医院重点部门布局和职业防护

医务人员职业安全防护制度一、医务人员职业安全防护措施应当遵照标准预防原则，对所有病人的血液、体液及被血液、体液污染的物品均视为具有传染性的病源物质，接触这些物质时，必须采取防护措施。

二、医务人员接触病源物质时，应当采取以下措施。

（一）医务人员进行有可能接触病人血液、体液的诊疗和护理操作时必须带手套，操作完毕，脱去手套后立即洗手，必要时进行手消毒. （二）在诊疗、护理操作过程中,有可能发生血液、体液飞溅到医务人员的面部时，医务人员应当戴手套、具有防渗透性能的口罩、防护眼镜；有可能发生血液、体液大面积飞溅或者有可能污染医务人员的身体时，还应当穿戴具有防渗透性能的隔离衣或者围裙。

（三）医务人员手部皮肤发生破损，在进行有可能接触病人血液、体液的诊疗和护理操作时必须戴双层手套。

三、医务人员在进行侵袭性诊疗、护理操作过程中,要保证充足的光线，并特别注意防止被针头、缝合针、刀片等锐器刺伤或者划伤。

四、使用后的锐器应当直接放入耐刺、防渗漏的利器盒，也可使用具有安全性能的注射器、输液器以防刺伤.禁止将使用后的一次性针头重新套上针头套。

禁止用手直接接触使用后的针头、刀片等锐器。

五、使用紫外线消毒时，不得使紫外线光源照射到人,以免引起损伤. 七、接触戊二醛等消毒溶液时应戴橡胶手套、防止溅入眼内、吸入体内或皮肤粘膜上，一旦溅上，应及时用清水清洗。

医院感染监测制度根据卫生部下发的医院感染管理规范的通知，为做好我院感染管理工作特做如下规定:.1、药剂科购入的消毒器械，一次性使用的医疗、卫生用品、必须严格按照有关规定加强索证管理.2、各临床科室的治疗室、换药室、每季做一次空气培养、每天进行紫外线消毒1次并有登记记录。

每半年对紫外线辐射的强度进行监测。

各科使用的器械消毒液由药剂科统一配制,使用中的消毒液，应保持有效浓度。

3、医护人员应严格执行无菌技术操作、消毒、灭菌与隔离制度。

一次性用品用后科室进行毁形.4、定期对换药室、注射室的消毒灭菌效果进行监测并及时反馈监测结果。

重点部门医院感染预防和控制制度一、血液净化中心医院感染管理制度1、设置在清洁、安静的区域.配备空气消毒设施。

布局合理，设普通病人血液净化间（区）、隔离病人血液净化间（区），治疗室、水处理室、储存室、办公室、更衣室、待诊室等分开设置。

2、病人在透析前需要做乙肝、丙肝及艾滋病毒感染等相关病原学检查，定期复查.传染病患者应当隔离透析内进行，固定床位，专机透析，并采取相应的消毒隔离措施；急诊病人应专机透析。

3、严格遵循无菌技术操作和手卫生管理，加强自身防护，穿防护衣、戴手套；对不同病人进行操作时，必须更换手套.4、血液透析机每班次使用后消毒，严格监测；加强进出透析机的透析液、透析用水等质量监测;常规每季度对反渗机和供水管路进行消毒和冲洗，详细记录，备查。

5、严格执行一次性医疗用品的管理制度.一次性空心纤维透析器不得重复使用。

6、应观察并记录患者每次透析时的临床情况，对透析中出现发热反应的病人，及时查找感染源，采取控制措施，做好相应的管理及监测。

7、废弃的血液透析器应按医疗废物安全处置，严防锐器伤.8、工作人员每年接受体检，加强职业卫生防护，必要时注射乙肝疫苗。

9、严格探视和陪护管理，进入血液透析室的人员必须更衣、换鞋等，注意手卫生.二、手术室医院感染管理制度1、建筑布局合理，设无菌手术间、一般手术间、隔离手术间，隔离手术间靠近手术室入口，每一手术间限制一张手术台。

周围环境清洁,无污染源。

功能分区包括：工作人员生活办公区、无菌物品储存区、医护人员刷手区、患者手术区、污物处理区.2、做好各类人员及各种物品在手术室内的出入管理，严格限制进入手术间的人数，手术室的门在手术过程中应当关闭,尽量减少人员的出入.3、急诊手术和感染手术安排在隔离手术间内实施。

4、在手术室的工作人员和实施手术的医务人员应当严格按照规定更换手术室专用的工作衣、鞋、帽、口罩；严格遵守无菌技术操作规程。

5、患有上呼吸道感染或者其他传染病的工作人员应暂时限制进入手术室工作。

医院重点部位及技防情况一、安全保卫措施1、建立安全岗位责任制，明确重点单位和重点部门、部位的领导和工作人员在重点安全保卫工作上各自的任务、要求、工作范围、职责、义务和奖惩原则；2、制定重点安全保卫、保密制度和实施细则；3、建立治保、安全、保密、消防等群众性组织，配备保卫力量，落实任务和责任；4、安装必要的安全技术防范装置，加固各种安全防护设施。

用于重点的安全技术预防设施主要有有三种类型：①用于防入侵、防盗、防火、防破坏、防爆炸的报警装置；②防入侵、防盗、防破坏的监视控制设施；③加固保险装置。

5、设立警卫守护力量。

应根据重点部门实际需要，由医院组织专门保安力量进行警戒、守护。

警戒、守护的主要任务是：严格出入验证，防止违法犯罪分子混入破坏；观察周围情况，及时发现可疑迹象；发现不安全苗头和因素，及时排除和报告。

二、重点部门防范措施1、供水系统，微机供水室，二次供水水箱：安装防盗∏,水箱口加盖上锁，专人24小时值班。

2、配电室：设置地下铁门，24小时专人值班。

3、毒麻药品库：安装防盗门，专库管理，设置红外线报警和视频监控。

4、重大设备：科室门窗牢固，视频监控。

5、危险品，硫酸、污水处理站：分批采购，用量少，安装铁门、铁窗，视频监控。

6、财务、物资库、药品库，器械库等重点部位：设置红外线报警、视频监控，夜间锁楼门并有专职保安。

7、消防控制室：24小时专人值班。

8、氧气水泵房：24小时专人值班。

三、保卫科对重点部门的检查内容保卫科工作人员在分管工作中，凡涉及重点部门的都应对其定期执行安全检查、考核。

要订出周、月、季、年检查计划，其检查内容参照如下：1、有无安全岗位责任制度；2、有无出入重点制度；3、有无安全操作、维修制度；4、有无安全保管制度；5、有无保密制度；6、有无实习、进修、协作人员政审制度以及是否持证上岗;7、有无用电、用火、用水、用气制度。

8、对危险品放射源存放库的检查，看其是否符合国家标准。

四、建立重点部门档案的要求重点保卫工作档案是将确定重点、制定和实施重点部门保卫措施过程中形成的文字材料，集中整理建档，基本内容包括：1、重点部门登记表2、重点部门人员花名册3、重点部门工作人员的审查登记表和审查材料4、保卫工作主要情况5、重点部门发生和发现各种问题的登记6、重点部门周围情况的调整材料7、其他与重点部门保卫工作有关的材料。

重点部门的医院感染管理制度（一）门诊、急诊的医院感染管理1、急诊科应与普通门诊分开，建立分诊制度，发现传染病应转至专科医院诊治，并及进所到诊室消毒。

2、肠道门诊等应做到诊室、人员、时间、器械固定；肠道门诊设有专用厕所，设有纱窗、纱门等防蝇设施，做好消毒隔离工作，3、健全日常清洁、消毒制度。

4、各诊室有流动水洗设备，或备用手消毒设施。

5、门诊、急诊治疗室、换药室的管理参照治疗室、换药室的管理执行。

6、急诊抢救室、平车、诊察床等应每日定时消毒，被血液、体液污染时应及时用含有效氯100mg/ L消毒剂消毒处理。

7、急诊抢救器材应在消毒灭菌有效期内使用，一用一消毒或灭菌。

8、每月定期对环境卫生学进行监测。

（二）病区的医院感染管理1、遵守医院感染管理的规章制度。

2、在医院感染办公室的指导下开展预防医院感染的各项监测，按要求报告医院感染发病情况，对监测发现的各种感染因素及时采取有效的效控制措施。

3、患者的安置原则应为：感染病人与非感染病人分开，同类感染病人相对集中，特殊感染病人单独安置。

4、病室内应定时通风换气，必要进进行空气消毒；地面应湿式清扫，如有血液、体液、分泌物、排泻物污染时，用1000mg/ L消毒剂即刻进行消毒。

5、病人衣服、床单、被套、枕套每周更换1—2次，枕芯、棉褥、床垫定期消毒，被血液、体液污染时，及进更换；禁止在病房、走廓清点更换下来的衣物。

6、病床湿式清扫，一床一套(巾)，床头柜一桌一抹布，用250ml/ L消毒剂浸泡30分钟。

病人出院、转科或死亡后，床单必须进行终末消毒处理。

7、弯盘、治疗碗、药杯、体温计(腋表)等用后应立即用500mg/L 消毒剂浸泡消毒30分钟。

病人出院进行终末消毒处理。

8、加强各类监护仪器设备、卫生材料等的清洁与消毒管理。

氧气湿化瓶、呼吸机螺纹管、氧气面罩、吸引器、引流瓶、雾化管道等用含有效氯500 mg/L消毒剂浸泡消毒30分钟，后清洗晾干，干燥保存。

9、接触皮肤一般诊疗用品如血压计袖带、听诊器等保持清洁，血压计袖带如有血液污染应用1000mg /L消毒剂浸泡消毒 30分钟，洗净晾干备用。

五、医务人员手卫生制度为加强全院医务人员手卫生工作，预防和控制医院感染，提高医疗质量；保障医疗安全和医务人员的职业安全，根据卫生部《医务人员手卫生规范》，结合医院实际，制订本制度。

一、本制度适用于全院所有部门，各部门应对职工进行培训，使所有医务人员加强无菌观念和预防医院感染的意识，掌握手卫生知识及方法，保证洗手与手消毒效果。

二、手卫生为洗手、卫生手消毒和外科手消毒的总称。

三、各部门应配备合格的手卫生设备和设施，必须用流动水和皂液洗手。

四、医院重点部门如：手术室、产房、新生儿室、消毒供应室、实验室等应安装非手触式水龙头开关。

五、洗手液的容器定期清洁和消毒。

禁止将洗手液直接添加到未使用完的储液器中，必须在清洁、消毒取液器后添加洗手液，防止二次污染。

六、手消毒剂的包装和洗手后的干手物品（消毒毛巾）或设施（烘手机）或合格的卫生纸巾应避免造成二次污染。

七、医院应该不定期对重点部门的医务人员手卫生进行监测，当怀疑流行暴发与医务人员手有关时，及时进行监测。

八、不同环境下工作的医务人员，手的卫生应达到如下要求：（一）I类和II类区域医务人员的手卫生要求应细菌数≤5cfu/cm2．无致病菌生长；包括手术室、产房、供应室洁净区、重症监护病房等。

（二）III类区域医务人员的手卫生要求应达到细菌数≤10 cfu/cm2，无致病菌生长；包括母婴同室、妇产科检查室、注射室、换药室、治疗室、供应室清洁区、急诊室、化验室及各类普通病房和房间等。

（三）Ⅳ类区域医务人员的手卫生要求应达到细菌数≤15cfu/cm2，无致病菌生长；包括感染病科病房及发热门诊。

九、手卫生指征及方法按照卫生部《医务人员手卫生规范》执行。

医院感染管理委员会2015年01月产科产房医院感染管理制度根据卫生部《医院感染管理办法》、《医院隔离技术规范》、《医务人员手卫生规范》、及《医疗废物处理条例》等法规，结合实际制定本制度。

科室医院感染管理组织健全、职责明确。

医院职业安全防护应急预案第一章总则一、目的：为提高医院职业安全防护防范的能力，正确、有效、快速处置各类___，最大限度地预防和减少___及其造成的损失和影响，保证医院正常工作秩序，制定本预案。

二、依据：本预案依据以下法律法规、标准制度及相关文件，结合医院实际制定。

《___劳动法》___(第二十八号)《___传染病防治法》（___[___]第___号）《___应对法》(___第___号)等有关法律法规和规定编制。

三、适用范围本预案指导医院职业安全防护系统各类___的预防和控制；四、工作原则1、以人为本，减少危害。

保障医院员工的生命财产安全作为首要任务，最大程度减少___及其造成的人员伤亡和各类危害。

2、预防为主，常备不懈。

坚持“安全第一、预防为主、综合治理”的方针，树立常备不懈的观念，增强忧患意识，防患于未然，预防与应急相结合，做好职业安全防护应对___的各项准备工作。

3、统一领导，分级负责。

认真落实市委、市政府的部署，在医院的统一领导下，按照综合协调、分类管理、分级负责、属地管理的要求，开展职业安全防护应对___的预防和处置工作。

4、快速反应，措施有力。

加强职业安全防护应急体系建设，健全应急处置相关工作制度，强化应急处置队伍建设。

定期开展突发性事件应急演练，提升协调与配合的能力。

5、依靠科技，提高素质。

充分发挥医院专家队伍和专业人员的作用，加强宣传和培训，提高员工自救、互救和应对___的综合素质。

第二章危险源分析一、危险源1、法定的传染病达___种（包括___年的甲型H1N1流感和手足口）。

2、医院属于人员高度密集场所，高压氧、CT、加速器、中心制氧等各种高压、放射设施，在满足临床诊疗、方便就医的同时，存在一定隐患。

一旦发生上述事故发生，将对医护员工生命身体造成威胁。

二、危害程度各种___可能造成人身伤害，导致人民群众的身体、医护员工、医院诊疗秩序遭受破坏，可能对当地人民群众身体健康和社会稳定产生较大影响，职业安全防护极为重要。

医院和重点部门消毒与隔离工作制度目录1.供应室感染管理制度2.传染病人消毒隔离工作制度3.紫外线灯使用制度4.医务人员职业卫生安全防护制度5.一次性使用无菌医疗用品管理制度6.手卫生制度某某医院供应室感染管理制度一、执行医院感染委员会制定的各项规章制度。

严格按照卫生部《医院感染管理规范》、《消毒技术规范》等有关规定执行。

定期组织学习院感知识、召开小组会议，做好记录。

发现问题及时解决。

二、内部布局合理，分污染区、清洁区、无菌区。

三区的划分清楚，路线及人流、物流由污到洁不逆行。

三、对回收到消毒供应室的污染物品必须用500mg/L有效氯浸泡30分钟，然后再清洗包装，各类物品设有专用的浸泡容器，不得混用。

四、工作人员接触污染物品时，必须戴防护眼镜、手套、口罩及工作帽，及一次性隔离衣、鞋套。

按触污染物品的手未经消毒处理，严禁接触清洁物品。

五、下收下送车辆，洁污分开，每日用完后应用1000mg/L 有效氯溶液擦拭干净备用，避免无菌物品被第二次污染。

六、无菌物品存放室应严格管理，未经灭菌的物品一律不准放入无菌物品存放点，一次性无菌物品必须去掉外包装后才能入无菌室存放。

七、严格执行各项监测制度，对一次性无菌注射器具必须进行热原监测，合格后方可发放临床使用。

对消毒剂浓度、常水和精洗用水的质量进行监测；对工作环境、清洗、组装、灭菌等环境的工作质量有监控措施；对灭菌后成品的包装，外观及内在质量有监测措施。

八、对高压蒸气灭菌的按规定每包进行化学监测，并有详细记录。

九、保持室内清洁，每日消毒两次，每次一小时，物体表面每日用500mg/L有效氯擦拭一次，地面应湿式清扫，保持清洁，当有血迹、体液污染时，应立即用环保型消毒剂消毒，消毒后再进行清洁。

十、垃圾严格按照医疗垃圾、生活垃圾分类处理。

避免造成环境污染。

某某医院 2021年1月26日某某医院传染病人消毒隔离工作制度（一）医务人员工作时间应衣帽整洁。

操作时必须戴工作帽和口罩，严格遵守无菌操作规程。

医疗机构防控措施指南1. 制定工作总体方案和应急预案，明确工作责任主体，完善工作流程，开展应急培训和演练等。

2. 储备防护用品和消毒物资，规范消毒、隔离和防护工作，各部门密切协作，确保消毒、隔离和防护措施落实到位。

3. 完善网络挂号、就诊预约功能，并积极推广。

4. 设立体温检测点，对进入医疗机构的人员进行体温检测，体温异常者转入发热门诊就诊。

5. 设立分诊点，分诊点具备消毒隔离条件和配备必要的防护用品, 做好预检分诊。

6. 加强院内感染防控，严格落实医疗机构分区管理要求，及时排查风险并采取处置措施，严格预检分诊和发热门诊工作流程，强化防控措施。

医务人员严格按照相关防护等级规定做好防护。

7. 诊疗环境应通风良好。

如使用集中空调，开启前检查设备是否正常，新风口和排风口是否保持一定距离，对冷却塔等进行清洗，保持新风口清洁；运行过程中以最大新风H运行，加强对冷却水、冷凝水等卫生管理，定期对送风口等设备和部件进行清洗、消毒或更换。

8. 保持病房（区）通风良好，空气流向由清洁区流向污染区，有条件的医疗机构建立空气负压病房或者采用循环风空气消毒机进行空气消毒。

9. 医疗机构所有区域保持卫生干净整洁，加强医疗废物的管理，垃圾及时清运，并按常规进行物体表面及地面的清洁消毒。

10. 加强对重点部门（发热门诊、急诊、隔离病房等）环境的清洁消毒。

11. 做好就医人员的管理，尽虽减少就医人员拥挤和聚集，排队时与他人保持1米以上距离。

12. 就医人员应全程佩戴一次性使用医用口罩或医用外科口罩，正确进行于卫生。

13. 医疗机构的随时消毒和终末消毒由医疗机构安排专人进行，选择有效的消毒产品，采取正确的消毒方法，并做好个人防护，当地疾病预防控制机构做好技术指导。

医疗机构内新型冠状病毒感染预防与控制技术指南（第一版）为进一步做好新型冠状病毒感染预防与控制工作，有效降低新型冠状病毒在医疗机构内的传播风险，规范医务人员行为，特制定本技术指南。

医疗质量、重点部门、关键环节管理办法为加强医院质量管理，确保医院医疗安全。

特对院内重点环节（急诊绿色通道的管理；急危重症的管理；毒、麻、精药品管理；检验标本的采集及临床危急值报告登记管理;影像检查中患者防护管理和隐私管理；医疗、护理核心制度落实；患者安全目标的管理；围术期管理；入、出院（转科）管理；健康教育管理；各种管道的管理，如呼吸机管道、泌尿道插管、动静脉插管、引流管等；手卫生管理；抗菌药物应用管理；多重耐药菌管理；输血管理；有创诊疗操作管理；新开展的业务技术管理）、重点部门（麻醉科、手术室、重症医学科、急诊科、影像介入科、内镜室、血液净化、产房、新生儿监护室、消毒供应中心、发热门诊）、重点人员（新上岗和新调入人员、实习进修人员以及平时责任心差、技术水平低、医疗缺陷多的人员）进行重点监督管理。

一、管理措施（-）加强重点环节管理L急诊绿色通道的管理：严格按照《急诊患者入院制度及流程》《急诊绿色通道管理规范》，保证伤病员能接受快速、有序、安全、有效的诊疗服务。

2.急危重症的管理：对急危重症患者施行《急危重患者救治工作管理规定》《急危重患者协调管理制度》《急危急重病员质量安全管理标准及措施》，加强与患者及家属的沟通,各科室成立抢救小组，科室内合理配备抢救药械，保证抢救器械运转正常；加强对危急重症患者的巡视，保证患者得到及时、有效的救治。

3.毒、麻、精药品管理：严格按照《医疗用毒性药品管理办法》《麻醉药品和精神药品管理条例》《特殊药品管理办法》，加强医疗用毒性药品、麻醉药品和精神药品的管理，防止中毒或死亡事故的发生，保证麻醉药品和精神药品的合法、安全、合理使用，防止流入非法渠道。

4.检验标本的采集及临床危急值报告登记管理:按照我院《标本采集运送手册》执行标本采集，严格落实18项核心制度中的危急值报告制度。

5.影像检查中患者防护管理和隐私管理：准备足够充分的防护器材及设施以便保护患者。

落实〃一人一检查〃，检查室设有屏风，保护患者隐私。

重点部门及重点部位医院感染预防与控制重点部门及重点部位医院感染预防与控制重点部门医院感染预防与控制XXX感染预防与控制1.按照卫生部要求，将呼吸道发热门诊、肛肠门诊和传染病科整合为感染性疾病科，并纳入医疗救治体系。

建筑布局合理，标识清楚，工作流程明确，适用标准预防。

2.严格遵循隔离预防基本原则和技术规范，在实施标准预防的基础上，建立并落实感染性疾病科各项规章制度、人员职责、工作流程和感染性疾病病人就诊流程。

3.制定预检处和感染性疾病科门诊、临床各科门诊、病房接诊医师的工作职责，明确规定对来诊的病人必须进行传染病预检程序。

从事传染病预检分诊的医务人员应当严格遵守卫生管理法律法规和有关规定，认真执行临床技术操作规范、常规以及有关工作制度。

4.遇特定传染病（传染性非典型性肺炎、肠道传染病等）流行时，视必要开设特定传染病的预检分诊，接到上级行政部门发布特定传染病预警信息及相关要求时，及时启动预警程序。

5.对确诊或者疑似病人，应当依法采取隔离或者控制传播措施，并按规定采取相应的消毒措施，对陪同人员和其他密切接触人员采取医学观察和其他必要的预防措施。

需转诊病人应当使用专用车辆，用后及时消毒。

6.感染性疾病门诊：1）设置独立的挂号收费室、呼吸道（发热）和肠道等疾病患者的候诊区和诊室、治疗室、隔离观察区、检验室、放射检查室、病房（或药柜）、专用卫生间、处置室和抢救室等。

2）各区配备必要的医疗、防护设备和手卫生设施，安装非手触式水龙头。

医护人员每诊疗、护理一个病人和接触污染物品后，应严格执行手卫生管理，必要时戴手套。

3）有专人负责门诊日志、住院登记和传染病疫情登记管理工作，及时、准确报告传染病，并规范记录内容。

4）根据病原体传播途径，采取相应的消毒隔离措施，为就诊的呼吸道发热病人提供口罩。

5）保持室内清洁卫生，加强诊室通风，每天2次对空气、医用物品、物体表面等进行清洁和消毒，遇污染时及时消毒。

按照《医疗废物管理条例》规范处置医疗废物。

重点部门医院感染管理一、重点科室包括：1、重症监护病房2、手术室3、供应室4、血液透析室5、内镜中心6、口腔科7、产房8、新生儿室二、“重”在何处？1、医院感染发生率高。

2、医院感染危险因素多。

3、一是发生问题，涉及面广。

4、潜在的发生医院感染环节多。

三、医院感染管理关键环节：1、手卫生2、隔离技术规范3、医疗器械、用品质量（清洁、消毒、灭菌）4、无菌操作技术5、通过监测及时发现和控制主要危险因素。

6、抗菌药物的合理使用7、医务人员职业卫生防护8、特殊感染个案管理四、各重点科室医院感染管理具体要求：（一）手术室：1、住院前措施；尽量缩短病人的住院时间。

住院前做好相关疾病必要的治疗：控制糖尿病；加强营养；纠正贫血及低蛋白血症；治愈活动性感染病灶；减少皮质激素类药物的用量。

2、术前措施：术前的皮肤准备；术前最好用消毒肥皂淋浴；如不影响手术，可不去除毛发；严格进行手术区域的皮肤消毒；铺无菌巾单。

手术室人员的准备：着装；手消毒；患有疖、湿疹、感冒及鼻咽部或肠道感染者不得进入手术室。

抗生素的预防性应用：适应证；方法；药物选择。

3、手术中的措施：熟练的手术技巧；缩短手术时间；正确放置引流；处理污染物品；严格控制人员；注意职业安全。

4、手术后的措施：切口缝合后应覆盖吸附能力好的敷料；敷料渗湿后立即更换；表面不平的部位可用绷带包扎；四肢损伤区和肢体远端应加压包扎，并固定和抬高患肢；检查伤口、换药、清创，注意无菌操作；引流。

5、监测问题：监测计划能使SSI发生率降低35％－50％。

对外科医生进行反馈可降低35％SSI。

监测方法；院内监测；院外随访前前瞻性调查可早发现、早治疗感染病人。

制度保障：洁净室（手术室）使用管理制度（使用情况记录本）；日常监测制度（监测结果登记本）；日常维修保养制度（维修保养记录本）；洁净室卫生保洁制度（保洁工作记录本）；洁净室年度综合性能监测制度（综合性能监测报告书）；6、洁净手术室使用中突发事件的应急预案（如遇停电如何处理等）。

一、手术部（室）二、重症医学科三、产房四、血液净化室（血液透析室）管理依据血液净化室执行国家《医疗机构血液透析室管理规范》、《血液净化标准操作规程2010版》、《血液透析器复用操作规范》、《医院感染管理办法》、《医院消毒卫生标准》、本周期医院评审标准实施细则中相关血液净化管理与持续改进等标准及相关部门颁布的有关规范、标准等.质量控制要点1、基础建设1.1建筑布局合理,区域划分明确，区域内房间设置及人、物和洁、污流向满足工作需求，符合医院感染控制要求1。

2分设普通透析治疗区、隔离透析治疗区1。

3每个透析单元设置符合要求:每个透析单元使用面积≥3.2㎡,每个透析单元之间净距离≥1。

2m，通道净距离≥1.3m照明与通风良好,配备空气消毒器及空调装置1。

4 水处理间：—--—水处理间使用面积为水处理机占地面积的1.5倍,地面应进行防水处理，并设置地漏————应维持适宜的室温，保证室内通风良好——--水处理设备应避免日光直射-———水处理设备应符合国家标准要求。

有设备档案与记录，至少包括水处理设备的出厂信息（技术信息和操作信息）、消毒和冲洗记录、出现的问题和定期维修记录-—-—反渗水供应线路上不应设开放式储水装置，有防止二次污染的措施1。

5使用复用血液透析器的，应设血液透析器清洗消毒间、存放间；清洗消毒间应保持清洁、室内通风良好，地面应进行防水处理，并设置地漏,排水能力充足1.6开展透析液配置的，应设置透析液配制间（配液间）和浓缩液装放容器清洗消毒间（配液桶处理间）2、严格执行医院感染管理制度和消毒管理制度2.1严格执行本科室医院感染管理制度和消毒隔离制度、无菌技术操作规程和标准预防措施2。

2患者接受透析治疗前须检测抗-HIV、抗-HCV、HBsAg；维持透析患者每半年复检一次2。

3乙肝、丙肝患者应在隔离透析治疗区或转至传染病医院进行透析治疗2.4抗—HIV、抗—HCV、HBsAg阳性者须使用一次性血液透析器等2。

重点部门医院感染预防与控制制度门诊的医院感染治理制度一、急诊科（室）、儿科门诊应与一般门诊分开，自成体系，设单独出入口和隔离诊室。

二、感染性疾病科门诊、肝炎、肠道门诊等应做到诊室、人员、时刻器械固定；挂号、候诊、取药、病历、采血及化验、注射等与一般门诊分开。

肠道门诊必须设立专用厕所。

三、应建立预检分诊制度，发觉传染病人或疑似传染病者，应到指定隔离诊室诊治，及时消毒，并在规定时刻内送疫情报告。

四、建立健全日常清洁、消毒制度。

五、各诊室保持环境清洁、整齐，开窗通风，每日用紫外线灯或动态空气消毒机等进行空气消毒；诊室地面保持清洁，一旦发生污染随时消毒。

六、各诊室要有流淌水洗手设备，或备有手消毒设施，并严格按照卫生部《医务人员手卫生规范》的相关要求实施手卫生。

七、体温计应一人一用一消毒；与病人皮肤直截了当接触的枕垫（巾）要一人一用一清洁或消毒；血压计袖带、听诊器保持清洁，定时清洗，如有明显污染及时消毒处理；止血带一人一带一消毒。

八、检查床、治疗床的床单、枕套每日更换。

有污染或其他传染病病人用过的应赶忙更换，并进行消毒处理。

脉枕应定期清洗，更换消毒。

九、医务人员在岗时应穿好工作服，戴工作帽，进行诊疗、护理、换药等操作时要严格遵守无菌技术操作规范。

十、门诊采血室、注射室的治理l、采血室和注射室的设置，要有足够的空间和面积。

幸免高峰期人员密集导致空气品质超标，阻碍操作质量。

2、保持门诊采血室、注射室的整洁，每日工作前半小时，除进行开窗通风或进行常规空气消毒外，还应进行室内地面、桌面的清洁工作。

3、工作人员一律穿工作服，戴好口罩、帽子和手套，操作护士禁止戴戒指。

4、操作前各项物品应按一人、一布、一带、一针、一消毒预先备齐，并放在固定位置上，将浸泡止血带的消毒液按有效浓度配制好备用。

一次性注射器、输液器的小包装应随用随开，严禁预先开包。

5、工作完毕后要及时清理工作台，用高效消毒剂擦拭，开窗通风半小时或用紫外线照耀一小时。

重点环节、重点人群、高危险因素、重点部门的管理与监测计划针对医院感染危险因素，需要做好以下监测管理工作：提高病人的免疫力，缩短住院时间；侵入性治疗时做好无菌操作；完善卫生设施、做好清洁卫生的管理，做好虫媒的消杀工作；做好通风换气与通风设备的清洁，保证空气质量；增设必要的消毒设备；可重复使用的医疗器械送消毒供应中心集中消毒灭菌；禁止重复使用一次性医疗用品，医疗用品来源规范；医务人员认真执行临床操作规范，严格执行无菌技术操作；保证血液来源安全；保证医疗用水安全；保证废弃物处理规范；认真执行手卫生；合理使用抗生素。

14、加强传染病和多重耐药菌的隔离措施，严格消毒隔离。

15、医务人员应加强自我防护。

16、感控人员应不断提高自查监测质量，加强消毒灭菌监测。

17、认真做好终末消毒，改善和合理布局工作空间。

18、定期培训医务人员控制医院感染的相关知识。

重点人群和高危险因素的预防控制：1、下呼吸道感染防控措施：1.1、对于无禁忌证的病人，应将床头抬高30-45°，采用半卧位控制胃内容物的返流。

机械通气的病人也应采用此姿势，以减少胃内容物吸入下呼吸道。

1.2、加强口腔护理，每2-6小时进行一次。

鼓励、指导并协助术后病人勤咳、深咳、深呼吸，采取体位引流及叩背手法助病人排痰，控制影响病人术后咳嗽、深呼吸引起的疼痛。

1.3、尽量减少使用或尽早停用预防应激性溃疡的药物。

合理使用抗菌药物，以维持正常的菌群状态。

1.4、鼓励手术后患者（尤其胸部和上腹部手术）早期下床活动。

1.5、坚持病室通风换气，湿式清扫，不在室内及走廊内抖被单等。

1.6、有呼吸道感染的医护人员不应直接护理高危病人。

1.7、认真做好隔离工作：对传染病病人及病原体携带者应采取相适当的隔离措施，对多重耐药菌感染病人及携带者进行接触隔离。

对高危病人如***、粒细胞缺乏症等严重免疫功能低下者应采取保护性隔离措施，医务人员进入病室时须戴口罩、帽子，穿无菌隔离衣等。

2023年医院安全防范工作制度2023年医院安全防范工作制度篇1一、任务目标牢固树立“以人为本，以病人为中心”的服务理念，以创建“平安医院”活动为载体，按照“预防为主、安全第一”的原则，进一步加强医院安全防范系统建设，预防和减少发生在医院内部的案事件，及时消除医院安全隐患，有效维护正常诊疗秩序，创造良好的诊疗环境，促进卫生事业健康持续发展。

二、主要内容（一）组织制度建设。

1、健全组织领导机制。

医院应当形成法人负总责，分管负责人具体抓，专职保卫机构组织实施，医疗投诉、新闻宣传等职能部门密切配合的良好工作格局。

2、完善安全防范制度。

医院应当结合实际情况，完善医院安全防范系统日常管理制度和医务人员安全防范制度，健全门卫值守、值班巡查和财务、药品、危险品存放等安全管理制度。

3、建立应急处置机制。

完善重大医疗安全突发事件应急处置机制和预案，实现警医联动，做好信息上报，加强舆情引导，规范舆情发布，密切监测舆情，防止恶性突发事件升级，确保恶性突发事件的及时、有效处置。

4、建立教育培训和定期检查制度。

医院应当结合实际情况，建立全员安全生产教育培训制度，对重点岗位和新进员工加大培训力度，确保培训效果。

建立定期安全生产检查制度，及时发现隐患，并切实整改。

（二）人防系统建设。

1、保卫队伍建设。

医院要按照《企业事业单位内部治安保卫条例》的规定设立专职保卫机构（保卫处、科），根据医院工作量、人流量、地域面积、建筑布局以及所在地社会治安形势等实际情况，配备专职保卫人员和聘用足够的保安员，确保安全防范力量满足工作需要。

保安员数量应当遵循“就高不就低”原则，按照不低于在岗医务人员总数的3%或20张病床1名保安或日均门诊量的3‰的标准配备。

专职保卫机构的设置和保卫人员、保安员的配备情况要报当地公安机关备案。

2、保卫、保安人员培训。

医院要加强保卫人员和保安员的培训、管理，要向正规保安公司聘用保安员，每年至少开展2次专门培训和考核。