CT尿路造影及三维重建在微创经皮肾镜取石术中的应用作者：张鸽，孙利国，张杰，马俊，陈永昌，孙颖，缪瑜【摘要】目的：探讨CT尿路造影（computed tomography urography, CTU）及三维重建在微创经皮肾镜取石术（mini-percutaneous nephrolithotomy, MPCNL）中的应用价值。
方法：我院自 2007年1月~2008年2月对16例上尿路结石患者术前行多层螺旋CT尿路造影, 将获得的影像数据进行三维重建,以指导选择最佳穿刺径路。
结果：CTU及三维重建可提供清晰的肾盂肾盏、输尿管的形态结构,可明确结石在肾脏、输尿管的空间定位,有利于确定经皮肾穿刺的部位。
全部患者经单通道行MPCNL术获成功, 结石总取净率93.74%，无严重并发症发生。
结论：CTU及三维重建有助于术前规划穿刺点、穿刺方向，术中理解B超定位、穿刺时动态的、二维的影像，对MPCNL穿刺定位具有指导意义，对提高手术成功率、减少并发症具有重要意义。
【关键词】尿石症 CT尿路造影三维重建微创经皮肾镜取石术[Abstact] Objective：To study the value of multidetector computed tomography urography(CTU) and three-dimensional reconstruction in mini-percutaneous nephrolithotomy(MPCNL). Methods: Sixteen patients with renal and ureteral calculi underwent CTU from Jan. 2007 to Feb. 2008. Data were analysed and three-dimensional reconstruction was performed in order tochoose an optimal percutaneous approach into the pelvicalyceal system (PCS) before MPCNL. Results: CTU provided a clear view of the PCS, with stones detected in all patients and their relation with the PCS determined accurately. Three-dimensional reconstructed images had the advantage of optimizing percutaneous approach into the PCS. All the cases were punctured successfully, and the total stone-free rate reached 93.74% with no serious complications. Conclusions: CTU and three-dimensional reconstruction were enable to predict the number, size and site of stones in pelvicalyceal system accurately and confidently, and their reproduction, optimal site for placing the percutaneous track, and potential hazards when placing the track. CTU and three-dimensional reconstruction should become an imaging method for planning MPCNL in patients with complicated calculi.[Key words] Renal and ureteral calculi; Computed tomography urography; Three-dimensional reconstruction, Mini-percutaneous nephrolithotomy尿石症是泌尿外科常见的疾病之一，发病率高,复发率高[1]。
微创经皮肾镜取石术（mini-percutaneous nephrolithotomy, MPCNL）已逐渐取代传统的开放手术治疗复杂肾结石。
2007年1月~2008年2月我院应用多层螺旋CT尿路造影（computed tomography urography,CTU），将获得的影像数据进行三维重建，指导肾穿刺通道的建立，在16例上尿路结石的MPCNL治疗中取得满意的治疗效果，现报告如下。
1 资料与方法1.1 一般资料本组16例患者，男11例，女5例，年龄32~68岁。
临床表现为腰背酸胀、肾绞痛、血尿。
病程3个月~2年。
术前常规行B超、尿路平片（KUB）、静脉肾盂造影（IVU）和CTU、三维重建，确诊肾盂铸型结石12例，上段输尿管结石4例。
合并肾下盏结石4例，上盏结石2例，合并肾旋转不良1例。
1.2 方法患者检查前禁食6 h，饮水1000 ml，憋尿，取仰卧位，腹部不加压，采用GE LightSpeed 16层螺旋CT扫描。
（1）平扫：范围从肾上极至耻骨联合下缘，层厚5 mm；（2）全尿路增强扫描:高压注射器经肘静脉团注碘海醇注射液（300 mgI/ml，80~100 ml，注射速率3 ml/s），肾动脉期（25~30 s）、肾实质期（70~75 s）、排泄期（必要可延时）扫描，范围同平扫。
主要技术参数：管电压120 kV，管电流320 mA，螺距1.375∶1，扫描速度0.6 sPr，采集层厚5 mm，层距5 mm，螺距0.938；（3）图像后处理: 重建层厚为0.625 mm，间隔为0.5 mm。
将图像数据传至SUN图像工作站(ADW4.2 版本)，选取感兴趣区域，用切割、滤过等工具除去无关的骨骼、血管等组织，采用容积重建（VR）、最大密度投影（MIP）、曲面重建（CPR）、多平面重建（MPR）等方法进行三维重建，并运用立体旋转、放大等方法获得满意的观察角度，从而显示泌尿系三维影像及周围解剖结构。
1.3 手术方法术前根据CTU及三维重建，观察肾脏与周围脏器解剖关系，肾盂肾盏的结构和结石位置，选择合适的穿刺部位和进针角度（图1-3）。
气管插管全麻。
患者截石位，行患侧输尿管逆行插管。
然后改俯卧位或健侧卧位，结合CTU和三维重建，在第12肋下或11肋间隙与腋后线到肩胛下线间的区域选择穿刺点，B超引导18号肾穿刺针穿刺所需肾盏。
穿刺成功后置入斑马导丝，以筋膜扩张器自8F 开始，2F递增，扩张至16F或18F，推入相应的Peelaway鞘建立经皮肾取石通道。
F9.8/8 STORZ输尿管镜经通道进入集合系统，在液压灌注泵冲洗下以气压弹道或钬激光碎石，碎石屑经液压灌注冲洗出或取石钳取出。
术后常规留置6F双J管，4~6周后拔除，穿刺处留置16F 肾造瘘管,术后3~5天拔除。
2 结果本组16例多层螺旋尿路造影和三维重建均清晰显示肾盂肾盏、输尿管形态，结石定位确切，根据不同角度的三维重建图像术前预先制定穿刺途径。
结合CTU和三维重建，16例上尿路结石患者经单通道MPCNL 获成功（图4-5）。
1次取净结石15例，1周后经瘘管再取石1例。
手术时间60~180 min，结石总取净率93.74%，平均住院时间8天。
无中转开放手术，无术中、术后大出血，无周围脏器损伤等严重并发症发生。
3 讨论目前，MPCNL是复杂肾结石的首选治疗方案，也是部分输尿管上段结石的合理治疗方案。
MPCNL需针对不同患病个体设计、建立合适的经皮肾通道。
以往，术前应用KUB、IVU确定穿刺通道，术中X线透视或B 超引导进行定位、穿刺。
而IVU和B超均为平面图像，所提供的有价值信息比较有限，穿刺点、穿刺方向多有赖于术者的经验和技术[2]。
建立合理的经皮肾通道决定MPCNL的成败，是早期开展该项目的难点之一。
CTU是尿路在高密度造影剂充盈时进行连续的容积扫描，具有分辨率高、扫描快、安全、无创等优点。
三维重建将多层螺旋CT 获得的靶器官容积数据经计算机处理，重建为可任意角度、任意平面直观的立体图像。
因此，CTU及三维重建可对结石多角度观察，有助于明确结石在肾、输尿管的空间定位，并根据结石CT值评估碎石难度[3]。
当患者IVU不显影，上尿路结石嵌顿而逆行造影不能显示结石近段尿路影像时，更能够提供丰富的影像信息，评估肾功能，测定肾实质厚度，判断肾积水程度，了解肾脏有无异位血管[4]等。
CTU及三维重建可以清晰显示肾盏肾盂、输尿管的形态结构，提供肾盏分支的角度、方向，了解穿刺肾盏在人体三维空间中的位置[5]，有利于术前规划穿刺点、穿刺方向，有助于术中理解B超定位穿刺时动态的、二维的影像，选择建立合适的经皮肾通道，提高结石的取净率。
MPCNL邻近器官损伤以结肠损伤为主，发生率约0.3%[6]。
结肠损伤多见于马蹄肾、巨结肠、体瘦腹膜后脂肪组织薄、肾后结肠患者。
结肠损伤相当隐蔽,腹膜炎常不明显, 如术中不能及时发现, 术后常难以早期发现,处理相当被动、棘手[7]。
因此必须重视避免结肠损伤。
CTU和三维重建可明确肾脏与周围脏器的毗邻关系，有助于术前评估经皮肾通道与胸膜、肝、脾、肠的局部解剖关系。
本组1例左肾旋转不良伴输尿管上段结石患者，因感染性休克而急诊B超定位行左肾穿刺引流控制后，经CTU及三维重建发现原穿刺径路紧邻脾脏故弃用，术前明确所需穿刺肾盏旁有粗大异位血管而设计合理穿刺角度规避，术中配合多普勒彩超，经单通道MPCNL成功取石。
因此，MPCNL需针对不同患病个体设计、建立合适的经皮肾通道。
术前应用CT尿路造影及三维重建，对穿刺定位具有指导意义，对提高手术成功率、减少并发症具有重要意义。
【参考文献】[1] 周树军，张跃平. 不阻断肾带肾实质切开取石术治疗复杂性肾结石56例[J]. 南通医学院学报，2003，23（3）：350-351.[2] 李逊,曾国华,吴开俊,等.微创经皮肾穿刺造瘘术治疗上尿路疾病[J]. 中华泌尿外科杂志,2004,25（2）:169-171.[3] Sheir KZ, Mansour O, Madbouly K, et al. Determination of the chemical composition of urinary calculi by noncontrast spiral computerized tomography[J]. Urol Res, 2005,33(2):99-104.[4] 李振华,郭健飞,杨宏伟,等. 螺旋CT 尿路三维重建诊断上尿路梗阻性病变(附37例报告)[J].中华泌尿外科杂志,2002,23(8):482-484.[5] Thiruchelvam N,Mostafid H,Ubhayakar G.Planning percutaneous nephrolithotomy using multidetector computed tomography urography multiplanar reconstruction and three-dimensional reformatting[J]. BJU Int,2005,95(9):1280-1284.[6] 李逊,曾国华,袁坚,等.经皮肾穿刺取石术治疗上尿路结石（20年经验）[J]. 北京大学学报(医学版),2004,36(2):124-126.[7] Matlaga BR,Shah OD,Zagoria RJ,et puterized tomography guided access for percutaneuous nephrostolithotomy[J]. J Urol,2003,170(1):45-47.。
