肝功能基本正常。月经、大便正常。鼻涕较多，色黄。处方：原方十四剂，日二服继用。
五诊：患者自诉近日已复查全胸片，左下肺支气管感染已消失，右肺仍有轻度感染。现仍咳嗽有痰，中午为多。晨起有干咳。近日查肝功能基本正常。舌暗红苔白腻。唇鲜红。药后大便正常。处方：柴胡12g，黄芩20g，姜半夏6g，党参12g，北沙参12g，生甘草6g，桔梗10g，黄连2g，制大黄5g，连翘40g，生姜3g，红枣12g，二十剂，日二服。
黄煌教授疑难病经方验案二则《辽宁中医》古求知（南京中医药大学 210029）
黄煌教授从医三十余载，临床擅用经方治疗各类常见病、多发病以及诸多疑难杂症。他以“方证相应”理论为基础，立足临床实践开展经方的现代应用研究，独树一帜地创立诸如“体质辨证”、“以药名证”等实用的中医用方、用药辨证思维模式，所用经方往往能方证相应，效如桴鼓。
三诊：患者诉体温仍然正常，无特殊不适，纳可，寐安，二便调。唯患者脸色仍然发黄，处方：柴胡12g，黄芩10g，制半夏10g，党参12g，生甘草6g，肉桂6g，桂枝6g，白芍12g，干姜6g，红枣20g，茯苓20g，继服七剂，日三服。嘱如无特殊不适本方可间断服用三月调理。
按语：黄煌教授首重辨病，认为本患者属不明原因发热 ，按中医常规方案治疗，即对于有“往来寒热”之“柴胡证”者，多可选用柴胡类方;继观患者体型较瘦，其发热而汗出伴恶风状，脸色白，属典型“桂枝体质”；因此综合考虑，此患者为桂枝体质见小柴胡汤证，故宜用柴胡桂枝汤。《伤寒论》论述柴胡桂枝汤证为“伤寒六、七日，发热，微恶寒，支节烦疼，微呕，心下支结，外证未去者”，可知柴胡桂枝汤证为小柴胡汤证和桂枝汤证的复合证型，黄教授认为无论是多风、多热之“桂枝体质”见小柴胡汤证，或是多气滞、多血瘀之“柴胡体质”见桂枝汤证皆可用本方随证加减使用。经黄煌教授长期临床证实本方对多种发热性天”就诊，患者因一月前不慎跌倒而致骨折，服用某“接骨丸”之后出现腹泻水样稀黑色大便。患者体形肥胖，时有呕吐，虽有胃口，但吃不下。患者十七年前曾行胆囊切除术。现患者精神不振，愁苦面容，口干，脉滑数，舌红绛，苔薄黄，呃逆频频，满腹胀痛拒按。予大柴胡汤加减，用药：柴胡10g，黄芩10g，制半夏10g，枳壳10g，赤芍12g，制大黄5g，干姜5g，红枣20g，三剂，日三服。
一、不明原因发热
郑某，男，31岁，因“反复发热两月余”就诊。患者主诉两月前因劳累而致反复“感冒”，每日不定时发烧至39.0℃左右伴出汗。于发烧时查血象示：白细胞：11×10^9/L，中性粒细胞80％，淋巴细胞：19％，服用中西医感冒药及抗生素静滴无效。现患者情绪抑郁，神疲乏力，恶风，脸色白而发黄，头痛头晕，纳少，寐尚安，二便调；舌胖色暗红，苔白腻微发黄，脉弦紧。予柴胡桂枝汤，处方：柴胡20g，黄芩10g，制半夏10g，党参12g，生甘草6g，肉桂6g，桂枝6g，白芍12g，干姜6g，红枣20g，五剂，日三服。
二诊：患者自诉咳嗽减轻，仍有浓痰但颜色变淡。咳嗽以中午、下午明显，药后纳差伴有轻度腹泻。舌脉无变化。处方：柴胡10g，黄芩12g，制半夏6g，党参12g，生甘草3g，山栀10g，连翘20g，黄柏6g，红枣20g，七剂，日二服。
三诊：患者自诉上午仍然咳嗽，下午及晚上咳嗽减轻且基本无痰。舌暗红，苔白微粘，唇鲜红。处方：黄连2g，制大黄5g，柴胡12g，黄芩20g，制半夏6g，党参12g，生甘草6g，桔梗6g，连翘30g，生姜3g，红枣12g，十四剂，日二服。
二、支气管扩张伴感染
梁某，女，17岁，因“长期胸闷，反复咳嗽、咳吐脓痰十年”就诊。患者主诉长期胸闷，反复咳嗽，近日于当地医院查CT示：右肺中叶及左下肺支气管扩张伴感染，经西医治疗效果不佳。现早晨、中午咳嗽、胸闷，午后咳痰，量少色黄。曾有鼻窦炎病史。患者脸色发白，唇色鲜红，舌淡红、苔薄腻，脉弦滑而数。予小柴胡汤合黄连解毒汤加减，处方：柴胡15g，黄芩20g，制半夏6g，党参12g，生甘草3g，山栀10g，连翘30g，黄柏6g，红枣20g，七剂，日二服。
【提 要】黄煌教授，南京中医药大学基础医学院名誉院长、博士生导师，江苏省名中医，从医三十余载，临床擅用经方治疗各类常见病、多发病以及诸多疑难杂症。他以“方证相应”理论为基础，立足临床实践开展经方的现代应用研究，独树一帜地创立诸如“体质辨证”、“以药名证”、“‘病’‘人’‘方’三角交叉辨证”等一系列灵活而又为中医爱好者们易学易用的辨证、用方、用药思维模式。兹选取其门诊西医“疑难病”病例二则，以展示我中医经方朴实无华、疗效卓著的特点，唤起大家对中医经典方、药研究的重视。
二诊：患者自诉服药五天来一直体温正常，诸症好转，没有“感冒”，但近日西医检查示细胞免疫功能低下。患者此次情绪好转，面露笑容，舌胖色暗红，苔薄黄腻，脉弦。处方：柴胡12g，黄芩10g，制半夏10g，党参10g，生甘草6g，肉桂6g，桂枝6g，白芍12g，干姜6g，红枣20g，七剂，日三服。嘱患者注意休息，防止疲劳。
